Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR SKRINNING PASIEN IGD COVID 19 RSUD PARIAMAN

Tanggal Rujukan 22 September 2020


Nama Faskes Puskesmas Ampalu
Kota/ Kabupaten Kab. Padang Pariaman
Nama Pasien NENI SATRI
NIK 1305054601780001

Nomor HP 082171944565
Tanggal Lahir 6 Januari 1978
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Korong Simpang,Nagari Lurah Ampalu Kec.VII Koto Sungai Sarik
Kab.Padang Pariaman
Anamnesa

Riwayat kontak  Riwayat Kontak Riwayat pulang dari daerah terkonfirmasi


COVID 19
 Riwayat kontak dengan orang yang pulang dari daerah
terkonfirmasi COVID 19
 Riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi COVID 19
 Riwayat kontak dengan orang dengan keluahan
demam,batuk, dan sesak nafas.
 Silahkan di ceklist
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan
Laboratorium Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Gula Darah sewaktu
Hitung jenis
Basofil
Eusinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Pemeriksaan Darah
lainnya
Nomor surat Hasil GX-IV-818875-RSUD PARIAMAN TANGGAL 21 September
Pemeriksaan Swab 2020
Terkonfirmasi
COVID 19
Tanggal swab ke-1 21 September 2020
Tanggal swab ke-2
Diagnosa Terkonfirmasi Covid 19

Alasan merujuk
Tindakan yang
dilakukan

Terapi yang
diberikan

ACC dirujuk oleh


Lampiran 1. Foto EKG
2. Foto rontgen Thorax
3. Foto Surat Hasil pemeriksaan swab COVID 19 (+)

Tanggal 22 September 2020 Tanggal 22 September 2020


Jam Jam
Petugas yang mengantar Petugas yang menerima

( Lailatul Kadarsh, A.Md Kep ) ( )


NIP.1983 0601 2010 01 2 031