EVALUASI PENAMPILAN KLINIK

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA (25%)

NAMA MAHASISWA : …………………………………………
N I M : …………………………………………
HARI / TANGGAL : …………………………………………
RUANG : …………………………………………

SKALA PENILAIAN
NO. ASPEK YANG DINILAI KET.

4 3 2 1

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Analisa Data
3. Pohon Masalah
4. Diagnosis
5. Rencana tindakan untuk diagnosa yang dipilih
(Prinsip tindakan, lingkungan terapeutik, obat)

B. STRATEGI KOMUNIKASI
1. Perkenalan / Orientasi
6. Salam terapeutik
7. Evaluasi validasi
8. Kontrak (topik, waktu, tempat)
9. Tujuan tindakan / pembicara
2. Kerja (Langkah-langkah tindakan keperawatan)
10. Teknik komunikasi terapeutik
11. Sikap komunikasi terapeutik
12. Langkah-langkah tindakan keperawatan
sesuai rencana
3. Terminasi
13. Evaluasi respon pasien
14. Rencana tindak lanjut
15. Kontrak yang akan datang (topik, tempat,
waktu)

C. DOKUMENTASI HASIL IMPLEMENTASI

16. Implementasi
17. Evaluasi

TOTAL NILAI

NILAI A : Jumlah nilai yang didapat = ……

Jumlah item yang dinilai (17)

Jakarta, …………………………… 20 ….

Mahasiswa, Pembimbing,

_____________________ ________________________

15
 EVALUASI PROSES KEPERAWATAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA (30%)
NAMA MAHASISWA : …………………………………………
N I M : …………………………………………
HARI / TANGGAL : …………………………………………
RUANG : …………………………………………

SKALA PENILAIAN
NO. ASPEK YANG DINILAI KET.

4 3 2 1

1. Mengumpulkan data yang komprehensif dan

akurat
2. Mengidentifikasi masalah klien yang aktual dan
resiko
3. Memprioritaskan masalah klien
4. Merumuskan diagnosa berdasarkan masalah yang
ditemukan sesuai diganosa
5. Menetapkan tujuan tindakan sesuai diagnose
6. Membuat kriteria evaluasi dengan prinsip SMART
7. Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan
8. Merencanakan kunjungan rumah
9. Membuat rasional secara teoritis
10. Mengimplementasikan tindakan sesuai rencana
11. Melakukan kunjungan rumah untuk pengkajian /
perencanaan / implementasi dan atau evaluasi
12. Mencatat semua perilaku klien setelah
implementasi dan melakukan penilaian
keberhasilan rencana tindakan
13. Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien untuk
tiap diagnose

TOTAL NILAI

NILAI B : Jumlah nilai yang didapat = ……

Jumlah item yang dinilai (13)

Jakarta, …………………………… 20 ….

Mahasiswa, Pembimbing,

_____________________ ________________________

16
 EVALUASI PENAMPILAN DAN KEDISIPLINAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA (15%)
NAMA MAHASISWA : …………………………………………
N I M : …………………………………………
TINGKAT / SEMESTER : …………………………………………
RUANGAN : …………………………………………
LAHAN PRAKTEK : …………………………………………
W AK T U : …………………………………………

N I L A I
NO. ASPEK YANG DINILAI KET.

1 2 3 4

1. PENYESUAIAN DIRI
2. STABILITAS EMOSI
3. TANGGUNG JAWAB
4. KEAKTIFAN
5. DISIPLIN
6. KEJUJURAN
7. KETELITIAN
8. KERJA SAMA
9. INISIATIF
10. HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN
11. USAHA MENAMBAH PENGETAHUAN
12. KEPEMIMPINAN

TOTAL

NILAI C : Jumlah nilai yang didapat = ……

Jumlah item yang dinilai (12)

NILAI AKHIR = (Nilai A x 40%) + (Nilai B x 40%) + (Nilai C x 20%)

= …………….

Jakarta, …………………………… 20 ….

Mahasiswa, Pembimbing/CI

_____________________ ________________________

17
 FORMAT PENILAIAN MAKALAH SEMINAR

NAMA MAHASISWA : …………………………………………..

SEMESTER / TINGKAT : …………………………………………..
N I M : …………………………………………..
RUANGAN : …………………………………………..

ASPEK PENILAIAN
NO. JENIS KETERAMPILAN KET.

1 2 3 4

1. Judul menarik dan sesuai dengan tema

2. Kerangka sesuai mengikuti kaidah yang telah ditentukan

3. Isi tidak menyimpang dari tema

4. Penulisan dilakukan sesuai dengan ketentuan (istilah,

daftar pustaka, kutipan, catatan kaki, dll) dan rapih

5. Bentuk penampilan makalah menarik

TOTAL

CATATAN : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

NILAI AKHIR = Jumlah nilai yang didapat x 100 = …..

Jumlah Item yang dinilai (pada kolom No.)

Jakarta, ..………………………….. 20 …

Pembimbing,

______________________
EVALUASI PENAMPILAN SEMINAR
TINGKAH LAKU
KELOMPOK
NO. BOBOT

I II III

1. Penyaji mempersiapkan presentasi yang baik 5

2. Tujuan presentasi dikemukakan dengan jelas 10

3. Penyaji menerangkan konsep / informasi dengan jelas 15

4. Penyaji menyimpulkan konsep / informasi yang telah diterapkan 15

sebelum menyajikan konsep yang baru

5. Lingkungan sangat menunjang diskusi 5

6. Penyaji mendorong untuk diskusi dengan baik 10

7. Pembagian waktu diatur dengan tepat 10

8. Pemakaian audio visual dan materi presentasi digunakan 5

dengan tepat

9. Isu masalah selama presentasi di diskusikan / di analisa dengan 15

tepat

10. Secara umum saya puas dengan presentasi ini 10

TOTAL 100

Nama Anggota kelompok :

Kelompok : …………………………………………………….………………………………
…………………………………………………….………………………………

Jakarta, .……..…………………… 20 ...

Pembimbing

___________________________