PT.

TRI BAKTI SARIMAS

Sustainable Palm Oil

PENGGUNAAN ISI KOTAK P3K

Unit : Kelapa Sawit
Estate/ Afdeling : SJE/III KS
Periode : Maret 2021

No Tanggal Nama Kariyawan Jenis Cidera / Sakit Jenis Obat Jumlah Satuan Tanda Tangan
1 18-19 Ario Jan Nasti ibu jari kiri
2 30-31 Soki Duha mata kiri
3 30-31 Suarjo mata kanan
4 05 06 Yorina Laia pingsan
5 03 04 Jattinus Laia kaki kiri
6 26 27 Dwi Safari tangan kiri

Afd III KS, 03 April 2021

Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

Ahmad Rauzi M RASBI

Estate Manager Assisten
 PT. TRI BAKTI SARIMAS
Sustainable Palm Oil

STOK OBAT P3K P3K

Unit : Kelapa Sawit
Estate/ Afdeling : SJE/III KS
Periode : Maret 2021

Pengambilan Pemakaian Stok Akhir

No Jenis Obat Bulan Paraf Ket
Bulan ini Sd Bulan Ini Bulan ini Sd Bulan Ini
1 Kondisi Tas/Kotak 3 0 3
2 Kasa steril terbungkus 48 41 7
3 Perban (lebar 5 Cm) 12 11 1
4 Perban (lebar 10 Cm) 9 9 -
5 Plester (lebar 1,25 Cm) 8 7 1
6 Plester Cepat 27 25 2
7 Kapas (25 gram) 9 6 3
8 Kain segitiga/mittela 7 3 4
9 Gunting 7 6 1 hilang
10 Peniti 16 14 2
11 Sarung tangan sekali pakai 7 7 -
12 Masker 7 7 -
13 Pinset 6 6 -
14 Lampu Senter 1 0 1
15 Gelas untuk cuci mata 8 2 6
16 Kantong plastik bersih 7 7 -
17 Aquades (25ml ) 11 10 1
18 Povidon Iodin (60 ml) 1 1
19 Alkohol 70 % (50 ml) 11 10 1
20 Buku Panduan P3K -
21 Daftar Isi Kotak -
22 Minyak Angin 1 1
23 Tisu 1 1
24 Rivanol 1 1

Afd III KS, 03 April 2021

Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

Ahmad Rauzi M RASBI

Estate Manager Assisten
 PT. TRI BAKTI SARIMAS
Sustainable Palm Oil

FORMULIR MONITORING ISI KOTAK P3K

Unit : Kelapa Sawit

Estate/ Afdeling : SJE/III KS
Periode : Maret 2021

LOKASI PENEMPATAN
NO ISI Jml Tatok yasrinato Ismaini Andi H Winarto KANTOR KET
Baik
Baik Rusak Nihil Baik Rusak Nihil Baik Rusak Nihil Baik Rusak Nihil Baik Rusak Nihil Baik Rusak Nihil
1 Kondisi Tas/Kotak 1 1 1 1
2 Kasa steril terbungkus 7 7
3 Perban (lebar 5 Cm) 1 1
4 Perban (lebar 10 Cm)
5 Plester (lebar 1,25 Cm) 1 1
6 Plester Cepat 2 2
7 Kapas (25 gram) 2 2
8 Kain segitiga/mittela 1 1
9 Gunting 1 1
10 Peniti 2
11 Sarung tangan sekali pakai
12 Masker
13 Pinset
14 Lampu Senter 1 1
15 Gelas untuk cuci mata 6 6
16 Kantong plastik bersih
17 Aquades (25ml ) 1 1
18 Povidon Iodin (60 ml) 1 1
19 Alkohol 70 % (50 ml) 1 1
20 Buku Panduan P3K
21 Daftar Isi Kotak
22 Minyak Angin 1 1
23 Tisu 1 1
24 Rivanol 1 1

Afd III KS, 03 April 2021

Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

Ahmad Rauzi M RASBI

Estate Manager Assisten
 PT. TRI BAKTI SARIMAS
Sustainable Palm Oil

MONITORING ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Unit : Kelapa Sawit
Estate/ Afdeling : SJE/III KS
Periode : Maret 2021
Pengambilan Kondisi APD
No Jenis APD Jumlah Ket
Terakhir Baik Rusak
I SEMPROT CHEMIS
1 SEPATU BOOT januari 2020 13 13 -
2 APRON AGUS 2020 13 - 13
3 KACA MATA Nopember 2018 13 - 13
4 MASKER CORONG September 2019 13 - 13
5 SARUNG TANGAN AGUS 2020 13 - 13
6 TOPI September 2019 13 - 13
7 HANGER September 2019 13 13
II PUPUK
1 SEPATU BOOT September 2019 6 - 6
2 APRON 01-04-2018/ nop 19 6 - 6
3 KACA MATA
4 MASKER KAIN Agus 18/nop 19 6 - 6
5 SARUNG TANGAN KAIN Agus 18/nop 19 6 - 6
6 TOPI
7 HANGER
III PANEN
1 SEPATU BOOT januari 2020 55 - 55
2 HELM Sep 19/ Fef 21 55 55 -
3 KACA MATA Agustus 18/Sep 1 27 - 27
4 SARUNG TANGAN September 2019 43 - 43
5 SARUNG EGREK September 2019 27 - 27
6 SARUNG DODOS
IV TENAGA MUAT
1 SEPATU BOOT 1 1
2 SEPATU GAMBIR September 2019 6 - 6
3 HELM
4 SARUNG TANGAN Agus 18/nop 19 7 - 7
V PERAWATAN
1 SEPATU BOOT September 2019 11 - 11
2 SARUNG TANGAN Agus 18/nop 19 13 - 13
VI SUPERVISI
1 SEPATU BOOT 2017/ nop 2019 9 - 9
2 HELM Putih juni, nop 2019 9 - 9

Afd III KS, 03 April 2021

Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

Ahmad Rauzi M RASBI

Estate Manager Assisten
 PT. TRI BAKTI SARIMAS
Sustainable Palm Oil

MONITORING ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Unit : Kelapa Sawit
Estate/ Afdeling : SJE/III KS
Periode : Maret 2021

Pengambilan Kondisi APD

No Jenis APD Jumlah Ket
Terakhir Baik Rusak
1 Sepatu Ap Sep, nop 2019 82 68 14
2 Kaca Mata Agus. Nop 18. Sep 39 0 39
3 Apron Sep, nop 19, Ags 18 0 18
4 Masker Corong Agustus 2018 12 0 12
5 Sarung Tangan Karet Agus, Nop 18 Sep 18 0 18
6 Topi September 2019 12 0 12
7 Masker Kain nop 2019 7 0 7
8 Helm Kuning Sep 19/ Fef 21 55 55 0
9 Sepatu Gambir September 2019 7 0 7
10 Sarung Egrek September 2019 27 0 27
11 Sarung Tangan kain Sep, nop 2019 64 0 64
12 Hanger September 2019 12 0 12
13 Helm putih juni, nop 2019 9 5 4

Afd III KS, 03 April 2021

Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

Ahmad Rauzi M RASBI

Estate Manager Assisten
 PT. TRI BAKTI SARIMAS
Sustainable Palm Oil

MONITORING MATERIAL SHEFTY DATA SHET (MSDS)

Unit : Kelapa Sawit
Estate/ Afdeling : SJE/III KS
Periode : Maret 2021

Kondisi MSDS
No Jenis MSDS Pemasangan Terakhir Keterangan
Baik Rusak
1 Paraguat Dichloride Februari 2019 √
2 Glyphosate Isopropyl Amine (Prima Up) Februari 2019 √
3 glyphosate Isopropyl Amine (Primax) Februari 2019 √
4 Metsulful on Methyl Februari 2019 √

Afd III KS, 03 April 2021

Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

Ahmad Rauzi M RASBI

Estate Manager Assisten
 PT. TRI BAKTI SARIMAS
Sustainable Palm Oil

MONITORING AMARAN LINGKUNGAN, KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Unit : Kelapa Sawit

Estate/ Afdeling : SJE/III KS
Periode : Maret 2021

Pemasangan Kondisi Amaran

No Jenis Amaran Keterangan
Terakhir Baik Rusak
1 Simbil B3 Februari 2019 √
2 Prosedur penggunaan Apar Februari 2020 √
3 Cara pemeliharaan Apar Februari 2020 √
4 Gunakan alat perlindungan diri juni 2020 √
5 Lima prinsip dasar Februari 2020 √
6 Hati-hati Bahan berbahaya dan beracun Agustus 2018 √
7 Utamakan K3 juni 2020 √
8 Pengelolaan Das Mei 2018 √ 1 Hilang
9 Awas Bahaya Api juni 2020 √
10 Kebersihan Lingkungan Maret 2018 √
11 Monitoring Panen Maret 2018 √
12 10 Dosa Pemanen Juni 2018 √
13 Urutan memakai APD Februari 2020 √
14 Urutan melepas APD menjelang istrihat siang Februari 2020 √
15 Dilarang memanen buah mentah Maret 2018 √
16 Teman berseri Oktober 2019 √
17 wanita hamil dan ibu menyususi dilarang semprot juni 2020 √
18 Dilarang merokok Oktober 2019 √
19 Hemat air dan listrik juni 2020 √
20 Dilarang memperkerjakan anak dibawah umur juni 2020 √
21 Dilarang membakar sampah juni 2020 √
22 Jaga kebersihan dan kerapian tempat kerja dan √
perumahan juni 2020
23 Buanglah sampah pada tempatnya juni 2020 √
24 Logo K3 Oktober 2019 √
Afd III KS, 03 April 2021
Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

Ahmad Rauzi M RASBI

Estate Manager Assisten
 PT. TRI BAKTI SARIMAS
Sustainable Palm Oil

MONITORING ALAT PEMADAM KEBAKARAN

Unit : Kelapa Sawit
Estate/ Afdeling : SJE/III KS
Periode : Maret 2021

Pemasangan Kondisi APAR

No No APAR Blok Keterangan
Terakhir Baik Rusak
1 1 Perumahan Desember 2019 √ Kadaluarsa
2 2 Perumahan Juli 2019 √ Kadaluarsa
3 3 Perumahan Agustus 2018 √ Kadaluarsa
4 4 Kantor Agustus 2018 √ Kadaluarsa
5 5 Perumahan Oktober 2017 √ Kadaluarsa
6 6 Perumahan Oktober 2017 √ Kadaluarsa
7 7 Perumahan Agustus 2018 √ Kadaluarsa
8 8 Perumahan Agustus 2018 √ Kadaluarsa
9 9 Perumahan Oktober 2017 √ Kadaluarsa
10 10 Perumahan Oktober 2017 √ Kadaluarsa
11 11 Perumahan Oktober 2017 √ Kadaluarsa
12 12 Perumahan Desember 2019 √ Kadaluarsa
13 13 Perumahan Oktober 2017 √ Kadaluarsa
14 14 Perumahan Agustus 2018 √ Kadaluarsa
15 15 Perumahan Desember 2019 √ Kadaluarsa
16 16 Mesjid Agustus 2018 √ Kadaluarsa
17 17 Perumahan Juli 2019 √ Kadaluarsa
18 18 Perumahan Desember 2019 √ Kadaluarsa
19 19 Perumahan Oktober 2017 √ Kadaluarsa
20 20 Perumahan Desember 2019 √ Kadaluarsa
21 21 Perumahan Desember 2019 √ Kadaluarsa
22 22 Perumahan Agustus 2018 √ Kadaluarsa
23

Afd III KS, 03 April 2021

Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,
Ahmad Rauzi M RASBI
Estate Manager Assisten
 PT. TRI BAKTI SARIMAS
Sustainable Palm Oil

DAFTAR KARYAWAN
Unit : Kelapa Sawit
Estate/ Afdeling : SJE/III KS
Periode : Maret 2021

Jumlah Kecelakaan
No Bagian Hari S3 Keterangan
Awal Bulan Masuk Keluar/Mutasi Akhir Bulan kerja
1 ASSISTEN 2 - 2
2 Mandor I 2 - 2
3 Krani Afdeling 1 - - 1
4 Mandor Panen 3 - 3
5 Krani Panen 2 2
6 Mandor Perawatan 3 3
Pemanen 55 55 4 8
1 Perawatan 42 42 1 2
2 Pemuat 7 1 8 1 2
3 Umum 8 2 6
4 0
5 0
6 0
7 125 1 2 124

Afd III KS, 03 April 2021

Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,

Ahmad Rauzi M RASBI

Estate Manager Assisten