EVALUASI KESESUAIAN

PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM
No.Dokumen : UKP/VIII/SOP-09/2017

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 26 April 2017
Halaman : 1/5
PUSKESMAS dr. Zahrotul Ilmiyah
SUKODONO NIP. 19720217 200212 2 003

1. Pengertian Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium adalah

Serangkaian proses untuk menghitung prosentase kesesuaian
dengan resep dengan formularium
2. Tujuan Untuk mengetahui kesesuaian peresepan obat dengan
formularium
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukodono Nomor 445/894/
427.55.17/2017 tentang Kebijakan Pelayanan Farmasi
4. Referensi Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan
Kesehatan di Puskesmas, Direktorat Jenderal Pelayanan
Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Depkes RI Jakarta, cetakan
kedua 2004.
5. Alat dan 1. Alat : - ATK.
Bahan 2. Bahan : - Resep;
- Formularium obat Puskesmas Sukodono.
6. Langkah - 1. Petugas Farmasi menginformasikan kepada Petugas Medis
Langkah tentang isi Formularium;
2. petugas farmasi mengambil sampling 5 resep setiap hari;
3. petugas farmasi mengumpulkan dan merekap data resep
selama 3 bulan terakhir;
4. petugas farmasi mengumpulkan data tentang jenis obat yang
tertulis diresep tetapi tidak tersedia di Formularium
Puskesmas;
5. petugas farmasi mencatat total jenis obat yang tidak masuk
dalam Formularium Puskesmas;
6. petugas farmasi menghitung jumlah jenis obat yang tidak
masuk dalam Formularium Puskesmas ( A );
7. petugas farmasi mengumpulkan data jenis obat di Puskesmas
yang tercantum di Formularium ( Doen 2011 );
8. petugas farmasi mencatat total jenis obat di Puskesmas yang
tercantum di Formularium ( Doen 2011 );
9. petugas farmasi menghitung jumlah jenis obat di Puskesmas
yang tercantum di Formularium ( Doen 2011 ), ( B );
10. petugas farmasi menghitung prosentase antara obat yang
tidak sesuai Formularium dengan jumlah jenis obat di
 Puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen 2011 ),
dengan rumus :
A x100 % = C % ;
B
11. 11. petugas farmasi melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium kepada kepala Puskesmas;
12. 12. kepala puskesmas menindaklanjuti dari hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium dengan
melaksanakan pertemuan dalam rangka pembinaan terhadap
Petugas Penulis resep.

7. Diagram
Petugas Farmasi menginformasikan kepada
Alir Petugas Medis tentang isi Formularium

Petugas Farmasi mengambil sampling 5 resep setiap hari

Petugas farmasi mengumpulkan dan merekap data resep selama 3 bulan

terakhir

Petugas farmasi mengumpulkan data tentang jenis obat yang tertulis

diresep tetapi tidak tersedia di Formularium

Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang tidak masuk dalam
Formularium

Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat yang tidak masuk

dalam Formularium

Petugas Farmasi mengumpulkan data jenis obat

Petugas farmasi mencatat total jenis obat

Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat

Petugas Farmasi menghitung prosentase antara obat yang tidak

sesuai Formularium dengan jumlah jenis obat di Puskesmas yang
tercantum di Formularium

Petugas Farmasi melaporkan hasil evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium

Kepala Puskesmas menindaklanjuti dari hasil

evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium dengan melaksanakan pertemuan
dalam rangka pembinaan terhadap Petugas
Penulis resep
 8. Hal – Hal Perhatikan indikasi, efek samping, dan tanggal kadaluarsa obat
Yang
Perlu
Diperhati-
kan
9. Unit 1. Ruangan Pendaftaran;
Terkait 2. Ruangan Pemeriksaan Umum;
3. Ruangan Pemeriksaan KIA-KB;
4. Ruangan Anak dan Imunisasi;
5. Ruangan Pemeriksaan Gigi dan Mulut;
6. Ruangan Gawat Darurat;
7. Ruangan Rawat Inap;
8. Ruangan Bersalin;
9. Ruang Obat;
10. Puskesmas Pembantu dan Ponkesdes.
10. Dokumen 1. LPLPO bulanan;
Terkait 2. Daftar obat DOEN 2011.
11. Rekaman No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Histori diberlakukan
Perubahan

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN

FORMULARIUM
No. Dokumen : UKP/VIII/DT-09/2017
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Mulai
TILIK : 26 April 2017
Berlaku
PUSKESMAS Halaman : 4/5
SUKODONO
Unit : ………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah petugas menginformasikan kepada petugas medis
tentang isi formularium?
2 Apakah petugas mengambil sampling 5 resep setiap hari?
3 Apakah petugas mengumpulkan dan merekap data resep
selama 3 bulan terakhir?
4 Apakah petugas mengumpulkan data tentang jenis obat
yang tertulis diresep tetapi tidak tersedia di formularium
Puskesmas?
5 Apakah petugas mencatat total jenis obat yang tidak masuk
dalam formularium Puskesmas?
6 Apakah petugas menghitung jumlah jenis obat yang tidak
masuk dalam formularium Puskesmas (A)?
7 Apakah petugas mengumpulkan data jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di formularium?
8 Apakah petugas mencatat total jenis obat di Puskesmas
yang tercantum di formularium?
9 Apakah petugas menghitung jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di formularium (B)?
10 Apakah petugas menghitung prosentase antara obat yang
tidak sesuai Formularium dengan jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium dengan rumus :

A x 100 % = C %

B
11 Apakah petugas melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium kepada kepala
Puskesmas?
12 Apakah kepala Puskesmas menindaklanjuti dari hasil
evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
dengan melaksanakan pertemuan dalam rangka
pembinaan terhadap petugas penulis resep?
Jumlah

CR : ....................................................%
Lumajang,..................................

Auditee Pelaksana Auditor

(......................................) (.........................................)