BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini kamis tanggal satu bulan April tahun dua ribu dua puluh satu (01 –
04 – 2021) bertempat di Balai Desa Babakan Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal.
KSM Babakan Sejahtera yang bertanda tangan di bawah ini, telah membentuk Tim
Pengadaan yang terdiri dari 3 (Tiga) orang, dimana 1 (satu) orang diantaranya
adalah perempuan.

Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa

di lingkungan KSM Babakan Sejahtera. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya
harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan
Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan akuntabel.

Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :

N0. Nama L/P Kedudukan Dalam TIM

1 ENDANG SRI REJEKI P Ketua

2 IMAM WIDODO L Sekretaris

3 ANDI NURUL HUDA L Anggota

Babakan, 01 April
2020

Mengetahui, Pelaksana pembentukan,

TFL Pemberdayaan KSM Babakan Sejahtera

FITRIYANTI, SKM H. MUKSON HUDI, S.Pd

 BERITA ACARA
SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

Pada hari ini ................ tanggal ................. bulan April tahun dua ribu dua puluh
satu ( – 04 – 2021), kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan
KSM Babakan Sejahtera Desa Babakan Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal
Provinsi Jawa Tengah telah melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat
pada Toko ………….………………,

Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya di Desa Babakan
Kecamatan Kramat Kabupaten Tegal Provinsi Jawa.

Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey :

N0. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ENDANG SRI REJEKI Ketua 1.

2 IMAM WIDODO Sekretaris 2.

3 ANDI NURUL HUDA Anggota 3.

Babakan, April
2020

Mengetahui, Pelaksana Survey,

Ketua KSM Babakan Sejahtera Seksi Perencanaan
KSM Babakan Sejahtera

H. MUKSON HUDI, S.Pd M. ALI SYABANA, A.Md

DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT

Desa : Babakan

Kecamatan : Kramat

Kabupaten : Tegal

Provinsi : Jawa Tengah

Harga
No Nama Barang/Alat/Jasa Sat Satuan Spesifikasi Keterangan
(Rp.)
A. Upah

1. Tukang Batu Hok

2. Tukang Kayu Hok

3. Pekerja Hok

B. Bahan / Material

1. Batu bata merah Bh

2. Batu belah m³

3. Besi beton ɸ 10 Btg

4. Besi beton ɸ 8 Btg

5. Pasir Beton/ cor m³

6. Pasir pasang m³

7. Pasir urug m³

8. Sirtu m³

9. Split 2-3 cm pecah mesin m³

10. Semen/ PC 50 kg Zak

11. Closet Jongkok Bh

12. Closet duduk siram Bh

13. Pintu Galvalum 60 mm Bh

14. Pintu PVC 60 mm Bh

15. Seng Gelombang Lmbr

16. Galvalum Lmbr

17. Buis Beton Ø 40 cm Bh

18. Tutup Buis Beton Bh

19. Bambu Btg

20. Kawat beton/Bendrat Kg

21. Paku Kg

22. Papan Sengon Lbr

23. Kaso Sengon Btg

24. Cat No Drop Kg

25. Clean Out Ø 4" PVC Bh

26. Atap Baja Ringan m³

27. Botol air mineral Kg

Greastrap / Bak Penangkap
28. Unit
Lemak

C. Bahan Perpipaan

1. Pipa Galvanis Ø 2" m

2. Pipa PVC Ø 3" m

3. Pipa PVC Ø 4" m

4. TEE Ø3" Bh

5. KNEE Ø3" Bh

Kami yang melakukan Survey Harga:

N0. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ENDANG SRI REJEKI Ketua 1.

2 IMAM WIDODO Sekretaris 2.

3 ANDI NURUL HUDA Anggota 3.

Mengetahui,

TFL Teknik Ketua KSM Babakan Sejahtera

AHMAD MUTAQIN, ST H. MUKSON HUDI, S.Pd