ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny.A Post Op Mioma Uteri

NAMA : Frihatin Al Isnaini, S.Kep

NIM : 192311101172

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2020
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

Rumah Sakit : …………………………………………………………

Ruangan : …………………………………………………………
Tgl/Jam MRS : …………………………………………………………
Dx. Medis : …………………………………………………………
No. Register : …………………………………………………………
Yang Merujuk : …………………………………………………………
Pengkajian oleh : Frihatin Al Isnaini
Tgl/Jam Pengkajian : 14 April 2020

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. A Nama Suami : .Tn. H

Umur : 45 th Umur : 55 th
Suku / Bangsa : Madura/ indonesia Suku / Bangsa: Madura/ indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam Agama : islam
Penghasilan :- Penghasilan : 300.000-500.000
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : kaduara barat-larangan-pamekasan Alamat : kaduara barat-
larangan-pamekasan

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri punggung

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan nyeri punggung seperti di tusuk-tusuk, hilang timbul dengan skala 4
dan sering terjaga saat malam hari .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Post operasi mioma uteri dan kista 7 tahun lalu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keuarganya tidak memiliki penyakit seperti kista dan miom
 Genogram
cv

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Klien

Tinggal Serumah

5. Riwayat Psikososial
Klien tidak memiliki riwayat psikososial
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan bahwa dirinya selalu makan- makanan yang sehat namun sering
menkonsumsi makanan yang manis –manis juga. Klien juga selalu melakukan
pekerjaan rumah agar tubuhnya selalu bergerak dan tetap sehat
b. Pola nutrisi & metabolisme
 Antropometeri
BB = 50 kg
TB = 155 cm
 Biomedical sign : tidak dilakukan tes lab
 Clinical sign : mukosa mulut basah , tidak pucat
 Diet pattern : makan 3x sehari dihabiskan dan tidak mengalami gangguan
c. Pola aktivitas
Klien mengatkan mandi 2x sehari secara mandiiri , serta melakukansmua kativita
rumah tangga sendiri tanpa bantuan
 d. Pola eliminasi
Klien mengatakan BAK 3x sehari dan BAB 1x sehari
e. Pola persepsi sensoris
Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori karena saat dilakukan rangsang
gerak semua masih berespon
f. Pola konsep diri
klien mengatakan tidak ada masalah terhadap bentuk tubuhnya karena memang dalam
keadaan sehat, klien uga mengatakan seoorang perempuan dan bangga atas itu.

g. Pola hubungan & peran

Klien sebagi seorang istri dan ibu dari anaknya memiliki hubungan yang baik
h. Pola reproduksi & seksual
Klien menikah dengan suaminya dan belum mempunyai anak. Namun ia mengangkat
anak yang di anggap seprti anak kandungnya
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Klien selalu bercerita pada suamiya ketika mengalaami masalah
7. Riwayat obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche : mai lancar haid sampai saat ini
Lamanya : 5 hari
Siklus : 28 hari
Hari pertama haid terakhir : -
Dismenorhoe :-
Fluor albus : klien tidak mengalami kepiutihan
Menopause : klien belum mengalami menopouse
b. Riwayat perkawinan :
Klien menikah dengan suaminya
c. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Klien tidak pernah hamil dan melahirkan
d. Riwayat kelainan obstetrik :
Klien pernah hamil
e. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
Klien tidak pernah menggunakan kontrasepsi
8. Riwayat ginekologi : klien pernah megalami penysakit kista dan miom
9. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Pasien terlihat meringis menahan nyeri
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh :- Respirasi : 20x/menit
Denyut Nadi : 90x/menit TB / BB:50/155
Tensi / Nadi :-

c. Kepala & leher

Kepala :
Inspeksi : Kepala nampak simetris, tidak ada lesi, dan warna kulit kepala yang
abnormal, persebaran rambut merata, rambut tidak kusam, bersih.
Palpasi : tidak teraba benjolan
Leher :
 Inspeksi : terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, warna kulit dileher sama dengan
warna kulit sekitarnya
Palapasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
d. Thorax / Dada
• Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada lesi
• Palpasi : tidak teraba benjolan
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : -

e. Pemeriksaan payudara
Tidak terkaji
f. Abdomen
• Inspeksi : tidak ada asites, tidak ada lesi
• Palpasi : tidak ada benjolan, teraba agak kaku, tidak ada respon nyeri
saat ditekan
• Perkusi : -

g. Genetalia dan anus

Tidak terkaji
h. Punggung
 Inspeksi : Tidak ditemukan tanda lodorsis/kifosis/scoliosis, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak teraba penonjolan tulang, atau benjolan lain
i. Ekstremitas
Inspeksi : Tidak ada kelainan bawan atau cidera pada ekstremitas, tidak ada lesi,
warna kulit baik, kuku terpotong baik.
Palpasi : kulit tidak kering, tidak ada benjolan dan respon nyeri
III. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :-
- D a r a h :-
- F e c e s :-
Tidak dilakukan cek laboratorium
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain
Tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik lain

Jember,14 April 2020

Mahasiswa

fr
(Frihatin Al Isnaini)
 ANALISIS DATA

Nama
Terang dan
Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi Tanda
Tangan
Mahasiswa
1 DS: Agen pencedera
Klien mengatakan nyeri
punggung seperti di
tusuk-tusuk, hilang
timbul dengan skala 4
fisik

Mengangkat berat

Fr
Frihatin
dan sering terjaga saat Trauma

malam hari . Nyeri punggung
DO: 
- Meringis Nyeri akut
- Gelisah
- Sulit tidur
2 DS: Gangguan Nyeri akut
Klien mengatakan
sering terjaga saat
malam hari
Klien juga mengatakan
pola tidur 
Sulit tidur

Sering terjaga
Fr
Frihatin

istirahat tidak cukup Istirahat tidak
cukup
DO: 
Gelissah Gangguan pola
tidur

3 DS: Kesiapan Menggambarkan

klien menyatakan
selalu mengandalkan
pelayanan kesehatan
saat ada kondisi yang
peningkatan
pengetahuan
pengalaman
sebelumnya

Post op kista dan
Fr
Frihatin
terganggu miom

DO: Rasa ingin tahu
klien menyatakan ingin terhadap
mengetahui tentang informasi hidup
cara hidup sehat agar sehat

tidak mengalami Kesiapan
penyakit seperti peningkatan
sebelumnya pengetahuan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Terang dan

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan
Muncul
Mahasiswa
1 Nyeri akut b.d mengangkat berat d.d Klien
mengatakan nyeri punggung seperti di tusuk-tusuk,
hilang timbul dengan skala 4 dan sering terjaga saat
malam hari .
Fr
Frihatin

2 Gangguan pola tidur b.d nyeri d.d Klien mengatakan

sering terjaga saat malam hari dan Klien juga
mengatakan istirahat tidak cukup
Fr
Frihatin
3 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan b.d rasa ingin
tahu menganai informasi d.d klien menyatakan ingin
mengetahui tentang cara hidup sehat agar tidak
mengalami penyakit seperti sebelumnya
Fr
Frihatin
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Luaran Intervensi Nama

Diagnosa Terang dan
Tanda
Tangan
Mahasiswa
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitorong nyeri
b.d intervensi keperawatan 2. Monitoring TTV
mengangkat
berat d.d
Klien
mengatakan
selama 3x24 jam maka
tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil:
3.
4.
5.
6.
Berikan teknik nonfarmakologis
Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
Fasilitasi istirahat tidur
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Fr
Frihatin
nyeri 1. keluhan nyeri : 7. Kolaborasi pemberian analgesik bila perlu
punggung 5 ( menurun )
seperti di 2. Meringis : 5
tusuk-tusuk,
hilang timbul
dengan skala
4 dan sering
terjaga saat
malam hari .
2 Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola aktivitas tidur
Gangguan intervensi keperawatan 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
pola tidur b.d
nyeri d.d
Klien
selama 3x24 jam maka
gangguan pola tidur
membaik dengan
3.
4.
5.
Identifikasiobat tidur yang dikonsumsi
Modifikasi lingkungan
Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur Fr
mengatakan kriteria hasil: 6. Terapkan jadwal tidur rutin Frihatin
sering terjaga 7. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
saat malam 1. Keluhan sulit 8. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologis lainnya
hari dan tidur : 1
Klien juga ( menurun)
mengatakan 2. Seing terjaga 1 (
istirahat tidak menurun )
cukup

3 Setelah dilakukan 1. Identifiksi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Kesiapan intervensi keperawatan 2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Peningkatan selama 3x24 jam maka 3. Jadwalkan pendidikan kesehaan sesuai kesepakatan
Pengetahuan Tingkat Pengetahuan 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
b.d rasa ingin Meningkat dengan 5. Jelasakan penanganan masalah kesehaan
tahu
menganai
informasi d.d
klien
kriteria hasil:

a)Perilaku sesuai anjuran

:5
6.
7.
8.
Ajarkan memenentukan perilaku spesifik yang aan di ubah
Ajarkan program kesehatan dalam ehidupa sehari hari
Ajarkan cara pemelharaan kesehatan
Fr
Frihatin
menyatakan
ingin b)Kemampuan
mengetahui menjelaskan
tentang cara pengetahuan tentang
hidup sehat suatu topik : 5
agar tidak
mengalami c)Pertanyaan tentang
penyakit masalah yang dihadapi :
seperti 5
sebelumnya
 TINDAKAN KEPERAWATAN HARI 1

Tanda Tangan
Tindakan
Hari/Tanggal Jam dan
/Respon
Nama Terang
Nyeri akut b.d mengangkat berat d.d Klien mengatakan nyeri punggung seperti di tusuk-tusuk,

Rabu/
15 April 2020
09.30
WIB
hilang timbul dengan skala 4 dan sering terjaga saat malam hari
1. Memonitorong nyeri
2. memberikan teknik nonfarmakologis ( nafas dalam , terapi
musik)
Fr
Frihatin
3. mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri

Gangguan pola tidur b.d nyeri d.d Klien mengatakan sering terjaga saat malam hari dan Klien

Rabu/
15 April 2020
09.40
WIB
juga mengatakan istirahat tidak cukup

1. mengidentifikasi pola aktivitas tidur

2. mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Fr
Frihatin
3. mengidentifikasiobat tidur yang dikonsumsi

Rabu/ 09.50 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan b.d rasa ingin tahu menganai informasi d.d klien menyatakan
15 April 2020 WIB ingin mengetahui tentang cara hidup sehat agar tidak mengalami penyakit seperti sebelumnya
1. mengientifiksi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
3. menjadwalkan pendidikan kesehaan sesuai kesepakatan
Fr
Frihatin
 Gangguan pola tidur b.d nyeri d.d Klien mengatakan sering terjaga saat malam hari dan Klien

Rabu/
15 April 2020
20.00
WIB
juga mengatakan istirahat tidak cukup
1. Memodifikasi lingkungan
2. memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
3. menerapkan jadwal tidur rutin
Fr
Frihatin
4. menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

EVALUASI KEPERAWATAN HARI 1

Tanda Tangan
Tindakan
Hari/Tanggal dan
/Respon
Nama Terang
Rabu/ Nyeri akut b.d mengangkat berat d.d Klien mengatakan nyeri punggung seperti di tusuk-tusuk, hilang
15April 2020
S:
timbul dengan skala 4 dan sering terjaga saat malam hari

Klien mengatakan nyeri masih terasa namun agak ringan

Fr
Frihatin
O:
- Meringis
- Gelisah
- Sulit tidur
A;
Nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 3-6

 Gangguan pola tidur b.d nyeri d.d Klien mengatakan sering terjaga saat malam hari dan Klien juga

S:
mengatakan istirahat tidak cukup

Klien mengatakan masih sering terjaga namun tidak sering

Fr
Frihatin
O:
Rabu/ Tenang
15April 2020
A;
Gangguan pla tidur belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 6-8

Rabu/ Kesiapan Peningkatan Pengetahuan b.d rasa ingin tahu menganai informasi d.d klien menyatakan ingin
15 April 2020 mengetahui tentang cara hidup sehat agar tidak mengalami penyakit seperti sebelumnya
S:
Klien mengatakan siap menerima informasi kesehatan

O:
Kelien kooperatif
Fr
Frihatin
A ; Kesiapan Peningkatan Pengetahuan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 4-8

 TINDAKAN KEPERAWATAN HARI 2

Tanda Tangan
Tindakan
Hari/Tanggal Jam dan
/Respon
Nama Terang
Nyeri akut b.d mengangkat berat d.d Klien mengatakan nyeri punggung seperti di tusuk-tusuk,

Fr
hilang timbul dengan skala 4 dan sering terjaga saat malam hari
1. memberikan teknik nonfarmakologis (teknik nafas dalam)
Kamis / 15.30 2. mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
16 April 2020 WIB 3. memfaasilitasi istirahat tidur Frihatin
4. menjelaskan strategi meredakan nyeri dengan teknik nafas dalam

Gangguan pola tidur b.d nyeri d.d Klien mengatakan sering terjaga saat malam hari dan Klien

Kamis /
16 April 2020
20.00
WIB
juga mengatakan istirahat tidak cukup

1. memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur

2. menerapkan jadwal tidur rutin
Fr
Frihatin
3. menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

Kamis / 09.50 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan b.d rasa ingin tahu menganai informasi d.d klien menyatakan
16 April 2020 WIB ingin mengetahui tentang cara hidup sehat agar tidak mengalami penyakit seperti sebelumnya
1. mengidentifiksi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
3. menjadwalkan pendidikan kesehaan sesuai kesepakatan
Fr
Frihatin
 EVALUASI KEPERAWATAN HARI 2

Tanda Tangan
Tindakan
Hari/Tanggal dan
/Respon
Nama Terang
Nyeri akut b.d mengangkat berat d.d Klien mengatakan nyeri punggung seperti di tusuk-tusuk, hilang
timbul dengan skala 4 dan sering terjaga saat malam hari
S:
Klien mengatakan nyeri masih terasa , terasa lebih ringan dari kemairn

Kamis /
16 April 2020
O:
-tidak meringis
Fr
Frihatin
-Lebih tenang
A;
Nyeri akut teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 3-6

Kamis / Gangguan pola tidur b.d nyeri d.d Klien mengatakan sering terjaga saat malam hari dan Klien juga
16 April 2020
S:
Klien mengatakan jarang terbangun
mengatakan istirahat tidak cukup
Fr
Frihatin
O:
 Tenang

A;
Gangguan pla tidur teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 6-8

Kesiapan Peningkatan Pengetahuan b.d rasa ingin tahu menganai informasi d.d klien menyatakan ingin
mengetahui tentang cara hidup sehat agar tidak mengalami penyakit seperti sebelumnya

Fr
S:
Klien mengatakan siap menerima informasi kesehatan

Kamis / O:
Kelien kooperatif Frihatin
16 April 2020
A ; Kesiapan Peningkatan Pengetahuan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 4-8

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI 3

Hari/Tanggal Jam Tindakan Tanda Tangan

/Respon dan
 Nama Terang
Nyeri akut b.d mengangkat berat d.d Klien mengatakan nyeri punggung seperti di tusuk-tusuk,

Jumat / 14.10
hilang timbul dengan skala 4 dan sering terjaga saat malam hari
1. memberikan teknik nonfarmakologis (terapi musik)
2. mnegontrol lingkungan yang memperberat nyeri
3. memfasilitasi istirahat tidur
Fr
Frihatin
17 April 2020 WIB
4. menjelaskan trategi meredakan nyeri dengan mendengarkan
musik

Gangguan pola tidur b.d nyeri d.d Klien mengatakan sering terjaga saat malam hari dan Klien

Jumat /
17 April 2020
21.00
WIB
juga mengatakan istirahat tidak cukup

1. memfasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur

2. menerapkan jadwal tidur rutin
Fr
Frihatin
3. menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

Kesiapan Peningkatan Pengetahuan b.d rasa ingin tahu menganai informasi d.d klien menyatakan

Jumat /
17 April 2020
13.50
WIB
ingin mengetahui tentang cara hidup sehat agar tidak mengalami penyakit seperti sebelumnya
1.
2.
memberikan kesempatan untuk bertanya
menjelasakan penanganan masalah kesehaan
Fr
Frihatin
3. mengajarkan memenentukan perilaku spesifik yang aan di ubah
4. mengajajarkan program kesehatan dalam ehidupa sehari hari
5. mengajarkan cara pemelharaan kesehatan
 EVALUASI KEPERAWATAN HARI 3

Tanda Tangan
Tindakan
Hari/Tanggal dan
/Respon
Nama Terang
Nyeri akut b.d mengangkat berat d.d Klien mengatakan nyeri punggung seperti di tusuk-tusuk, hilang

S:
timbul dengan skala 4 dan sering terjaga saat malam hari

Klien mengatakan nyeri sudah hilang

Fr
Frihatin
O:
Jumat /
-tidak meringis
17 April 2020
-Lebih tenang
A;
Nyeri akut teratasi

P : hentikan intervensi

Jumat / Gangguan pola tidur b.d nyeri d.d Klien mengatakan sering terjaga saat malam hari dan Klien juga
17 April 2020 mengatakan istirahat tidak cukup
S:
 Klien mengatakan tidur dengan nyenyak

O:
Tenang
Fr
Frihatin

A;
Gangguan pla tidur teratasi

P : hentikan intervensi

Kesiapan Peningkatan Pengetahuan b.d rasa ingin tahu menganai informasi d.d klien menyatakan ingin
mengetahui tentang cara hidup sehat agar tidak mengalami penyakit seperti sebelumnya
S:

Fr
Klien mengatakan sudah mengetahui informasi yang disampaikan
Klien juga mengtakan mengerti tentang apa yang dijelaskan

Jumat / O: Frihatin
17 April 2020 Kelien kooperatif

A ; Kesiapan Peningkatan Pengetahuan teratasi

P : hentikan intervensi