Asuhan keperawatan

I. Data demografis
Tanggal Masuk RsS : 27 April 2019
Nama : An. OA
Umur : 14 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Latar belakang pandidikan : SMP
Alamat : Jl. Semangat Dalam Komplek: Griya Antasari, Blok Lemon No
29 C Handil Bakti, Banjarmasin
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Status perkawinan : Belum kawin
Tanggal Pengkajian : 29 April 2019
II. Data umum
Pasien dilarikan atau dibawa kerumah sakit pada tanggal 27 April pukul 01:50 WITA
dengan orang tuanya, dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan pasien disertai sulit BAB
dan mengalami mual muntah sejak kemarin.
III. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital
a. Tingkat kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif :E:4 M:6 V:3
b. Data klinik
Usia : 14 tahun
TB : 145 cm
BB : 35 kg
Temperatur (suhu) : 36,5 C
Nadi : 120 X/ menit
Tidur : Dibantu
 Duduk : Dibantu
Berdiri : Dibantu
c. Pemeriksaan nafas dan sirkulasi
Frekuensi nafas : 24 x/ menit
Inspeksi : Perkembangan dada pasien simetris
Perkusi : Tidak dilakukan pengkajian
Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian
Auskultasi : Tidak terdapat suara mengi, weezing atau ronchi
d. Pemeriksaan integument
Turgor kulit kembali < 3 detik, tidak terdapat lesi, tidak terdapat odema, tidak terdapat
ulkus, kulit tampak bersih.
e. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Klien tampak meringis
Perkusi : Tidak dilakukan pengkajian
Palpasi : Ketika dipalpasi pasien mengeluh sakit
Auskultasi : Tidak dilakukan pengkajian
f. Muskuloskletas
Keseimbangan stabil dan kemampuan otot kaki kuat.
IV. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
Menggunakan :
Alergi (obat, makanan, lainnya) : Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
2. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan peraawatan diri :
Skor : 3 (Perlu dibantu orang lain)
3. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur : Sering tidur tapi sebentar terbangun
4. Pola nutrisi :
Nafsu makan : Tidak terlalu nafsu makan, hanya sedikit makan
5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB 1 x/hari, BAK 3 x/ hari, BAB cair
 6. Poa kognitif – perseptual
Status mental sadar
7. Pola konsep diri
Body image : Pasien tampak kurang nyaman dengan keluhan nyeri yang dirasakan
8. Pola koping
Tidak dilakukan pengkajian
9. Pola seksualitas-reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian
10. Pola peran-hubungan
Sistem dukungan keluarga nya, teman, keluarga dan orang tua pasien selalu mendukung
anaknya yang sakit dan selalu menemani, menghibur anaknya yang sakit.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien menganut agama islam, Keluarga pasien tampak sering membimbing pasien
berdoa sebelum meminum obat.
V. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksan laboratorium
VI. Pengelompokan Data
Data Subjektif :
- Oarang tua pasien mengatakan anaknya mengeluh nyeri dibagian perut beberapa hari
yang lalu
- Orang tua pasien mengatakan anaknya mual dan muntah
- Orang tua pasien mengatakan anaknya sulit BAB dan tidak nafsu makan
Data Obejektif :
- Pasien tampak meringis
TB : 145 cm
BB : 35 kg
Temperatur (suhu) : 36,5 C
Nadi : 120 X/ menit
- Inspeksi : Klien tampak meringis
Perkusi : Tidak dilakukan pengkajian
Palpasi : Ketika dipalpasi pasien mengeluh sakit
 Auskultasi : Tidak dilakukan pengkajian
- Skala nyeri :
P : Pada saat ingin makan
Q : Seperti ditusuk tusk
R : Didaerah abdomen
S:3
T : Sering diraskan
VII. Perencanaan Pulang
Belum diketahui

Analisis data

Nama klien : An. OR

No. RMK :
Hari/ tanggal : Senin 29 April 2019, Pukul : 16:00

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen cidera
- Oarang tua pasien mengatakan (NANDA NIC-NC, (psikologis)
anaknya mengeluh nyeri dibagian hal 317, jilid 1, 2015)
perut beberapa hari yang lalu.
DO :
- TB : 145 cm
- BB : 35 kg
- Temperatur (suhu) : 36,5 C
- Nadi : 120 X/ menit
- Inspeksi : Klien tampak meringis
- Palpasi : Ketika dipalpasi pasien
mengeluh sakit
- Skala nyeri :
P : Pada saat ingin makan
 Q : Seperti ditusuk tusk
R : Didaerah abdomen
S:3
T : Sering diraskan

2. DS : Intoleransi akitvitas Ketidak seimbangan

- nyeri abdomen yang dikeluhkan (NANDA NIC-NC, suplai oksigen
pasien hal 290, jilid 1, 2015)
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pola aktivitas, skala : 3
- TB : 145 cm
- BB : 35 kg
- Temperatur (suhu) : 36,5 C
- Nadi : 120 X/ menit

3. DS : Ketidakseimbangan Ketidak mampuan

- Orang tua pasien mengatakan nutrisi menelan makanan
anaknya mual dan muntah (NANDA NIC-NC,
- Orang tua pasien mengatakan hal 311, jilid 1, 2015)
anaknya sulit BAB dan tidak nafsu
makan
DO :
- TB : 145 cm
- BB : 35 kg
- Temperatur (suhu) : 36,5 C
- Tidak terlalu nafsu makan, hanya
sedikit makan
- Kebiasaan BAB 1 x/hari, BAK 3 x/
hari, BAB cair
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan suplai oksigen
3. Ketidakseimbangan nutrisi b.d Ketidak mampuan menelan makanan

Rencana keperawatan

Nama klien : An OR Usia : 14 th

Hari / tanggal : Senin 29 Mei 2019
No. Diagnosa keperawatan tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b.d agen - Melaporkan - Lakukan - Mengetahui
cidera nyeri berkurang pengkajian nyeri lokasi,
dengan secara karakteristik,
menggunakan komprehensif durasi, frekuensi,
menejemn nyeri termasuk lokasi, kualitas nyeri
karakterisitik, - Mengetahui
durasi, frekuensi respon nonverbal
kualitas dan faktor pasien
presipitasi.
- Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
2. Intoleransi aktivitas b.d - Mampu - Bantu pasien - Membantu
ketidak seimbangan berpidah mendapatkan alat aktivitas pasien
suplai oksigen dengan atau bantuan - Mengetahui
tanpa bantuan - Bantu aktivitas yang
alat mengidentivikasi dapat dilakukan
aktivitas yang pasien
disukai
3. Ketidakseimbangan - Adanya - Kaji adanaya - Mengetahui jenis
nutrisi b.d Ketidak peningkatan alergi makanan makanan alergi
mampuan menelan berat badan - Berikan makanan - Memenuhi gizi
makanan - Menunjukkan yang terpilih dan asupan
peningkatan (sudah secara tepat
fungsi dikonsultasikan
pencapaian dengan ahli gizi)
menelan