ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. S
2. Tempat Tgl lahir/Usia : Martapura, 26 – 9 – 2017/9 Bulan
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Cindai Alus
7. Tgl masuk : 18-04-2018 (jam 07.38 WITA)
8. Tgl pengkajian : 23 – 04 - 2018
9. Diagnosa medik : KDK, Suspect Meningitis
10. Rencana terapi : Tranfusi Darah + CT Scan Kepala
11. Asal rujukan : RS Ratu Zalecha Martapura

B. Identitas Orang Tua

Ayah/ibu
1. Nama : Tn. M
2. Usia : 25 Tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Swasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Martapura

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan
1 - - - -

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama :
Keluarga mengatakan suhu badan tidak stabil

Riwayat keluhan utama :

Keluarga mengatakan anak demam mulai tanggal 14 April 2018 namun
hanya dibawa keapotek dan diberikan obat penurun demam. Setelah
diberikan obat demam pasien turun namun pada malam hari pasien kemnali
mengalami demam. Lalu pada hari minggu ibu pasien membawa pasien ke
tukang urut karena berpikir anaknya kelelahan. Namun setelah dibawa ke
tukang urut demam pasien tidak turun. Pada sore harinya pasien dibawa ke
dokter dan diberikan obat penurun demam namun pada saat membeli obat
di apotek pasien mengalami kejang dan langsung dibawa kembali ke dokter
untuk diberikan obat lewat anus. Setelah itu demam pasien turun dan ibu
 pasien membawa pulang anaknya. Namun pada hari selasa pagi, pasien
kembali mengalami kejang dan langsung dibawa ke RS Ratu Zalecha
Martapura namun pasien dirujuk ke RS Ulin Banjarmasin karena ruangan
ICU penuh. Setelah dirujuk ke IGD RS Ulin Banjarmasin keadaan pasien
membail dan tidak jadi dirawat diruang ICU lalu pasien dirawat diruang
anak RS Ulin Banjarmasin. Namun pada tanggal 20 April 2018 pasien
kembali mengalami kejang dan langsung diberikan obat oleh tim medis.

Keluhan pada saat pengkajian :

Keluarga mengatakan sekarang masih demam

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di bidan. Ibu klien
mengatakan tidak ada keluhan selama hamil, ibu hanya mengalami
mual muntah dan oleh Dokter/ Bidan di berikan obat anti mual
(antiemetik)
b. Riwayat terkena radiasi : ibu mengatakan tidak ada terpapar radiasi
selama mengandung
c. Riwayat berat badan selama hamil : ibu mengatakan bahwa
mengalami peningkatan berat badan 2-3 kg
d. Riwayat imunisasi TT : ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT
selama kehamilan
e. Golongan darah ibu: - golongan darah ayah: O
2. Intranatal care
a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit
b. Jenis persalinan : Operasi SC atas indikasi Ketuban berwarna hijau
c. Penolong persalinan tim medis di rumah sakit
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan: tidak ada komplikasi pada saat dan setelah melahirkan
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : langsung menangis
APGAR: 10
BBL : 3200 gram
Hal lain : tidak ada keterangan kelainan bayi saat lahir
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ibu mengatakan tidak
masalah yang terjadi pada saat bayinya lahir

(Untuk semua usia)

o Klien pernah mengalami penyakit: demam Diberikan obat oleh:
paracetamol
 o Riwayat kecelakaan: keluarga mengatakan anak tidak pernah
mengalami kecelakaan
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya:
tidak ada mengkonsumsi obat tanpa serep dokter selain dari obat
paracetamol
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya: -

C. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti anak
Genogram:

Keterangan:
: Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Serumah

III. RIWAYAT IMMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

N Waktu Reaksi setelah
Jenis imunisasi Frekuensi Keterangan
o pemberian pemberian
1 BCG 1 bulan 1 kali Tidak ada -
2 DPT (I, II, III) 2 bulan 3 kali Demam Mendapat
3 bulan penurun
4 bulan panas
setelah
imuninasi
3 Polio (I, II, III, IV) 1 bulan 3 kali Tidak ada -
2 bulan
3 bulan
4 bulan
4 Campak 9 bulan - - -
5 Hepatitis 0 hari - - -
IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 8,5 kg
2. Tinggi badan : 55 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan
Gigi tanggal : belum ada
Jumlah gigi :2
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berjalan : - bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : ibu mngatakan tidak ingat
kapan anaknya tersenyum dengan orang lain
6. Bicara pertama kali : 7 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan : klien masih berpakaian dengan bantuan
orang lain

V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan anak mendapatkan ASI hingga umur 4 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
Ibu menderita sakit sehingga tidak dapat memberikan asi
2. Jumlah pemberian :
Sebanyak 7 x 50 cc/hari
3. Cara pemberian :
Menggunakan dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0 – 4 bulan ASI 4 bulan
5 – 7 bulan ASI, susu formuladan bubur 3 bulan
8 bulan – sekarang Susu formula, bubur 5 bulan – sekarang

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

o Anak tinggal bersama : orang tua di rumah sendiri
o Lingkungan berada di : pemukiman rumahh warga
o Rumah dekat dengan : jalan raya tempat bermain
o Kamar klien : kamar klien bergabung dengan kamar orang tua
o Rumah ada tangga : tidak ada tangga
o Hubungan antar anggota keluarga : baik dan sangat dekat
o Pengasuh anak : orang tua
VII.RIWAYAT SPIRITUAL
o Support sistem dalam keluarga : baik
o Kegiatan keagamaan : klien belum bisa mengikuti kegiatan
keagamaan

VIII. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena: anaknya mengalami demam dan
kejang
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya: iya dokter
menceritakan
 Perasaan orang tua saat ini: sudah mulai tenang namun masih ada rasa
khawatir terhadap penyakit yang anaknya rasakan
 Orang tua selalu berkunjung ke RS: iya karena orangnya yang
menjaganya
 Yang akan tinggal dengan anak: ibu dan bapaknya secara bergantian

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Anak selalu merasa takut dan menangis ketika akan dilakukan tindakan
oleh perawat atau dokter.

C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan

sebelumnya
Orang tua kalau mendapati anaknya sakit dibawa kepelayanan kesehatan
untuk mendapatkan tindakan kesehatan biasaya dibawa ke dokter terlebih
dahulu.

D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan

pengobatan sebelumnya
Untuk masuk rumah sakit ini pertama kalinya anak di rawat inap, terlihat
anak gelisah dan rewel , sebelumnya hanya melakukan rawat jalan kalau
sakit.

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan Klien makan 3 x sehari Klien tidak nafsu makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Asi dan Susu formula Asi dan Susu formula
2. Frekuensi minum 12 x sehari sehari
3. Kebutuhan cairan 500 cc 500 cc
4. Cara pemenuhan Minum susu formula dan Minum susu formula, air
 air mineral mineral dan cairan infus

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat pembuangan Popok Popok
2. Frekuensi (waktu) 1 – 2/ 4 – 5 x sehari 1 – 2/ 4 – 5 x sehari
3. Konsistensi Lembek Lembek bercampur lendir
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang 2 – 3 jam 3 – 4 jam
b. Malam 8 – 10 jam 7 – 8 jam
2. Pola tidur Efektif Terganggu
3. Kebiasaan sebelum tidur Minum susu Minum susu
4. Kesulitan tidur Tidak ada Gelisah karena demam
yang dialami

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada aktivitas olahraga Tidak ada aktivitas olahraga
3. Kondisi setelah yang dijalani yang dijalani
olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara Dimandikan oleh Diseka oleh orangtuanya
orangtuanya
b. Frekuensi 2 x sehari 1x sehari
c. Alat mandi Sabun Sapu tangan
2. Cuci rambut 2 x sehari Tidak ada
a. Frekuensi Dicuci oleh orang tuanya Dicuci oleh orangtuanya
b. Cara 1 x minggu
3. Gunting kuku Menggunakan gunting Menggunakan gunting
a. Frekuensi kuku kuku
b. Cara
4. Gosok gigi 2 x sehari Tidak ada gosok gigi
a. Frekuensi Menggunakan sikat gigi
b. Cara

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain, makan, tidur Bermain, makan, tidur
2. Pengaturan jadwal Tidak ada pengaturan Tidak ada pengaturan
harian jadwal jadwal
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada menggunanakan Tidak ada menggunakan
aktivitas alat bantu aktivitas alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada kesulitan Klien tampak lemah
tubuh pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi Belum sekolah Belum sekolah
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

X. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: anak tampak lemas
 Kesadaran: composmentis (E4, V5, M6)
 Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 112 x/menit
c. Suhu : 38,1 oC
d. Pernafasan : 42 x/menit
 Berat badan : 8,5 kg
 Tinggi badan : 55 cm
 Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain menengani
status nutrisi: status gizi anak dalam kategori normal
 Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & higyene kepala :
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : distribusi rambut merata dan lebat
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Nyeri tekan : nyeri tekan tidak ada
Tekstur rambut : tekstur rambut teraba halus

 Muka
Inspeksi
Simetris/tidak : mata simetris
Bentuk wajah : wajah berbentuk oval
 Gerakan abnormal : tidak ada gerakan yang abnormal
Ekspresi wajah : tidak ada ekpresi yang ditunjukkan
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada terdapat nyeri tekan
Data lain : bibir klien tampak kering, dan kulit teraba
hangat

 Mata
Inspeksi
a. Palpebra : tidak terdapat edema dan radang
b. Sclera : tidak terdapat icterus
c. Conjungtiva : tidak ada radang dan ada anemis
d. Pupil : isokor
refleks pupil terhadap cahaya: mengecil
e. Posisi mata : dalam posisi yang simetris
f. Gerakan bola mata : bola mata dalam bergerak kesemua arah
g. Penutupan kelopak mata: kedua kelopak mata dapat menutup dan
membuka tanpa hambatan
h. Keadaan bulu mata :Distribusi normal, tidak rontok, bersih
i. Keadaan visus :-
j. Penglihatan : tidak kabur, tidak ada diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : < 21
Data lain : tidak ada

 Hidung dan sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : lubang hidung simetris
b. Bentuk hidung : terlihat pesek
c. Keadaan septum : septum berada ditengah antara lubang hidung
d. Secret/cairan : tidak terdapat sekret
Data lain :-

 Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : tidak ada kelainan bentuk
c. Aurikel : bentuk dan ukurannya sama kanan dan kiri
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
 c. Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan vestibuler : tidak dilakukan pemeriksaan
Data lain : tidak ada

 Mulut
Inspeksi
a. Gigi
1) Keadaan gigi : gigi tampak baru tumbuh
2) Karang gigi/karies : tidak ada
3) Pemakain gigi susu :-
b. Gusi : tidak ada peradangan
c. Lidah : bersih
d. Bibir
1) Cianosis/pucat/tidak : tidak ada sianosis
2) Basah/kering/pecah : mukosa mulut telihat kering
3) Mulut berbau/tidak : tidak berbau
4) Kemampuan bicara : memanggil abah
Data lain : muntah tidak ada

 Tenggorokan
a. Warna mukosa : kemerahan
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : tidak ada nyeri menelen

 Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : teraba
b. Kaku kuduk/tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesar
Data lain : tidak ada
 Thorax dan pernafasan
Bentuk dada : Normal
Irama pernafasan : regular
Pengembangan di waktu bernafas : perkembangan dada ketika bernapas
simetris
Tipe pernafasan : normal
Data lain :-
Palpasi
a. Vokal fremitus : vokal fremitus simetris
b. Massa/nyeri : tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : tidak ada suara napas tambahan
Perkusi : sonor
 Data lain : kulit teraba hangat

 Jantung
Palpasi
Ictus cordis : teraba
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
a. BJ I :lub
b. BJ II :dub
c. BJ III : tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : kulit teraba hangat

 Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak ada
b. Ada luka/tidak : tidak ada

Palpasi
a. Hepar : tidak ada pembesaran
b. Lien : tidak ada pembesaran
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 12 x/menit
Perkusi : tympani
Data lain : kulit teraba hangat

 Genitalia dan anus : tidak ada kelainan

 Ektremitas
Ektremitas atas
a. Motorik
1. Pergerakan kanan/kiri
2. Pergerakan abnormal
3. Kekuatan otot kanan/kiri
4. Tonus otot kanan/kiri
5. Koordinasi
b. Refleks
1. Biceps kanan/kiri
2. Triceps kanan/kiri
c. Sensori
1. Nyeri
2. Rangsang suhu
3. Rasa raba
Ektremitas bawah
: aktif, normal, tidak ada kelemahan
: tidak ada
: skala 5555 5 555
: + 2 (normal)
: seimbang
: ada kontraksi otot biceps
: ada kontraksi otot triceps
: dapat merasakan nyeri
: dapat merasakan perubahan suhu
: dapat merasakan ketik diraba
 a. Motorik
1. Gaya berjalan
2. Kekuatan kanan/kiri
3. Tonus otot kanan/kiri
b. Refleks
1. KPR kanan/kiri
2. APR kanan/kiri
3. Babinsky kanan/kiri
c. Sensori
1. Nyeri
2. Rangsang suhu
3. Rasa raba
Data lain : tidak ada
: pasien belum bisa berjalan
: 5555 5555
: +2 (normal)
: tidak ada rasa nyeri (normal)
: tidak ada rasa nyeri (normal)
: menarik tungkai (normal)
: merasakan nyeri
: dapat membedakan perbedaan suhu
: dapat merasakan ketika diraba

 Status neurologi
Saraf-saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius): Penghidu : tidak dilakukan pengkajian
b. Nervus II (Opticus): Pengihatan : tidak dilakukan pengkajian
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1. Kontriksi pupil : isokor
2. Gerakan kelopak mata : dapat membuka dan menutup
tanpa hambatan
3. Pergerakan bola mata : dapat bergerak bebas ke semua
arah
4. Pergerakan mata ke bawah & dalam: dapat dilakukan
d. Nervus V (Trigeminus)
1. Sensibilitas/sensori : dapat membedakan suhu dan
rasa nyeri
2. Refleks dagu : dapat membuka dan menutup
mulut
3. Refleks kornea : dapat berkedip ketika mendapat
rangsangan dikornea
e. Nervus VII (Facialis)
1. Gerakan mimik : dapat menampakkan
eksperis sedih dan senang
2. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : normal
f. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
1. Refleks menelan : dapat menelan tanpa
ada hambatan
2. Refleks muntah : ada refleks muntah
3. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
4. Suara : dapat berbicara dengan
baik dan lancar
g. Nervus XI (Assesorius)
1. Memalingkan wajah ke kiri dan kanan : dapat menggerakkan
tanpa ada hambatan
 2. Mengangkat bahu : dapat menggerakkan
tanpa ada hambatan
h. Nervus XII (Hypoglossus)
1. Deviasi lidah :lidah berada ditengah
tidak ada mengarah ke satu sisi yang lain

Tanda-tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig sign : tidak ada
c. Refleks brudzinski : tidak ada
d. Refleks lasegu : tidak ada
Data lain : tidak ada

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (0 – 6 TAHUN)

Usia (0 – 12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang
Tidak ditemukan masalah tumbuh kembang

XII. RENCANA TINDAKAN OPERASI

1. Persiapan (pre operasi) : tidak ada
2. Jenis operasi yang dilakukan : - Tgl: -

XIII. Catatan penting lainnya : -

XIV. TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium
1. Tanggal pemeriksaan: 21 04 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
PATOLOGI
Hemoglobin 7,9 14,0-22,0 g/dl Colorimetric
Leukosit 17,0* 4,00-10,5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4,86 3,50-5,20 juta/ul Impedance
Hematokrit 25,7 29,00-43,00 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 396 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 14,8* 12,1-14,0 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 77 75,0-96,0 fl Analyzer Calculates
MCH 23,8* 28,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 37,9* 33,0-37,0 % Analyzer Calculates
ELEKTROLIT
Natrium 131* 135-146 mmol/l ISE
Kalium 3,7 3,4-5,4 mmol/l ISE
Chlorida 99 95-100 mmol/l ISE
2. MSCT kepala
Kesimpulan : MSCT kepala tak tampak lesi/perdarahan, SOL/neoplasma,
kelainan vaskuler, maupun malformasi lainnya

XV. THERAPY SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Dosis Cara
 Kontraindikasi Pemberian
Infus D5 ½ NS Per 1000 mL: Indikasi: 1100 IV
glucose 55 gr, Untuk mengatasi ml/ 24
NaCl 4,5 gr, air deidrasi, menambah jam
untuk larutan kalori, dan
injeksi ad 1000 mengembalikan
mL keseimbangan
elektrolit
Paracetamol Paracetamol Antipiretik Indikasi: 3x120 IV
Nyeri ringan sampai mg
sedang, termasuk
disminorea dan sakit
kepala, nyeri pada
osteoarteritis dan
jaringan lunak, demam
termasuk paska
imunisasi dan migen
akut.

Kontraindikasi:
Gangguan fungsi hati,
gangguan fungsi
ginjal, ketergantungan
alkohol, bayi baru
lahir yang ikterus
Cefriaxone Tiap vial Antibiotic Indikasi : 2x Iv
mengandung ceplalosporin Infeksi THT, 450 gr
ceftriaxone jaringan lunak,
disodium setara sepsis
dengan
ceftriaxne Kontra indikasi :
Memiliki riwayat
alergi atau
hipersensitif
terhadap obat
antibiotic
cephalosporin.

Phenobarbital Phenobarbital antiepilepsi Indikasi : mencegah 2 x 30

kejang pada gr
penderita epilepsi,
obat penenang,
Kontra indikasi :
Memiliki riwayat
alergi atau
hipersensitif
terhadap obat ini
Infus KA-EN Tiap liter isi Cairan infus Indikasi : untuk 30
3B mengandung memenuhi tpm
a. sodium kebutuhan harian air
klorida 1,75g dan elektrolit dengan
b. ptasium kandungan halium
klorida 1,5 g yang cukup
c. sodium laktat
d. anhydrous
dektros 27g
elektrolit
 (mEq/L)
PRC 125 cc Eritrosit dan Indikasi : anemia, 30
plasma dengan leukemia, thalasemia tpm
hematokrit 70 –
80%
XVI. ANALISA DATA
Tanggal/
No Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 23-04-2018 DS: Proses Hipertermia
1. Ibu klien mengatakan anaknya masih Penyakit
demam (infeksi)

DO:
- T = 38,1 oC
- HR = 112 x/menit
- RR = 42 x/menit
- Klien tampak gelisah
- Bibir tampak kering
- Kulit klien teraba hangat
- Jumlah leukosit meningkat
1 23-04-2018 DS :
Kurang Ketidakefektifan
- Orang tua pasien mengatakan
pengetahuan Perfusi jaringan
anaknya lemas dan pucat tentang proses perifer
DO : penyakit
- Anak tampak berbaring di
ranjang
- Konjungtiva anemis
- Hb : 7,9 gr/dl
- TTV:
N = 112 x/Menit
R = 42x/ Menit
T = 38,1oC
2 023-04- Faktor Risiko: Risiko cedera
2018 Riwayat kejang (gangguan kognitif
sementara, hambatan fisik, gangguan
orientasi afektif, dan disfungsi efektor)
Suhu tubuh= 38,1 0C
Jumlah leukosit meningkat

XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia berhubungan dengan penyakit (infeksi)
2. Ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer b.d Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit
3. Risiko cedera

XVIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervenstion Rasional
NANDA
1 00007 Hipertermia Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui tanda-
berhubungan intervensi selama tanda hipertermia
dengan proses 1 x 4 jam suhu 2. Pantau suhu kulit 2. Tanda dari
penyakit (infeksi) tubuh klien dalam peningkatan suhu
batas normal, tubuh adalah kulit
dengan kriteria teraba hangat
 hasil:
- Suhu tubuh 3. Intruksikan untuk 3. Pengaturan suhu
klien dalam menggunakan lingkungan tetap
rentang (36,5- pakaian yang tipis sejuk
37,50C)
- Kulit klien
tidak teraba 4. Dorong konsumsi 4. Menghindari
hangat cairan dehidrasi
- Tidak gelisah

5. Anjurkan kompres 5. Menurunkan suhu

pasien teknik water tubuh
tepid sponge
6. Kolaborasi 6. Mencegah dehidrasi
pemberian cairan
intravena
7. Pantau komplikasi 7. Pencegahan diawal
demam
8. Kolaborasi 8. Menurunkan suhu
pemberian antipiretik tubuh
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. 1. Tanda-tanda vital
perfusi jaringan tindakan vital klien. menidentifikasi
perifer keperawatan 2. adanya syok
berhubungan selama 1 x 7 jam, klien 2. CRT < 3 detik
dengan kurang diharapkan 3. menunjukkan O2
pengetahuan ketidakefektifan dengan semi fowler sampai ke perifer
tentang proses perpusi jaringan 4. 3. Meningkatkan
penyakitnya (HB teratasi dengan pemberian tranfusi ekspansi dada agar
kurang dari batas kriteria hasil : PRC 1 kolf kadar O2 maksimal
normal) [00204] 1. Melaporkan 5. 4. Meningkatkan
kesemutan di jumlah eritrrsit
ektermitas yang didalamnya
tidak ada ada komponen HB
2. Hasil Lab 5. Mengidentifikasi
(HB) dalam penentuan tindakan
batas normal selanjutnya
3. Konjungtiva
animes tidak
ada
4. CRT < 3 detik
2 00035 Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Informasikan faktor 1. Pencegahan
intervensi selama risiko terjadinya terjadinya kejang
1x7 jam risiko kejang
cedera dapat 2. Informasikan 2. Pencegahan
teratasi, dengan pertolongan terjadinya cedera
kriteria hasil: pertama pada yang lebih serius
- Tidak terjadi kejang
cedera 3. Monitor 3. Menentukan
- Dapat pengelolaan obat ketepatan dalam
memahami pemberian obat
faktor risiko 4. Jaga penghalang 4. Mengindari jatuh
pemicu kejang tempat tidur dari tempat tidur
(Penyebab:
Demam,
infeksi, dan
trauma)
XIX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
Nanda
1 23 -04 – 00007 1. Monitor TTV 1. T = 38,3oC
2018 HR = 92 x/menit
Jam RR = 31 x/menit
16.00 2. Pantau suhu kulit 2. Kulit teraba hangat
3. Intruksikan untuk 3. Pasien sudah menggunakan
menggunakan pakaian pakaian yang tipis
yang tipis
4. Dorong konsumsi cairan 4. Kalien mau meminum susu
dan air mineral sedikit namun
sering
5. Menganjurkan kompres 5. Kulit teraba hangat
pasien dengan teknik
water tepid sponge
6. Kolaborasi pemberian 6. Terpasang infus D5 ½ NS
cairan intravena Tidak ada terjadi kejang
7. Pantau komplikasi demam 7. Suhu tubuh klien menurun
8. Kolaborasi pemberian setelah diberikan antipiretik
antipiretik
2 23 -04 – 00204  Memonitor tanda-tanda  Tanda-tanda vital masih
2018 vital klien. dalam rentang normal
Jam  Mengobservasi perfusi  CRT > 3 detik,
16.00 perifer klien konjungtiva animes dan
 Mengarahkan keluarga kadang-kadang
untuk mengatur posisi ektermitas masih
klien dengan semi kesemutan
fowler untuk  Klien merasa lebih
mengurangi nyeri. nyaman
 Memberitahukan  Keluarga memahami
kekeluarga untuk pemberian tranfusi dan
menyiapkan darah sudah mencoba mencari
tranfusi
 Melihat hasil lab terbaru

 Nilai HB; 7,9 gr/dl,

3 23 -04 – 00035 1. Informasikan faktor risiko 1. Orang tua klien memahami

2018 terjadinya kejang bahwa demam dapat
Jam menimbulkan kejang
16.00 2. Informasikan pertolongan 2. Orang tua klien mengerti hal
pertama pada kejang yang harus dilakukan ketika
anaknya kejang
3. Monitor pengelolaan obat 3. Orang tua memahami bahwa
ketika anaknya demam bisa
diberikan paracetamol
terlebih dahulu
4. Jaga penghalang tempat 4. Penghalang tempat tidur
tidur terpasang
5. 5.

4 24 -04 – 00007 1. Monitor TTV 1. T = 37,6oC

 2018 HR = 100 x/menit
Jam RR = 25 x/menit
21.00 2. Pantau suhu kulit 2. Kulit teraba hangat
3. Intruksikan untuk 3. Pasien sudah menggunakan
menggunakan pakaian pakaian yang tipis
yang tipis
4. Dorong konsumsi cairan 4. Kalien mau meminum susu
dan air mineral sedikit
namun sering
5. Menganjurkan kompres 5. Kulit teraba hangat
pasien dengan teknik
water tepid sponge
6. Kolaborasi pemberian 6. Terpasang infus D5 ½ NS
cairan intravena 1100 ml / 24 jam
7. Pantau komplikasi demam 7. Tidak ada terjadi kejang
8. Kolaborasi pemberian 8. Suhu tubuh klien menurun
antipiretik setelah diberikan antipiretik
5 24 -04 – 00204  Memonitor tanda-tanda  Tanda-tanda vital masih
2018 vital klien. dalam rentang normal
Jam  Mengobservasi perfusi  CRT < 3 detik,
21.00 perifer klien konjungtiva tidak animes
 Mengarahkan keluarga  Hasil lab terbaru belum
untuk mengatur posisi ada
klien dengan semi
fowler untuk
mengurangi nyeri.
 Mengidentifikasi hasil
lab (Hb)

6 24 -04 – 00035 1. Informasikan faktor risiko 1. Orang tua klien memahami

2018 terjadinya kejang
Jam
21.30 2. Informasikan pertolongan
pertama pada kejang
3. Monitor pengelolaan obat
4. Jaga penghalang tempat
tidur
25 00007 1. Monitor TTV
-04 2. Pantau suhu kulit
– 3. Intruksikan untuk
2018 menggunakan pakaian
yang tipis
4. Dorong konsumsi cairan
5. Kolaborasi pemberian
cairan intravena
bahwa demam dapat
menimbulkan kejang
2. Orang tua klien mengerti hal
yang harus dilakukan ketika
anaknya kejang
3. Orang tua memahami bahwa
ketika anaknya demam bisa
diberikan paracetamol
terlebih dahulu
4. Penghalang tempat tidur
terpasang
1. TTV :
T = 36,6oC
HR = 100 x/menit
RR = 25 x/menit
2. Kulit teraba hangat
3. Pasien sudah menggunakan
pakaian yang tipis
4. Kalien mau meminum susu
dan air mineral sedikit
5. Terpasang infus D5 ½ NS
1100 ml / 24 jam

25  Memonitor tanda-tanda  Tanda-tanda vital masih

-04 vital klien. dalam rentang normal
 –  Mengobservasi perfusi  CRT < 3 detik,
2018 perifer klien konjungtiva tidak animes
 Mengarahkan keluarga  Hasil lab
untuk mengatur posisi  Hb : > 10 g/dl
klien dengan semi
fowler untuk
mengurangi nyeri.
 Mengidentifikasi hasil
lab (Hb)

25  Pasang penghalang  Penghalang tempat tidur

-04 tempat tidur terpasang
–
2018

XX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nomor Analisa Perencanaan
Jam Respon Objektif
No Diagnosa Respon Subjektif (S) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi (O)
Nanda (A) (P)
1 23 -04 – 00007 Ibu klien mengatakan T = 37,8oC, kulit Masalah Intervensi
2018 masih anaknya demam teraba hangat, klien belum dilanjutkan
Jam tampak gelisah teratasi
16,00
2 23 -04 – 00204 Ibu Klien mengatakan R: 31 x/m , N: Masalah Intervensi
2018 wajah klien masih 102 x/m, belum dilanjutkan
Jam pucat T: 37,8 0C teratasi
16,00 CRT > 3 detik,
konjungtiva
animes, HB: 7,9
g/dl
3 23 -04 – 00035 - Ibu klien mengatakan Penghalang Masalah Intervensi
2018 masih anaknya terpasang belum dilanjutkan
Jam demam. T = 36,7,oC teratasi
16,00 - Ibu klien mengatakan
bahwa demam dapat
menyebabkan kejang.
- Ibu klien mengatakan
bahwa sudah
memahami cara
melakukan
pertolongan pertama
kejang.
- Ibu klien mengatakan
memahami kalau
anaknya demam
 boleh diminumkan
obat penurun panas.
4 24 -04 – 00007 Ibu klien mengatakan T = 37,6oC, kulit Masalah Intervensi
2018 anaknya suda tidak teraba hangat, belum dilanjutkan
Jam demam teratasi
21.00
5 24- 04 - 00204 - Ibu klien mengatakan - R: 31 x/m , N: Masalah Intervensi
2018 klien sudah tidak 102 x/m, belum dilanjutkan
pucat, , - T: 37,8 0C terarasi
- tunggu hasil lab CRT < 3 detik,
konjungtiva tidak
animes,
6 24 -04 – 00035 Ibu klien mengatakan Penghalang Masalah Intervensi
2018 anaknya sudah tidak terpasang belum dilanjutkan
m 21.00 kejang T = 36,6oC teratasi
7 25 – 04 00007 Ibu klien mengatakan T : 36,4 Masalah Intervensi
-2018 anaknya sudah tidak teratasi dihentikan
09.00 demam

8 25 – 04 - 00204 Ibu klien mengatakan Hasil lab Masalah Intervensi

2018 anaknya sudah tidak Hb : > 10 g/dl teratasi dihentikan
pucat dan lemas

9 25 – 04 - 00035 Ibu lien mengatakan Penghalang Masalah Intervensi

2018 anaknya tidak terpasang teratasi dihentikan
mengalami cidera
selama menjalani
perawtan
 Banjarmasin, 25 April 2018
Preseptor Akademik, Presepter Klinik,

(Muhsinin, Ns.,M.Kep.,Sp. Anak) (Noor Alfiatin Ni’mah, S.Kep.,Ns)