RESUME KEPERAWATAN NY.

A
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

OLEH :
Siska Rani Sapitri, S.Kep
NPM: 2014191110082

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
BANJARMASIN, 2020
 RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Pasien/Usia : Ny.A / 25 Tahun.

Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2020.
Diagnosa Medis : Hemoroid.

Riwayat Keluhan Saat Pengkajian :

- Klien mengatakan mengalami hemoroid selama 2 tahun, dulu sering
mengalami BAB bercampur darah dan sakit apabila selesai BAB, klien hanya
mengkonsumsi obat-obatan yang dibeli tanpa resep dokter dan memutuskan
masuk rumah sakit setelah tidak dapat menahan rasa sakit yang dirasa
semakin parah.

Data Fokus Pre Operasi

1. Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri di bagian bokong.
Pengkajian Nyeri
P : Nyeri saat istirahat dan bergerak.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : Bagian bokong atau anus.
S : Skala 5.
T : Hilang timbul.
- Klien mengatakan merasakan cemas untuk dioperasi.

2. Data Objektif :
- Klien tampak pasrah dengan keadaan.
- Klien tampak meneteskan air mata saat dilakukan pengkajian.
- TTV
TD : 110/90 mmHg. T : 35,3˚C.
N : 86 x/m. SpO2 : 99 %.
RR : 20 x/m.

3. Data Penunjang : -

3. Analisa Data
Data Etiologi Problem
Data Subjektif : Agens cedera biologis Nyeri Akut (NANDA
- Klien mengatakan nyeri di bagian Tahun 2018-2020,
bokong. Hal. 445, Kode
 P : Nyeri saat istirahat dan bergerak. Diagnosis 00132).
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : Bagian bokong atau anus.
S : Skala 5.
T : Hilang timbul.

Data Objektif :
- TTV
TD : 110/90 mmH.
T : 35,3˚C.
N : 86 x/m.
SpO2 : 99 %.
RR : 20 x/m.
Data Subjektif : Koping individu tidak efektif Ansietas (NANDA
- Klien mengatakan merasakan cemas Tahun 2018-2020,
untuk dioperasi. Hal. 324, Kode
Diagnosis 00146).
Data Objektif :
- TTV
TD : 110/90 mmH.
T : 35,3˚C.
N : 86 x/m.
SpO2 : 99 %.
RR : 20 x/m.
- Klien tampak pasrah dengan keadaan.
- Klien tampak meneteskan air mata saat
dilakukan pengkajian.

4. Implementasi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi

Nyeri akut Setelah 1. Kaji secara 1. Untuk 1. Mengkaji S : klien
berhubunga dilakukan komprehensif mengetahui secara mengtakan
n dengan tindakan terhadap nyeri tingkat nyeri komprehensip nyeri
agens keperawatan termasuk klien terhadap nyeri berkurang.
cedera 1x24 jam lokasi, 2. Untuk termasuk O:klien
biologis. diharapkan karakteristik, mengetahui lokasi, tampak
nyeri teratasi durasi, apakah terjadi karakteristik, rileks dan
dengan teknink frekuensi, pengurangan durasi, sedikit
non kualitas, rasa nyeri atau frekuensi, nyaman.
farmakologi intensitas nyeri yang kualitas, A: Masalah
( distraksi, nyeri dan dirasakan klien intensitas teratasi
relaksasi) , faktor bertambah. nyeri dan sebagian.
dengan kriteria presipitasi 3. Pemberian faktor P: monitor
hasil: 2. Berikan “health presipitasi. nyeri
 1. Klien informasi education” dapat P : Nyeri saat secara
melaporkan tentang nyeri mengurangi istirahat dan subjektif
nyeri termasuk tingkat bergerak. dan
berkurang. penyebab kecemasan dan objektif,
Q : Nyeri
2. Klien nyeri, berapa membantu klien kolaborasi
dapat lama nyeri dalam seperti pemberian
mengenal akan hilang, membentuk ditusuk-tusuk. analgesic
lamanya antisipasi mekanisme R : Bagian (K/P).
(onset) nyeri. terhadap koping terhadap bokong atau
3. Klien ketidaknyama rasa nyeri. anus.
dapat nan dari 4. Agar nyeri yang S : Skala 5.
menggunaka prosedur. dirasakan klien
T : Hilang
n teknik non 3. Kontrol tidak bertambah.
farmakologis lingkungan 5. Pemberian timbul.
yang dapat analgetik dapat
mempengaruh mengurangi rasa 2. Mengajarkan
i respon nyeri klien. teknik
ketidaknyama distraksi dan
nan klien relaksasi.
(suhu
ruangan,
cahaya dan
suara).
4. Ajarkan cara
penggunaan
terapi non
farmakologi
(distraksi,
guide
imagery,
relaksasi).
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik.
Ansietas Setelah 1. Kaji tingkat 1. Untuk 1. Melakukan S: Klien
berhubunga dilakukan kecemasan mengetahui pengkajian mengataka
n dengan tindakan klien tingkat tingkat n sedikit
koping keperawatan (berat,sedang, kecemasan kecemasan lebih
individu 1x24 jam ringan). klien. klien, relaks.
tidak diharapkan 2. Kaji TTV. 2. Agar hasilnya: O: klien
efektif. ansietas hilang. 3. Beri dukungan mengetahui ringan. tidak
Dengan emosional. kondisi klien 2. Melakukan terlihat
kriteria hasil: 4. Ajarkan teknik membaik atau observasi menangis
1. Klien nafas dalam. memburuk. TTV, ataupun
mengungkap 5. Beri 3. Meningkatkan hasilnya: ketakutan.
kan cemas pengetahuan semangat dan TD : 110/90 A: Masalah
berkurang/hi dengan menghilangkan mmH. teratasi
lang. menjelaskan kecemasan T : 35,3˚C. sebagian.
2. Klien tentang klien. P:
N : 86 x/m.
terlihat diagnostik 4. Membantu klien Lanjutkan
 tenang/rileks tindak OP. untuk relaks. SpO2 : 99 %. intervensi:
. 5. Meningkatkan RR : 20 x/m. 1. Kaji
3. TTV dalam pengetahuan 3. Memberikan tingkat
batas klien dan semangat kecema
normal. menghilangkan tambahan san
pengetahuan tentang klien.
yang salah. keuntungan 2. Kaji
setelah TTV.
operasi. 3. Beri
4. Mengajarkan dukung
teknik nafas an
dalam dan emosio
meminta klien nal.
mempraktekk 4. Beri
annya. pengeta
5. Menjelaskan huan
mengenai dengan
penggunaan menjela
anestesi yang skan
dapat tentang
mengurangi diagnos
rasa nyeri. tik
tindak
OP.
 Banjarmasin, Maret 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Solikin, Ns.,M.Kep. Sp. Kep.MB) (Roesmanita, S.Kep., Ns)