ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.A.

K DENGAN DIAGNOSA
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN
DIRUANG INTENSIF PRIA
RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM GAMBUT
KABUPATEN BANJAR 2017

Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2017

Jam : 10.00 WITA

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
A. Klien
- Nama (Inisial) : Tn.A.K
- Usia / Tanggal Lahir : 25 Tahun / 25 November 1991
- Jenis Kelamin : Laki laki
- Alamat : Jl.Antasan Raden Gg.Giri Mekar
No.12 Teluk Tiram, Banjarmasin
- Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
- Pendidikan : SMU / SMA
- Status Perkawinan : Belum menikah
- Agama : ISLAM
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- No.Rekam medik : 01-71-xx
- Diagnosa medis : F.20.0 (Skizofrenia Paranoid)
- Tanggal masuk RSJ : 08 Mei 2017
B. Penanggung Jawab
- Nama : Ny. G
- Usia : 33 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Sudara Kandung

II. KELUHAN UTAMA

Saat pengkajian pada tanggal 09 Mei 2017 klien mengatakan mendengar
suara BJ Habibie dan suara Bapak SBY sedang berbincang dan bercanda.

1
III. ALASAN MASUK
a. Alasan masuk
Klien diantar oleh keluarga ke RSJ Sambang Lihum pada tanggal 08
Mei 2017 dengan keluhan susah tidur, tampak bingung dan terkadang
klien tersenyum dan bicara sendiri. Keluarga klien juga mengatakan
klien akan marah-marah jika tidak diperbolehkan keluar rumah.
Sebelumnya klien sudah pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum pada tahun 2014, tetapi pengobatannya kurang
berhasil karena putus obat
Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSJ Sambang Lihum.
 Masalah keperawatan : Halusinasi Pendengaran
Resiko Prilaku Kekerasan
Regimen Terapi In Efektif

b. Keluhan utama
Klien mengatakan mendengar suara BJ Habibie dan Bapak SBY
sedang berbincang dan bercanda, klien mengatakan suara itu muncul
sering dan suara itu hilang ketika dia tidur. Klien juga mengatakan
hanya mendengarkan suara tersebut dan terkadang ikut berbicara.
 Masalah keperawatan: Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran

IV. FAKTOR PRESIPITASI DAN PREDISPOSISI

1. Factor Presipitasi
a. Biologis
 Ya Tidak
b. Stress Lingkungan
 Ya Tidak
c. Sumber Koping
 Ya Tidak

2. Faktor Predisposisi
a. Ganguan jiwa masa lalu
Ya Tidak
Klien mengatakan sebelumnya klien pernah dirawat di Rumah
Sakit Jiwa Sambang Lihum pada tahun 2014. Dan pada tahun
yang sama klien juga mengatakan melakukan rawat jalan.

2
 b. Pengobatan Sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
Keluarga klien mengatakan saat awal klien mengalami perubahan
perilaku, tertawa dan berbicara sendiri, keluarga membawa klien
ke RSJ Sambang Lihum dan menjalani pengobatan kejiwaan.
Klien beberapa kali masuk RSJ Sambang Lihum pada tahun
sebelumnya, namun pengobatan kurang berhasil karena salah satu
suadara klien menyuruh untuk berhenti mengkonsumsi obat agar
tidak ketergantungan sehingga terjadi putus obat dan terjadi
kekambuhan.

3. Riwayat Aniaya
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
a. Aniaya fisik
b. Aniaya seksual
c. Penolakan
d. Kekerasan dalam keluarga
e. Tindakan kriminal
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak penah mengalami
aniaya baik aniaya fisik dan seksual. Klien juga tidak pernah
mengalami penolakan, kekerasan dalam keluarga, dan tindakan
criminal.
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

 Ya Tidak

Klien memiliki saudara yang juga mengalami gangguan jiwa, seperti

berbicara sendiri tetapi tidak keluyuran keluar, hanya di dalam rumah
saja, saudaranya pernah dirawat di RSJ Sambang Lihum.
 Masalah keperawatan: Koping Keluarga Tidak Efektif

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan tidak pernah mengalami hal yang tidak
menyenangkan dimasa lalu.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3
V. FISIK
Tanggal pengkajian : 09 Mei 2017
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Respirasi : 23 kali/menit
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,1oC
BB : 50 Kg
TB : 165 cm
IMT : 55 Kg
165 cm x 165 cm
= 55 Kg
1,65 m x 1,65 m
= 20,20
Menurut IMT klien masuk dalam kategori berat badan ideal
Keluhan fisik : Klien mengatakan tidak ada merasa sakit pada
anggota tubuhnya
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VI. PSIKOSOSIAL
A. Genogram: 3 Generasi

Tn.A.K

Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal : Klien

: Perempuan : Cerai : Tinggal Serumah

Klien adalah anak keempat dari empat bersuadara, dari Tn.M dan Ny.S.
Ayah dan ibu klien bercerai. Klien tinggal bersama ibu dan saudara
perempuan klien.
 Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

4
B. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan tubuhnya sedang (tidak gemuk dan tidak kurus).
Klien menyukai semua bagian tubuhnya, dan tidak ada bagian yang
tidak disukai klien. Dan klien tampak berpostur tubuh sedang
( tidak tinggi / rendah, tidak gemuk / kurus ).
2) Identitas diri
Klien adalah seorang laki-laki. Klien menyebutkan namanya Tn.K,
usia 25 tahun. Klien mengatakan merasa senang menjadi seorang
laki-laki.
3) Peran
Klien mengatakan selama di rumah sakit jiwa sambang lihum
menyebutkan bahwa dirinya adalah klien dan melakukan kegiatan
yang ada di ruangan. Peran klien di rumah adalah sebagai anak dan
juga sebagai adik. Dan dalam kesehariannya peran tugas klien
dirumah terkadang membantu pekerjaan yang ia mampu lakukan.
Setelah keluar dari RSJ Sambang Lihum pada tahun 2014 klien
sempat bekerja untuk membantu perekonomian keluarga.
4) Ideal diri
Klien berharap dirinya cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit,
klien berharap bisa bekerja lagi, dan klien berharap mempunyai
pasangan hidup. Ketika ditanya mengenai posisi, status, peran klien
menjawab dirinya adalah Abdul Khalik, saat ini sedang berada di
RJS Sambang Lihum untuk berobat agar tidak ada lagi mendengar
bisikan dan suara-suara yang menggangunya. Jika ditanya harapan
klien terhadap lingkungan klien mengatakan harapannya dapat
diterima dengan baik oleh keluarga dan lingkungan.
5) Harga diri
Klien mengatakan ingin segera pulang kerumah dan berharap orang
lain menghargainya, tidak di acuhkan begitu saja, yang
dikarenakan klien tidak memiliki pekerjaan dan suka keluyuran.
 Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri
Rendah

5
 C. Hubungan Soial
1) Orang terdekat / orang yang berarti.
Klien mengatakan sangat menyayangi ibunya, baginya ibu adalah
orang terpenting dalam hidupnya, karena hanya pada ibunya ia
meminta bantuan dan juga klien hanya diasuh oleh ibunya saat
orang tuanya bercerai.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien mengatakan dulunya ia bukanlah orang penting yang terlibat
dalam masyarakat. Namun, jika ada kegiatan kelompok
dimasyarakat, klien sering mengikutinya seperti acara gotong-
royong sebentar-sebentar.
3) Hambatan dalam berhubugan dengan orang lain.
Klien sangat jarang berinteraksi dengan orang lain karena klien
lebih senang menyibukan diri dalam pekerjaan. Kontrak mata
klien dapat dipertahankan, terkadang klien berbicara tidak
nyambung. Klien tampak berbicara dan tersenyum sendiri.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga Diri
Rendah

D. Spiritual
1). Nilai dan keyakinan
Keluarga klien mengatakan klien beragama islam dan klien
meyakini kebenaran agamanya. Klien tampak memahami
keadaannya saat ini kalau ia sedang dirawat di RSJ Sambang
Lihum untuk berobat.
2). Kegiatan ibadah
Keluarga klien mengatakan sewaktu dirumah sebelum mengalami
perubahan perilaku klien memang jarang sholat dan lebih sering
menghabiskan harinya diluar rumah dengan temannya.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya

6
 Pada saat pengkajian, cara berpakaian klien rapi dan bersih. Klien
tampak berpakaian sesuai kegunaanya, kancing baju sesuai. Rambut
dan kuku tampak bersih dan rapi. Hidung, mata, dan telinga tampak
bersih, tidak ada edema ataupun cairan yang keluar. Dari keseluruhan
klien tampak bersih. Kebutuhan sehari-hari klien seperti mandi, makan
dan berganti pakaian mandiri.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap  Inkoheren
Apatis  Lambat Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Klien berbicara kacau dan kadang tidak nyambung. Respon klien juga
lamban. Klien mengatakan mendengar suara BJ Habibie dan suara
Bapak SBY sedang berbincang dan bercanda. Klien berbicara lambat.
Kontak mata dapat dipertahankan. Klien menjawab apa yang
ditanyakan sesuai apa yang klien tahu, pembicaraan terkadang
inkoheren, karena klien sering menyebutkan apa yang ia dengar.
 Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran

3. Aktivitas motorik
Lesu  Tegang  Gelisah
Komfulsif
Agitasi Tik Grimasen Tremor
Pada saat pengkajian, klien sering mondar mandir di sekitar ruangan.
Klien dapat melakukan ADL dengan arahan sebagian.
 Masalah keperawatan: Defisit Perawatan Diri

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa  Khawatir
Gembira
Klien mengatakan perasaannya saat pengkajian biasa saja. Tapi, jika
mendengar suara BJ Habibie dan Bapak SBY klien akan
mendengarkan.
 Masalah keperawatan: perubahan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran

7
5. Afek
 Adekuat Datar Tumpul Labil
Tidak sesuai
Pada saat pengkajian, klien berekspresi sesuai dengan apa yang terjadi.
Seperti saat ditanya masa lalu yang tidak menyenangkan klien
berekspresi sedih dan saat diberi pujian klien ada reaksi senyum.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata(-) Defensif Curiga
Klien kadang-kadang tampak tidak nyambung, klien sering tersenyum
sendiri. Klien kooperatif, kontak mata bagus. Klien dapat menjawab
apa yang ditanyakan sesuai apa yang ia tahu.
 Masalah keperawatan: Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran

7. Persepsi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan
Derealisasi Pengecapan Penghidu
Depersonalisasi
Klie mengatakan mendengar suara BJ Habibie dan Bapak SBY sedang
berbincang dan bercanda, klien mengatakan suara itu muncul sering
dan suara itu hilang ketika dia tidur. Klien juga mengatakan hanya
mendengarkan suara tersebut dan terkadang ikut berbicara. .
 Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
flight of idea Blocking Bicara cepat/Logorea
Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Menurut data yang diperoleh dari hasil observasi pada klien saat
wawancara yaitu klien tampak menjawab sesuai apa yang ia tahu, tapi
terkadang ada hal yang dibicarakan tidak nyambung, pembicaraan
terkadang inkoheren

8
  Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Pesimisme
Rendah diri Ide yang terkait Pikiran magis
Agama Somatik Kebesaran
Curiga Nihilistic Sisip pikir
Siar pikir Kontrol pikir
Saat diwawancara klien berbicara sesuai apa yang diketahui, klien
tidak memiliki obsesi, phobia, atau kecurigaan dan keyakinan
mendalam tentang dirinya. Klien mengatakan bahwa dirinya adalah
orang biasa dan ingin segera sembuh dan pulang kerumah.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

 Compos mentis Apati Somnolen Sopor
Koma Waktu Tempat
Disorientasi
Saat pengkajian, klien dapat mengingat waktu dibuktikan saat ditanya
jam berapa saudara makan siang, Tn.K menjawab jam 10.00, klien
tahu bahwa saat ditanya waktu itu pagi. Klien menyadari bahwa
dirinya berada di RSJ Sambang Lihum. Sebelum interaksi klien
tampak bingung, namun saat diarahkan klien dapat menyebutkan dan
mengingat nama perawat.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
a. Daya ingat jangka panjang
Klien dapat mengingat alamatnya yaitu di Jl.Antasan Raden
Gg.Giri Mekar, dan klien dapat mengingat saat diantar ke RSJ
Sambang Lihum, yaitu klien diantar oleh saudaranya.
b. Daya ingat jangka pendek
Saat ditanya klien dapat mengingat dan menyebutkan nama
perawat.

9
 c. Daya ingat saat ini
Daya ingat klien saat ini baik, saat ditanya menu makan pagi tadi
klien dapat menyebutkannya, yaitu : nasi, sop, buah semangka
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Pada saat pengkajian, klien mampu menjawab dan berhitung
sederhana 10+5, klien menjawab benar yaitu 15, bisa menyebutkan
angka puluhan sampai seratus.
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Klien dapat mengambil keputusan dengan arahan. Seperti saat klien
diberikan dua pilihan antara mencuci tangan atau makan terlebih
dahulu maka klien memilih mencuci tangan terlebih dahulu.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Klien mengatakan menyadari bahwa dirinya sekarang berada di RSJ
Sambang Lihum, klien tampak menerima keadaannya sekarang sedang
berobat.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mampu makan secara mandiri. Klien makan 3x sehari dan klien
makan makanan yang disediakan oleh RSJ Sambang Lihum yang
bermacam-macam, klien mampu menghabiskan 1 porsi yang
disediakan oleh RSJ dan klien makan cukup lahap.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10
2. BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK secara mandiri. Klien mengetahui dimana
tempat BAB/BAK yaitu WC. Klien mampu membersihkan diri setelah
dari WC.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi
Klien mandi 2x sehari secara mandiri.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Berpakaian
Klien mampu berpakaian secara mandiri, dan pakaian yang digunakan
sesuai dengan keperluan
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan memiliki kegiatan sebelum tidur yaitu berbincang
bersama teman-teman. Sesekali sebelum tidur klien sering mendengar
bisikan dan suara-suara itu.
 Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran
6. Penggunaan obat
Klien selalu minum obat yang disediakan secara teratur, klien biasanya
dipanggil untuk minum obat dan klien mengetahui cara minum obat
yaitu diminum. Klien juga dapat menyebutkan waktu minum obat
yaitu 3x sehari, namun kegunaan obat memerlukan arahan daari
perawat.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
7. Pemeriksaan kesehatan
Setelah pulang dari RSJ Sambang Lihum klien memerlukan perawatan
lanjut yaitu minum obat secara rutin dan teratur, keluarga mengatakan
akan merawat dan mengawasi klien untuk minum obat secara rutin dan
teratur. Klien juga mengatan setelah keluar dari RSJ klien akan terus
minum obat sesuai anjuran agar tidak putus obat lagi.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8. Kegiatan didalam rumah
Keluarga mengatakan klien tidak pernah melakukan pekerjaan rumah,
namun terkadang klien masih bisa menjaga kerapian rumah.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11
 9. Kegiatan di luar rumah
Keluarga mengatakan sebelum mengalami perubahan perilaku klien
lebih sering menghabiskan waktu diluar rumah bersama teman-
temannya dan terkadang sering pulang larut malam. Klien juga sempat
bekerja setelah pulang di RSJ pada tahun 2014.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

IX. MEKANISME KOPING

1. Adaptif
- Bicara dengan orang lain
Klien saat diarahkan untuk bercakap-cakap dengan teman diruangan
klien mengangguk, keluarga mengatakan klien memang jarang
berinteraksi dengan orang lain setelah mengalami perubahan
perilaku.
 Masalah keperawatan: Harga diri rendah
2. Maladaptif
- Reaksi berlebih
- Menghindar
Keluarga mengatakan saat sedang kesal seperti dilarang keluar rumah
maka klien akan mengamuk, saat tidak menyukai sesuatu maka klien
akan menghindari dan menjauhi hal tersebut.
 Masalah keperawatan: Resiko perilaku kekerasan dan Koping
individu tidak efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien tidak memiliki masalah dengan dukungan kelompok terutama di
RSJ Sambang Lihum.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien tidak pernah bermasalah dengan lingkungan sekitarnya, klien
masih mampu mengikuti kegiatan bersama terutama di ruangan
3. Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan pernah bersekolah namun hanya sampai SLTA saja.
4. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan dulu dia pernah bekerja disebuah hotel dank lien
berhenti karena mengalami halusinasi.

12
 5. Masalah dengan perumahan
Klien tinggal bersama ibunya dan seorang sudarinya disebuah rumah
yang mereka tempati bersama. Klien mengatakan tidak ada
permasalah dirumah semenjak ayahnya tidak tinggal dirumah lagi
6. Masalah ekonomi
Klien mengatakan ibunya bekerja untuk memenuhi kebutuhan dan
saudaranya juga demikian. Klien mengatakan ingin bekerja lagi agar
ibunya tidak mencari nafkah lagi.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Keluarga mengatakan lokasi pelayanan kesehatan berada dekat dari
rumah klien., untuk jarak tempuh sekitar 4 KM, fasilitas yang
diberikann berupa pengobatan umum
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

a. Obat-obatan
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang obat-obatan yang
digunakannya dan kegunaannya, klien tampak belum mengerti ketika
ditanya kegunaan obat yang diberikan.
b. Faktor Presipitasi
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang faktor pencetus adanya
suara bisikan tersebut, karena hal itu dapat terjadi secara tiba-tiba.
Klien juga mengatakan menghentikan mengkonsumsi obat karena
disuruh oleh saudaranya agar tidak ketergantungan.
c. Koping
Klien mengalami gangguan jiwa lagi karena putus obat, maka dari itu
harus diberikan pengetahuan tentang cara pengobatan yang benar
kepada keluarganya. Klien mengatakan ketika mendengar bisikan
tersebut klien tidak memperdulikannya namun klien sering tampak
gelisah, bingung dan mondar-mandir.
 Masalah keperawatan:
- Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pendengaran
- Koping Individu Tidak Efektif
- Regimen Terapi In Efektif

13
 XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa medik : F. 20.0 (Skizofrenia Paranoid)

2. Terapi medik
Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
Clozapine Klien skizofrenia Gangguan fungsi Pusing saat
yang tidak sumsum tulang, duduk dan
responsive atau epilepsy tidak berdiri, merasa
intoleransi dengan terkontrol, psikosis panas dan
3x25 neuroleptic klasik. alkoholik dan berkeringat,
Mg toksik lainnya, mual, mulut
kolaps sirkulasi kering dan
darah, depresi SSP, konstipasi.
gangguan fungsi
hati berat
Haloperidol Psikosis akut dan Hipersensitivitas Mulut kering,
kronis, terhadap sakit perut, sulit
skizofrenia, haloperidol, tidur, tremor,
kecemasan yang Parkinson lanjut, dan pandangan
3x5 parah, gangguan supresi sumsum kabur.
Mg tingkah laku, tulang, penyakit
kegugupan dan jantung/hati lama.
ganguan
emosional dan
mental
Cholorpomazine Psikosis, neurosis, Penderita lisoma, Pusing/sakit
ganguan SSP yang gangguan fungsi kepala,
membutuhkan hepar dan mengantuk,
sedasi, ansietas, hipertermi. pandangan
3x100 premedikasi, kabur, mulut
Mg antiemetic, kering, mual dan
skizofrenia, gelisah.
sindrom paranoid,
stadium mania
akut
Trihexypheridyl 3x2 Parkinson Hipersensitivitas Konstipasi,
Mg disebabkan oleh terhadap pusing, mual,
obat,gangguan Trihexypheridyl, mulut kering,

14
 ekstrapiramidal obstruksi saluran pandangan
yang disebabkan urin, myasthenia kabur,
oleh SSP. takikardia.

XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan
Hemoglobin gr %
Leukosit /mm
Eritrosit /mm
Trombosit %
Limfosit %
Mid %
Granulosit %
Hematokrit pg
MCH fi
MCV gr / dl
MCHC mg /dl
Gula darah sewaktu mg / dl
Kolesterol total mg / dl
Trigeliserida mg / dl
Urea mg / dl
Kreatinin mg / dl
Asam urat mg / dl

XIV. MASALAH KEPERAWATAN

1. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.
2. Resiko Prilaku Kekerasan.
3. Regimen Terapi In Efektif

XV. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.
2. Resiko Prilaku Kekerasan.
3. Regimen Terapi In Efektif

XVI. POHON MASALAH DAN ANALISA DATA

Effect Resiko Perilaku Kekerasan

15
 Care problem Perubahan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran

Cause Regimen terapi in efektif

Koping keluarga tidak efektif

XVII. ANALISA DATA

Maslah
No Data
Keperawatan
1. Data subjektif: Perubahan persepsi
- Klien mengatakan mendengar bisikan dan sensori: Halusinasi
suara BJ Habibie dan Bapak SBY berbincang pendengaran
dan bercanda, suara itu datang ketika klien
sedang diam dan suara itu hilang ketika klien
sedang tidur saja. Klien menyikapi suara itu
dengan diam dan terkadang klien sesekali
ikut bicara. Namun klien mengaku sering
terganggu dengan datangnya suara itu.
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien
mengalami perubahan perilaku, klien tampak
bingung dan sering mondar-mandir.
Data objektif:
- Klien tampak bingung
- Klien terkadang tampak bicara dan tersenyum
sendiri
- Pembicaraan klien terkadang tidak nyambung
(inkoheren).
- Klien tampak lebih sering duduk sendiri dan
melamun.
- Kontak baik dan dapat dipertahankan.
- Klien tampak mondar-mandir di sekitar

16
 ruangan.
- Klien kooperatif
2. Data subjektif:
- Keluarga klien mengatakan klien akan
mengamuk dan marah-marah bila kemauan
nya tidak dituruti. Resiko perilaku
Data objektif: kekerasan
- Klien tampak monda-mandir di dalam
ruangan
- Kontak mata baik dan dapat dipertahankan.
3. Data Subjektif :
- Klien mengatakan sejak rawat jalan disuruh
oleh saudaranya untuk berhenti
mengkonsumsi obat agar tidak ketegantungan.
Data Objektif : Regimen Terapi In
- Klien tampak bingung Efektif
- Terkadang klien terlihat bicara dan tersenyum
sendiri
- Klien kooperatif
- Terkadang pandangan klien kosong

XVIII. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Persepsi Sensori : Gangguan Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Regimen Terapi In Efektif

17
 XIX. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS INTERVENSI

1. Gangguan persepsi Setelah dilakukan 5x interaksi
sensori: halusinasi diharapkan : Pasien mampu
pendengaran membina hubungan saling percaya,
mengenal halusinasi, mengontrol
halusinasi, dan mengikuti program
pengobatan secara optimal.
SP 1
1. Pasien mampu mengidentifikasi dengan
mendiskusikanisi, waktu, frekuensi, waktu
situasi pencetus perasaan dan respon pasien
ketika terjadi halusinasi
2. Pasien mampu menjelaskan cara
mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
3. Pasien mampu memperagakan cara
menghardik
4. Pasien memasukan kedalam jadwal
kegiatan harian cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
SP 2
1. Pasien mampu menghardik halusinasi
2. Pasien mampu menjelaskan kembali
tentang obat yang diminum: 6 Benar
(Benar: Jenis, Dosis, Frekuensi, cara,
orang, dan kontinuitas minum obat)
3. Pasien mampu menjelaskan pentingnya
penggunaan obat pada gangguan jiwa
4. Pasien mampu menjelaskan akibat jika
obat tidak diminum sesuai program
5. Pasien mampu menjelaskan akibat putus
obat
6. Pasien mampu menjelaskan cara berobat
7. Pasien memasukan kedalam jadwal
SP 1
1. Identifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi,
situasi pencetus, perasaan, respon
pasien ketika terjadi halusinasi
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik, obat,
bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan harian.
3. Latih pasien cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
4. Pasien memasukan kedalam jadwal
kegiatan harian untuk latihan
menghardik.
SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
obat (Jelaskan tentang obat yang
diminum: 6 Benar (Benar: Jenis, Dosis,
Frekuensi, cara, orang, dan kontinuitas
minum obat)
3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat
pada gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat jika obat tidak diminum
sesuai program
5. Jelaskan akibat putus obat
6. Jelaskan cara berobat
8. Masukan kedalam jadwal kegiatan
harian cara mengontrol halusinasi

18
 kegiatan harian cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik dan minum obat
SP 3
1. Pasien mampu mengontrol halusinasi
dengan mengahardik dan obat
2. Pasien mampu menjelaskan cara
mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
3. Pasien memasukan cara menghardik, obat,
dan bercakap-cakap kedalam jadwal
kegiatan harian
SP 4
1. Pasien mampu mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik, penggunaan obat,
dan bercakap-cakap
2. Pasien mampu mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian.
3. Pasien memasukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan kegiatan
harian.
SP 5
1. Pasien mampu mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik, penggunaan obat,
dan bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan harian.
2. Pasien mampu melatih kegiatan harian.
3. Pasien mampu menilai kemandiriannya.
4. Menilai apakah halusinasi telah terkontrol
2. Risiko perilaku Setelah dilakukan 5x interaksi SP 1
kekerasan. diharapkan: Pasien mampu 1. Pasien mampu mengidentifikasi penyebab,
membina hubungan saling percaya, tanda dan gejala PK yang dilakukan dan
19
dengan menghardik dan minum obat
SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik
dan obat
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
cara bercakap-cakap ketika halusinasi
muncul
3. Memasukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, minum obat
dan bercakap-cakap
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik,
penggunaan obat, dan bercakap-cakap
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan harian.
SP 5
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik,
minum obat, bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan harian. Beri pujian.
2. Latih kegiatan harian.
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah halusinasi telah terkontrol.
SP 1
1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala
serta akibat perilaku kekerasan
mampu mengidentifikasi kibat perilaku kekerasan
marah/perilaku kekerasan yang 2. Pasien mampu menjelaskan cara mengontrol
dialaminya, mampu mengontrol PK: fisik, obat, verbal dan spiritual
dengan latihan fisik 1 & 2, mampu 3. Pasien mampu mengontrol PK: Fisik ( Tarik
mengontrol dengan obat, dan nafas dalam & memukul bantal)
mampu mengontrol dengan cara 4. Pasien memasukkan dalam kegiatan harian
verbal/sosial. untuk latihan fisik
SP 2
1. Pasien mampu melakukan kegiatan latihan
fisik
2. Pasien mampu menjelaskan tentang obat
yang diminum: 6 Benar (Benar: Jenis, Dosis,
Frekuensi, cara, orang, dan kontinuitas
minum obat)
3. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan minum obat.
SP 3
1. Pasien mampu melakukan latihan kegiatan
fisik dan obat
2. Pasien mampu mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal (mengungkapkan,
meminta, dan menolak dengan benar)
3. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan minum obat, serta
verbal.
SP 4
1. Pasien mampu melakukan kegiatan latihan
fisik obat dan verbal
2. Pasien mampu mengontrol PK dengan cara
spiritual
3. Pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan minum obat, verbal,
serta spiritual.
20
2. Jelaskan cara mengontrol PK: fisik,
obat, verbal dan spiritual
3. Latih caramengontrol PK: secara fisik
( Tarik nafas dalam & memukul bantal)
4. Masukkan dalam kegiatan harian untuk
latihan fisik
SP 2
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik
2. Jelaskan tentang obat yang diminum: 6
Benar (Benar: Jenis, Dosis, Frekuensi,
cara, orang, dan kontinuitas minum obat)
3. Masukkan kedalam jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan minum obat.
SP 3
1. Evaluasi latihan kegiatan fisik dan obat
2. Ajarkancara mengontrol perilaku
kekerasan secara verbal
(mengungkapkan, meminta, dan menolak
dengan benar)
3. Masukan kedalam jadwal kegiatan untuk
latihan fisik dan minum obat, serta
verbal.
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat, dan
verbal
2. Ajarkan cara mengontrol PK dengan cara
spiritual
3. Masukkan kedalam jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan minum obat,
verbal, serta spiritual.
SP 5
1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik, minum
obat, verbal dan spiritual
2. Pasien dapat mengontrol RPK secara mandiri
3. Menilai apakah RPK terkontrol
21
SP 5
1. Evaluasi kegialan latihan SP 1-4
2. Nilai kemampuan yang telah mandiri
3. Nilai apakah RPK terkontrol
XX. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
1 SP 1 : S:
– Bina hubungan salaing percaya – Klien menjawab salam dari
dengan menggunakan prinsip perawat
komunikasi terapeutik – Klien mengatakan nama
– Membantu klien lengkapnya Tn.K dan
mengidentifikasi halusinasi tinggal di Jl.Antasan raden
(isi, waktu terjadinya, Gg.Giri Mekar
frekuensi, situasi pencetus, – Klien mengatakan
perasaan saat terjadi mendengar bisikan dan
halusinasi) suara BJ Habibie dan
Bapak SBY berbincang
dan bercanda, suara itu
datang ketika klien sedang
diam dan suara itu hilang
ketika klien sedang tidur
saja. Klien menyikapi suara
itu dengan diam dan
terkadang klien sesekali
ikut bicara. Namun klien
mengaku sering terganggu
dengan datangnya suara
itu.

O:
– Klien tampak bingun,
mondar-mandir dalam
ruangan
– Kontak mata baik dan
dapat dipertahankan
– Klien sering tersenyum
sendiri
– Klien kadang berbicara
sendiri dan tidak jelas

A : Masalah belum teratasi, BHSP

22
 terbina dengan baik
P : Evalusi SP 1 BHSP
Ajarkan SP 1 Halusinasi

Banjarmasin, 13 Mei 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Muhammad Anwari.,S.Kep.Ns Fahmi Arifin.,S.Kep.Ns

23