KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

Direktorat : Jln. Piet A. Tallo – Kupang, Telp : (0380) 881880 ; 880880
Fax (0380) 8553418 ; email : poltekkeskupang@yahoo.com
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang rawat : Tanggal dirawat: 10,november 2020 Tanggal

Pengkajian:…………
I. IDENTITAS KLIEN
Nama initial : ny X No. RM: …………….
Umur :50 Tahun Status :janda
Jenis Kelamin :perempuan Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Penjual nasi bungkus

II. ALASAN MASUK

a. Keluhan Utama Saat MRS: Klien belum siap dengan kenyataan bahwa ia harus berpisah dengan
suaminya. Klien mengurung diri, tidak mau makan dan terus menangis. Akibat tidak mau makan
tersebut klien terlihat lemas.
b. Riwayat Penyakit :pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit apapun
 III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
……………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
…
……………………………………………  Perubahan
pertumbuha
Trauma usia pelaku Korban saksi n&
 Aniaya fisik …… ……. ……. … .. perkemban
Jelaskan g an
:
 Aniaya seksual …… ……. …… … … Sindroma trauma
 Penolakan …… …… …… … … perkosaan
 Berduka antisipatif
 Kekerasan dalam keluarga …… …… ……. .. …..  Resiko tinggi
 Tindakan kriminal …… ……. …… …. .. kekerasan
 Berduka
…………………………………………… … disfungsional
Masalah: ………………………………………………..  Respon pasca

3. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Masalah keperawatan :

 Koping keluarga
 Ada tidak efektif
ketidakmampuan
 Tidak  Koping keluarga
tidak efektif
Kalau ada : kompromi
Hubungan keluarga : kurang baik  Resiko tinggi kekerasan

Gejala : ………………………………. Masalah keperawatan :

Riwayat pengobatan : ………………… Perubahan pertumbuhan
& perkembangan
Masalah : ……………………….  Berduka
disfungsional
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :  Respon
pasca
trauma
 …………………………………………….
…………………………………………….
Masalah: :  Gangguan Alam Perasaan : Kecemasan, Kurang Pengetahuan Keluarga Dalam
Merawat Klien Dirumah.
PEMERIKSAAN FISIK
 TTV : TD120/80 mmHg N : 80X/mnt S : 37°C P : 24X/mnt

 Ukur : BB47 kg, TB159 cm

 Keluhan fisik Ada Tidak ada
:
Masalah:…

I. PSIKOSOSIAL

A. Genogram

Jelaskan : =laki-laki =laki-laki yang sudah meninggal

=perempuan

=klien

Masalah keperawatan :
 Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif kompromi
 Koping keluarga potensial untuk pertumbuhan
B. Konsep diri
a. Citra tubuh : nyM.mengatakan menyukai seluru anggota tubuhnya
a. Identitas : Pasien adalah seorang ibu n berumur 50 tahun, sudah menikah, dan ny. M
mengatakan dulu sebagai seorang penjual nasi bungkus
b. Peran : Klien berperan sebagai anak ke 4 dari 5 saudara, klien tidak dapat menjalankan
peran sebagai anak karena sakit

c. Ideal diri :klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktivitas

Masalah keperawatan :
 Gangguan citra tubuh* Gangguan identitas pribadi
 Harga diri rendah kronik * Harga diri rendah situasional
 Lain2 : Jelaskan
1. Hubungan sosial
d. Orang yang berarti : klien memiliki tiga orang anak
Masalah keperawatan
… kegiatan
e. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakatklien jarang mengikuti
Kerusakan
kelompok/masyarakat komunikasi
f. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :  Kerusakan
komunikasi
verbal
 Spiritual  Kerusakan
a. Nilai dan keyakinan :klien mengatakan beragama katolik
b. Kegiatan ibadah : klien mengatkan sebelum suaminya meninngal
Masalah keperawatan :
Selalu ke gereja  Distress spiritual
II. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Masalah keperawatan :
 Tidak rapi  Sindroma deficit
perawatan diri
 Penggunaan pakaian tidak sesuai (makan, mandi,
berpakaian, toileting,
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya instrumentasi )
Jelaskan : Klien  berpenampilan rapi, pakaian
yang digunakan sesuai dengan tempatnya. 
Rambut klien tersisir rapi.

 Pembicaraan Masalah keperawatan :

 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan
 Cepat komunikasi verbal
 Keras
 Gagap
Masalah keperawatan :
 Inkoherensi  Risiko tinggi cidera
 Intoleransi aktivitas
 Lambat  Defsisit aktifitas
deversional/hiburan
 Membisu
 Kerusakan fisik
 Tidak mampu memulai pembicaraan mobilitas

 Jelaskan : kurang jelas, harus

mendengarkan dari dekat, ). Klien
menjawab pertanyaan yang diberikan
Masalah keperawatan :
dengan tepat, selama proses wawancara  Risiko tinggi cidera
 Ansietas
 Ketakutan
 Keputusasaan
 Ketidakberdayaan
 Risiko tinggi
Aktivitas Motorik membahayakan
diri
 Risiko tinggi
  Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tik
 Grimasem
 Tremor
Kompulsif
Jelaskan : Saat wawancara klien tampak tenang dalam berbicara, tidak ada gerakan yang diulang-ulang
ataupun gemetar. Namun saat membicarakan penyakitnya klien tampak sedikit cemas

2. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan
terkadang khawatir dengan
kondisinya, takut ada
komplikasi lain.

Masalah keperawatan :
 Afek  Risiko tinggi cidera
 Kerusakan komunikasi
 Datar  Kerusakan komunikasi
verbal
 Tumpul  Kerusakan
interaksi sosial
 Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : Dari hasil observasi afek yang ditunjukkan klien sesuai dengan stimulus yang diberikan.

Masalah keperawatan :
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan interaksi social
 Isolasi social
 Interaksi selama wawancara  Risiko tinggi
membahayakan
diri
 Risiko tinggi
  Bermusuhan
 Tidak kooperatif

 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensive
 Curiga
Jelaskan : Klien
mau menjawab
pertanyaan
perawat. Kontak
mata klien ada
dan klien
menatap wajah
perawat saat
wawancara

 Persepsi
Halusinasi :
Masalah keperawatan :
 Pendengaran Perubahan sensori
perceptual
 Penglihatan (pendengaranaran,
penglihatan, perabaan,
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :

Klien mengatakan tidak pernah brbicara sendiri atau halusinasi

 Isi pikir
 Obsesi
 Phobia Masalah keperawatan :
 Perubahan proses
 Hipokondria pikir

 Depersonalisasi
  Ide yang terkait
 Pikiran magis
 Arus pikir
 Sirkumstansial Masalah keperawatan :
 Perubahan proses
 Tangensial pikir

 Kehilangan asoaiasi
 Flight idea
 Blocking

 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : pembicaraan klien singkat dan tidak
berbelit-belit dan ada hubungannya antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya

 Tingkat Kesadaran
Masalah keperawatan :
 Bingung  Risiko tinggi cedera
 Perubahan proses pikir
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan : , klien juga sadar dan mengenal dengan siapa dia berbicara dan lingkungannya. 

 Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang Masalah keperawatan :
 Perubahan proses
 Gangguan daya ingat jangka pendek pikir
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : Klien dapat
mengingat peristiwa
yang terjadi pada
dirinya baik di masa
lalu  maupun saat  ini
 …………………………
n Masalah keperawatan :

 Tingkat konsentrasi dan berhitung


 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
……
 Kemampuan penilaian Masalah keperawatan :
 Perubahan proses pikir
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna

 Perubahan proses piker

 Isolasi sosial
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
………………………………………………………………………………… ………  Ketidakefektifan
…… pelaksanaan regiment
terapeutik
 Daya tilik diri  Ketidakpatuhan
 Perubahan proses pikir
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ………………………………………….
……………………………………………………..
III.KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Masalah keperawatan :
Ya Tidak  Perubahan
pemeliharaan
 Makanan ………. ……… kesehatan
Masalah keperawatan :
 Perilaku mencari
 Keamanan ………. ………  Perubahan
bantuan
pemeliharaan
 Perawatan kesehatan ……… ……… kesehatan
kesehatan
 Perubahan
 Pakaia ……… ……… eliminasi feses
 Perubahan pola
 Transportasi ……… ……… eliminasi urin
 Tempat tinggal ……… ……...  Kerusakan
penatalaksanaa
 Uang ……… …….. n pemeliharaan
rumah
Jelaskan :  Sindroma defisit
 ……………………………………………………
…………………………………
………
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …… …….
 Kebersihan …… …….
 Makan …… …….
 BAB / BAK …… …….
 Ganti pakaian …… …….
Jelaskan : ………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….………………………………………
…….
 b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak Masalah keperawatan
Apakah anda memisahkan diri ?  Perubahan nutrisi
: < dari kebutuhan
 Ya, jelaskan : .......................................... tubuh
 Perubahan nutrisi
 Tidak : > kebutuhan
tubuh
Frekuensi makan sehari:...................X  Perubahan nutrisi
Frekuensi kudapan sehari.................X : potensial lebih dari
kebutuhan
Nafsu makan : tubuh

 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit
Berat Badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : .......................kg, BB tertinggi.......................kg
Jelaskan : .............................................................................................
b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya........... Tidak............
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya .......... Tidak............
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya........... Tidak ..........
Lama tidur siang..................jam
Apa yang menolong tidur ? ................................................................................
Tidur malam jam : ............, bangun jam .............
Apakah ada gangguan tidur ?
Masalah
 Sulit untuk tidur keperawatan :
 Gangguan
 Bangun terlalu pagi pola tidur

 somnabulisme
 terbangun saat tidur
  gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan :.........................................................

3. Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya Masalah keperawatan
:
 Tidak  Ketidakefektifan
penatalaksanaan
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri regimen
 Ya terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Tidak  Konflik
pengambilan
Mengatur penggunaan obat keputusan

 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : ...............................

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya :........... Tidak :....... Masalah
keperawatan
Terapis : Ya : ......... Tidak :.......  Perilaku
mencari
Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : ....... bantuan
Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :......... kesehata
n
Jelaskan : .............................................................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

 Ya Masalah keperawatan :
 defisit aktifitas
deversional/hib
uran
 A. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
DO: Distres psikologis Duka cita

 Klien belum siap kehilangan dan berpisah dengan

suaminya
 Klien sering mengurung diri
Klien tidak mau makan dan terus menangis
DS:

 Keluarga mengatakan bahwa klien sering melamun

dan mengaku merindukan sosok suaminya.
 Klien berkata bahwa ia susah untuk tidur karena
sering memikirkan
Suaminya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Duka cita berhubungan dengan. kematian orang terdekat.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O
Duka cita berhubungan NOC NIC
dengan. kematian orang
Ketahanan keluarga  Fasilitasi berduka
terdekat.
Tujuan: Klien dapat menuntaskan Duka cita dengan kriteia 1.Identifikasi jenis mekanisme
hasil koping keluarga
1. Keberhasilan koping
2. mendengar aktif
2. Koping keluarga
3. Dukung keterlibatan
Daya tahan keluarga
keluarga dengan cara yang
tepat
dukungan spiritual

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGA DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF

L KEP
JUM”AT Duka cita Mendengarkan aktif tentang perasaan yang dialami pasien
12/11/2020 berhubungan - Mengidentifikasi jenis mekanisme koping keluarga
dengan. Mendukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat
kematian
orang
terdekat.
 Memberi dukungan spiritual (membantu pasien dalam beribadah)
Membantu pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan menguatkan hal tersebut
Sediakan informasi factual yang tepat sesuia dengan kebutuhan

- Membangun hubungan terapeutik yang didasarkan pada rasa saling percaya dan
saling menghormati
-Menunjukkan empati, kehangatan dan ketulusan.

E. EVALUSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/TANGGAL EVALUASI
O
1. Duka cita berhubungan dengan. kematian JUM”AT S: keluarga pasien mengatakan, bahwa klien sering
orang terdekat. 12/11/2020 melamun dan mengaku merindukan sosok suaminya.
O: pasien masih terlihat sering mengurung diri
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4