BAB II

STATUS PENDERITA

2.1 Identitas Pasien

Nama :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Usia :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal kunjungan ke Puskesmas:

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis)

1. Keluhan utama : BAB disertai darah
2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

a) Riwayat Keluhan Serupa :

b) Alergi Obat dan Makanan :

c) Riwayat Operasi :

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a) Riwayat sakit serupa :
b) Alergi :
 5. Riwayat Kebiasaan

6. Riyawat pengobatan

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
Frekuensi pernapasan :
Suhu :
Pemeriksaan Head to Toe
Kepala :
Mata : Konjungtiva palpebrae subanemis ( ), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor,  3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung, deviasi septum tidak ada, sekret tidak
ada
Mulut : bibir tidak sianosis
Tenggorokan : Faring hiperemis (-) tosil membesar (-)
Telinga : Meatus akustikus eksternus dextra et sinistra lapang, sekret (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-).
Thoraks :
Pulmo : I: Bentuk simetris, pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri,
retraksi dinding dada (-)
P: Stemfemitus hemithoraks kanan=kiri
P: Sonor pada kedua lapangan paru
A: Wheezing (-/-), rhonkhi (-/-)
Cor : Bunyi jantung I dan II (+) normal, HR = x/menit, regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,
timpani, bising usus (+) normal.
 Ekstemitas : Deformitas (-), akral hangat, akral pucat (-), edema pretibial (-)
Genitalian : tidak dilakukan

2.4 Status Lokalis

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Saran Pemeriksaan penunjang :

2.6 Resume

2.7 Diagnosa Holistik

 Diagnosis dari segi biologis

 Diagnosis dari segi psikologis

 Diagnosis dari segi sosial ekonomi

Aspek Personal:
Keluhan Utama :
Harapan :
Kekhawatiran :

Aspek Klinis:
Aspek Resiko Internal:
 Aspek Resiko Eksternal:

Aspek Fungsional:

2.8 Rencana Terapi

Aspek kedokteran keluarga
a. Promotif:
b. Preventif:

c. Kuratif :
 Terapi non-medikamentosa :

 Terapi Medikamentosa :

d. Rehabilitatif :

2.9 Prognosis
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :

2.10 Karakteristik Demografi Keluarga

Nama kepala keluarga dan pasien :
Alamat :
Bentuk keluarga :
Tabel 2.1 Daftar anggota keluarga Tn. L yang tinggal dalam 1 rumah
No Nama Kedu- L/ Umur Pendidi Pekerjaan Pasien Ket.
dukan P kan PKM
1.

2.

3.

4.

5.

Sumber: data primer, 17 Oktober 2018

Kesimpulan:

2.11 Identifikasi Fungsi Keluarga

2.11.1 Fungsi fisiologis
Fungsi fisiologis keluarga diukur dengan APGAR score. APGAR score
adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut pandang
setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan anggota keluarga yang lain.
Penilaian: hampir selalu = 2, kadang = 1, hampir tidak pernah = 0. A.P.G.A.R
SCORE disini akan dilakukan pada masing-masing anggota keluarga dan kemudian
dirata-rata untuk menentukan fungsi fisiologis keluarga secara keseluruhan. Nilai rata-
rata 1-4 = jelek, 5-7 = sedang, 8-10 = baik. APGAR score meliputi:
a. Adaptation
Keluarga ini mampu beradaptasi antar sesama anggota keluarga, saling
mendukung, saling menerima, dan memberikan saran satu sama yang lainnya serta
mengambil keputusan secara musyawarah.

b. Partnership
 Komunikasi dalam keluarga ini sudah baik, mereka saling mengisi antar
anggota keluarga dalam setiap masalah yang dialami oleh keluarga tersebut.
c. Growth
Keluarga ini juga saling memberikan dukungan dan memotivasi antar
anggota keluarga akan hal-hal yang baru dan bermanfaat yang dilakukan anggota
keluarga tersebut.
d. Affection
Interaksi dan hubungan kasih sayang antar anggota keluarga ini sudah
terjalin dengan cukup baik.
e. Resolve
Keluarga ini memiliki rasa kebersamaan yang cukup baik dan selalu
memanfaatkan waktu bersama sebaik-baiknya dengan anggota keluarga lainnya
saat semua anggota keluarga dapat berkumpul.
2.11.2 Fungsi patologis
Fungsi patologis dinilai dengan SCREEM score, dengan rincian sebagai
berikut.
a. Social,
b. Culture,
c. Religious,
d. Economic,
e. Educational,
f. Medical

2.12 Genogram
Bentuk keluarga :Nuclear Family
2.13 Tahapan Keluarga

2.14 Denah Rumah

2.15 Pola Interaksi Keluarga

Pola interaksi keluarga

Gambar 2.3 Pola interaksi keluarga

2.16 Faktor Perilaku Keluarga (pengetahuan, sikap, dan tindakan)

2.17 Faktor Non Perilaku

Pemahaman: Lingkungan :

Sikap: Keturunan :
Keluarga -

Pelayanan Kesehatan :
Tindakan:

Gambar 2.4: Faktor perilaku dan non perilaku

APGAR Terhadap Keluarga Sering/selalu Kadang- Jarang/
kadang Tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga
saya bila saya menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya
membagi waktu bersama-sama

APGAR Terhadap Keluarga Sering/selalu Kadang- Jarang/

kadang Tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga
saya bila saya menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya
membagi waktu bersama-sama
APGAR Terhadap Keluarga Sering/selalu Kadang- Jarang/
kadang Tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga
saya bila saya menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya

membagi waktu bersama-sama

APGAR Terhadap Keluarga Sering/selalu Kadang- Jarang/

kadang Tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga
saya bila saya menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya
membagi waktu bersama-sama
APGAR Terhadap Keluarga Sering/selalu Kadang- Jarang/
kadang Tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga
saya bila saya menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya
membagi waktu bersama-sama

APGAR Terhadap Keluarga Sering/selalu Kadang- Jarang/

kadang Tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga
saya bila saya menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya
membagi waktu bersama-sama
APGAR Terhadap Keluarga Sering/selalu Kadang- Jarang/
kadang Tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga
saya bila saya menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya

membagi waktu bersama-sama

APGAR Terhadap Keluarga Sering/selalu Kadang- Jarang/

kadang Tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga
saya bila saya menghadapi masalah
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan
membagi masalah dengan saya
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya

membagi waktu bersama-sama