Cadangan

UNIVERSITAS INDONESIA
GAMBARAN KELENGKAPAN PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT
PELAYANAN JANTUNG TERPADU
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL
DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
JAKARTA
SKRIPSI
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Sarjana Keperawatan
YUNI AZIZAH
1006823633
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI SARJANA
DEPOK
JULI, 2012
Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS
Skripsi ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang
dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.
Nama : Yuni Azizah
NPM : 1006823633
Tanda Tangan :
Tanggal : 13 Juli 2012

LEMBAR PENGESAHAN
Skripsi ini diajukan oleh :

Nama : Yuni Azizah
Program Studi : Sarjana
Judul Skripsi : Gambaran Kelengkapan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Pelayanan
Jantung Terpadu Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar
Sarjana Keperawatan, pada Program Studi Sarjana Keperawatan, Fakultas
Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia.
DEWAN PENGUJI
Pembimbing : Debie Dahlia, S.Kp., MHSM (...................................)
Penguji : Agung Waluyo S.Kp., M.Sc., Ph.D (...................................)
Ditetapkan di : Depok
Tanggal : 13 Juli 2012

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia
dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Gambaran
Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat
Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta”.
Skripsi ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Ilmu
Keperawatan, Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa, tanpa bantuan dan
bimbingan dari berbagai pihak, sangatlah sulit untuk menyelesaikan skripsi ini.
Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dewi Irawaty, MA, Ph.D., selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Indonesia.
2. Direktur RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta Prof. DR. dr. Akmal
Taher, Sp.BU (K) yang telah memberikan ijin untuk melakukan penelitian.
3. Kuntarti, SKp., M.Biomed, selaku katua program studi S1 sekaligus
koordinator tugas akhir
4. Dr. Jusuf Rachmat, Sp.B., Sp.BTKV., MARS., sebagai Kepala Unit, dan staf
manajemen Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,
Jakarta.
5. Dr. Imam Susanto, Sp.BP (K)., selaku Kepala Unit RSCM KENCANA yang
telah memberikan ijin untuk melakukan uji validitas instrumen
6. Debie Dahlia, SKp., MHSM, selaku pembimbing yang telah berkenan
meluangkan waktu, memberikan arahan, dan masukan dalam penulisan
proposal penelitian ini disela-sela kesibukannya.
7. Agung Waluyo S.Kp., M.Sc., Ph.D, selaku penguji sidang skripsi, terimakasih
atas masukannya.
8. Staf dosen, staf akademik, sekretariat dan karyawan serta segenap civitas
Akademika FIK-UI yang selalu membantu dan memberikan informasi yang
dibutuhkan peneliti selama proses penyusunan skripsi ini.
9. Seluruh staf Pelayanan Jantung Terpadu dan RSCM Kencana yang telah
membantu selama proses pengambilan data.

10. Ns. Hendra Firmansyah, S.Kep, Yelly Febriani, AMK, rekan-rekan perawat
ruang rawat PJT, serta seluruh staf administrasi ruang rawat PJT RSUPN
Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta yang telah membantu peneliti selama proses
pengambilan penelitian.
11. Penanggung Jawab dan pelaksana rekam medis PJT RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta yang telah membantu dalam pengumpulan dokumen
(medical record) selama penelitian berlangsung.
12. Orang-orang terdekat, Ibu dan Bapak yang selalu membantu dikala kesulitan,
suami tersayang kang Cecep Zainuddin yang selalu mendukung, menemani
dan memberikan pengertiannya selama penulis menjalani masa studi baik
moril maupun materil, putra-putraku tercinta Alfan Aqila As-Sahar dan
M.Azka Rayyan yang selalu menyemangati dengan canda tawa.
13. Rekan-rekan satu angkatan program ekstensi 2010 atas bantuan, dukungan,
dan kebersamaannya.
14. Semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu yang turut
membantu sehingga penyusunan skripsi ini dapat diselesaikan.
Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga penelitian ini dapat
membawa manfaat bagi pengembangan ilmu keperawatan.
Depok, 13 Juli 2012

Penulis

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIK
Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan

dibawah ini:
Nama : Yuni Azizah

NPM : 1006823633
Program Studi : Sarjana
Fakultas : Ilmu Keperawatan
Jenis Karya : Skripsi
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty
Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:
“Gambaran Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang

Rawat Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo,
Jakarta”
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database),
merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan
nama saya sebagai penulis/ pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di: Depok

Pada tanggal: 13 Juli 2012
Yang Menyatakan
(Yuni Azizah)

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................. ii
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iii
KATA PENGANTAR .................................................................................... iv
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ................... vi
ABSTRAK ...................................................................................................... vii
DAFTAR ISI ...... ........................................................................................... viii
DAFTAR TABEL .......................................................................................... x
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xi
DAFTAR SKEMA ......................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... ....... xiii
1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang................................................................................. 1
1.2. Rumusan Masalah ........................................................................... 5
1.3. Tujuan Penelitian ............................................................................. 6
1.4. Manfaat Penelitian ........................................................................... 6
2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Proses Keperawatan......................................................................... 7
2.2 Konsep Dokumentasi Keperawatan................................................. 8
2.2.1 Pengertian ............................................................................... 8
2.2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan ........................................ 8
2.2.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan ........................... 9
2.2.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi dokumentasi.................... 10
2.3 Tahapan Dokumentasi Keperawatan ............................................... 11
2.3.1 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan.................................. 11
2.3.2 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan .................................... 13
2.3.3 Dokumentasi Perencanaan Intervensi Keperawatan .............. 14
2.3.4 Dokumentasi Implementasi Keperawatan ............................ 15
2.3.5 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ..................................... 16
2.4 Metode Dokumentasi Efisien .......................................................... 17
2.5 Karakteristik-karakteristik biografis ................................................ 18
3. KERANGKA KONSEP, DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep ............................................................................ 24
3.2 Definisi Operasional ........................................................................ 25
4. METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian ............................................................................. 28
4.2 Populasi, Sampel, dan Teknik Sampling ......................................... 28
4.3 Tempat dan Waktu Penelitian ......................................................... 30
4.4 Etika Penelitian ................................................................................ 30
4.5 Alat Pengumpulan Data ................................................................... 32
4.6 Validitas dan Reliabilitas Instrumen ............................................... 33

4.7 Prosedur Pengumpulan Data ........................................................... 34
4.8 Pengolahan dan Analisa Data .......................................................... 35
4.9 Jadwal Penelitian ............................................................................. 38
5. HASIL PENELITIAN
5.1 Karakteristik Responden ................................................................. 40
5.2 Tingkat Pengetahuan Perawat ........................................................ 41
5.3 Fasilitas Pendokumentasian ............................................................. 42
5.4 Bentuk Format Pendokumentasian .................................................. 42
5.5 Ketersediaan Waktu Perawat ........................................................... 43
5.6 Kelengkapan Pendokuementasian Asuhan Keperawatan ................ 44
6. PEMBAHASAN ...................................................................................... 45
7. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................... 59
8. DAFTAR REFERENSI .......................................................................... 62

DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Definisi Operasional .................................................................... 25

Tabel 4.1 Daftar Kode Instrumen Penelitian ............................................... 35
Tabel 4.2 Analisa Univariat ......................................................................... 37
Tabel 4.2 Jadwal Penelitian ......................................................................... 38
Tabel 5.1 Distribusi responden berdasarkan rata-rata usia dan lama
bekerja.......................................................................................... 40
Tabel 5.2 Distribusi responden berdasarkan jenis kelamin, pendidikan
terakhir dan status kepegawaian .................................................. 40
Tabel 5.3 Hasil evaluasi kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.... 44

DAFTAR GAMBAR
Diagram 5.1 Distribusi frekuensi menurut tingkat pengetahuan perawat

ruang rawat PJT RSCM .......................................................... 40
Diagram 5.2 Distribusi frekuensi menurut variabel ketersediaan fasilitas
pendokumentasian .................................................................. 41
Diagram 5.3 Distribusi frekuensi menurut variabel bentuk format
pendokumentasian .................................................................. 41
Diagram 5.4 Distribusi frekuensi menurut variabel ketersediaan waktu
dalam pendokumentasian ........................................................ 42

DAFTAR SKEMA
Skema 2.1 Kerangka Teori ....................................................................... 23

Skema 3.1 Kerangka Konsep .................................................................... 25

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat permohonan untuk berpartisipasi sebagai responden 65

penelitian ..............................................................................
Lampiran 2 Surat pernyataan bersedia berpartisipasi menjadi responden 66
penelitian ..............................................................................
Lampiran 3 Instrumen 1: Karakteristik responden .................................. 67
Lampiran 4 Instrumen 2: Pengetahuan perawat tentang dokumentasi 68
asuhan keperawatan ..............................................................
Lampiran 5 Instrumen 3: Fasilitas pendokumentasian, ketersediaan 72
waktu, dan format pendokumentasian ..................................
Lampiran 6 Hasil uji validitas dan reliabilitas instrumen penelitian ....... 74
Lampiran 7 Hasil uji normalitas……………………………………........ 86
Lampiran 8 Instrumen 4: Checklist studi kelengkapan dkumentasi 91
penerapan asuhan keperawatan ............................................
Lampiran 9 Format Pengkajian di ruang rawat PJT RSCM..................... 94
Lampiran 10 Format rencana NCP (Nursing Care Plan) di ruang rawat 98
PJT RSCM ....................................................
Lampiran 11 Surat permohonan ijin penelitian dari FIK UI ...................... 99
Lampiran 12 urat ijin penelitian dari PJT RSCM………… ...................... 100
Lampiran 13 Surat kaji etik penelitian dari FK UI RSCM ........................ 101
Lampiran 14 Surat persetujuan ijin penelitian/ pengambilan data dari 102

DIKLAT RSCM ...................................................................
Lampiran 15 Biodata peneliti ..................................................................... 103

ABSTRAK
Nama : Yuni Azizah

Program Studi : Sarjana Keperawatan
Judul : “Gambaran Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Di Ruang Rawat Pelayanan Jantung
Terpadu Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo,
Jakarta.”
Dokumentasi keperawatan merupakan komponen dalam praktik keperawatan. Tujuan

penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi gambaran kelengkapan pendokumentasaian
asuhan keperawatan di ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu (PJT) RSUPN dr. Cipto
Mangunkusumo (RSCM). Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan desain
deskriptif sederhana yang melibatkan 35 perawat dan 11 dokumen keperawatan. Uji
statistik menunjukkan kelengkapan dokumentasi keperawatan 100% tidak lengkap.
Hasil penelitian menyarankan untuk melakukan supervisi dari pimpinan ruangan guna
meningkatkan kualitas perawatan di PJT RSCM.
Kata kunci: Dokumentasi keperawatan.
ABSTRACT
Name : Yuni Azizah

Study Program : Bachelor
Title : “Nursing Care Documentation Completeness in
Integrated Cardiovascular Service Ward Dr. Cipto
Mangunkusumo Hopital, Jakarta”
Nursing documentation is an important component of nursing practice. The purpose of

this study is to identify nursing care documentation completeness in Integrated
Cardiovascular Service Ward Dr. Cipto Mangunkusumo Hopital, Jakarta”. This is a
quantitative study with simple descriptive design that recruited 35 nurses and 118
nursing documents. The result of study showed taht all of nursing document is not
completely documented (100%). The results suggest to supervise and study need to be
done by head nurse to review the quality of nursing care in Integrated Cardiovascular
Service Ward Dr. Cipto Mangunkusumo Hopital.
Keyword: Nursing documentation

BAB 1
LATAR BELAKANG
1.1 Latar Belakang

Pelayanan keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama
masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di
rumah sakit. Keperawatan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam
proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat
membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional.
Semua ini dapat dicapai apabila perawat mampu menunjukan kemampuannya
baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan keterampilan yang didasari oleh
ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah
dilaksanakan secara baik dan benar pada setiap proses keperawatan (Paans,
Sermeus, P., & M.B., 2010).
Dokumentasi keperawatan merupakan komponen penting dalam praktik

keperawatan. Semua informasi mengenai keadaan klien dan kebutuhan perawatan
harus berdasarkan fakta sehingga tidak terjadi salah interpretasi selama klien
dalam perawatan. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis
atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang (Potter & Perry, 2005). Catatan merupakan sumber data yang
bermanfaat yang digunakan oleh seluruh tim kesehatan, baik perawat maupun tim
kesehatan lainnya, dan dimana seluruh tim kesehatan profesional wajib untuk
mendokumentasikan rencana atau tindakan yang mereka lakukan sebagai
penilaian terhadap kebutuhan perawatan (Tornvall & Wilhelmsson, 2008).
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting dari berbagai aspek,

diantaranya dokumentasi dapat dijadikan barang bukti, sebagai alat komunikasi
yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan, sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya keperawatan, sebagai bahan atau referensi

pembelajaran bagi profesi keperawatan, sebagai bahan objek riset, dapat dilihat
sejauh mana peran dari fungsi keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan, dan meningkatkan jaminan mutu atau kualitas pelayanan
keperawatan (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati,
2011). Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga
instrumen untuk melindungi para pasien dan perawat secara sah, oleh karena itu
perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional keperawatan.
Standar kualitas pelayanan keperawatan diperlukan sebagai pedoman bagi

perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang diwujudkan dalam bentuk
proses keperawatan baik yang didokumentasikan dari pengkajian sampai evaluasi
keperawatan. Standar keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan
kualitas, karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diinginkan dari beberapa aspek
dalam praktik keperawatan, dan salah satu karakteristik standar keperawatan
adalah adanya batasan tentang keperawatan dan proses keperawatan mulai
pengkajian, penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan intervensi,
implementasi, dan evaluasi (Ali, 2010).
Dokumentasi keperawatan erat kaitannya dengan mutu asuhan keperawatan,

dimana penilaian mutu asuhan keperawatan dapat dilihat dari penerapan
pendokumentasi asuhan keperawatan. Pencatatan dan pendokumentasian yang
baik, dan akurat menjadi dasar standarisasi pengendalian mutu atau kualitas
pelayanan (Internatiol Standarization of Organization; 9001-2008). Kategori
mayor kualitas pelayanan keperawatan yang dapat dinilai dari dokumentasi
keperawatan yaitu dapat melihat antara lain bagaimana perawatan dilakukan,
bagaimana isi dari pekerjaan, dan bagaimana manajemen pasien yang dilakukan
perawat (Tornvall & Wilhelmsson, 2008). Hal ini jelas menunjukkan bahwa
dokumentasi keperawatan bukan hanya sekedar pekerjaan rutinitas, akan tetapi
ada nilai esensi yang lebih dibalik proses pendokumentasian.
Penelitian Widyaningtyas (2007), mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi

dokumentasi asuhan keperawatan menunjukkan hasil bahwa semakin tidak

memadainya jumlah perawat dan tidak adanya motivasi, maka akan menurunkan
kualitas asuhan keperawatan, terbukti dengan nilai peluang yang paling kecil yaitu
0,1770. Sebaliknya semakin jumlah perawat memadai dan adanya motivasi yang
tinggi maka akan meningkatkan kualitas pendokumentasian asuhan keperawatan,
terbukti dengan nilai peluang yang semakin besar yaitu 0,9288. Hal ini
menunjukkan bahwa faktor sumber daya manusia serta motivasi sangat
berpengaruh terhadap kualitas pendokumentasian.
Penelitian lain mengenai analisis faktor-faktor pelaksanaan dokumentasi asuhan

keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang, dinyatakan
bahwa faktor-faktor penghambat dalam pendokumentasian yaitu diantaranya tidak
seimbangnya jumlah tenaga perawat dengan pekerjaan yang ada, formnya terlalu
panjang, perawat harus mendampingi visite dokter, dan karena faktor perilaku
malas (Dianto, 2007). Penelitian lain yang dilakukan oleh Yanti Gusti,et.al, 2010,
disebutkan mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakdisiplinan perawat
dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit Asri
Jakarta, antara lain tingkat pengetahuan perawat mengenai dokumentasi
keperawatan, bentuk format pendokumentasian, kelengkapan fasilitas
pendokumentasian (ketersediaan form), dan waktu dalam pendokumentasian.
Sebagai pelayanan profesional, keperawatan memiliki metodologi yang menjamin

tercapainya tujuan dengan optimal dan dapat dipertanggungjawabkan secara
moral dan hukum. Metodologi yang dimaksud adalah proses keperawatan. Proses
keperawatan sebagai metode pemecahan masalah keperawatan mempunyai posisi
yang sangat penting dalam pemberian asuhan keperawatan. Dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, menguatkan akuntabilitas, dan
tanggung jawab perawat dalam mengimpelementasikan, mengevaluasi
pelayanan yang diberikan, serta membantu institusi untuk memenuhi syarat
akreditasi dan hukum.
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) sebagai
rumah sakit rujukan nasional tentunya mempunyai standar yang tinggi dalam

pelayanan kesehatan demi terwujudnya kepuasan pasien dengan peningkatan
kualitas perawatan. Dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan, secara bertahap
RSCM telah mengembangkan sistem manajemen mutu International Organization
for Standardization (ISO) 9001-2008, dan Joint Commision International (JCI)
yang mana dalam standarnya pun dikatakan bahwa pentingnya suatu pencatatan
dan pendokumentasian yang baik, dan akurat sebagai sistem manajemen mutu
(pasal 4.2-Standar ISO 9001-2008).
Dalam upaya peningkatan mutu keperawatan Pelayanan Jantung Terpadu (PJT)

RSCM mulai mengembangkan dokumentasi keperawatan dari pengkajian sampai
evaluasi sejak tahun 2009 sampai dengan tahun 2012. Bentuk atau model
dokumentasi ini telah mengalami beberapa revisi guna pengembangan
pendokumentasian keperawatan. Evaluasi pelaksanaan kelengkapan
pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat dilakukan pemantauan
kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat mulai bulan
Agustus 2009 sampai dengan Maret 2010 secara berkala. Hasil yang didapat dari
pemantauan mutu keperawatan pada indikator kelengkapan dokumentasi
keperawatan pada periode 2009-2010 adalah sebesar 90-100%. Dan pada tahun
2011didapatkan 80-85 % kelengkapan dokumentasi keperawatan dicapai.
Pencapaian mutu keperawatan tersebut hanya sebatas indikator kelengkapan

dokumentasi keperawatan, sedangkan pencapaian mutu keperawatan dalam hal
pengetahuan perawat dalam pendokumentasian, dilakukan kegiatan ronde
keperawatan. Hasil laporan ronde keperawatan ruang rawat PJT pada bulan
November 2011 didapatkan beberapa perawat tidak menuliskan diagnosa
keperawatan sesuai dengan data subjektif dan objektif yang didapat dari hasil
pengkajian, sehingga adanya kerancuan korelasi antara data yang didapat dengan
diagnosa keperawatan yang dirumuskan, dan tanggal masalah keperawatan
teratasi tidak didokumentasikan pada lembar implementasi.
Berdasarkan data tersebut dan berdasarkan hasil wawancara dengan koordinator

keperawatan Pelayanan Jantung Terpadu pada bulan Desember 2011, bahwa

belum dilakukan penelaahan lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang
mempengaruhi kelengkapan pendokumentasian keperawatan mulai dari
pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi keperawatan. Oleh
karena penulis tertarik untuk mengetahui atau mengidentifikasi gambaran
kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat Pelayanan
Jantung Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo,
Jakarta.
1.2 Rumusan Masalah

Penilaian mutu asuhan keperawatan dapat dilihat dari dokumentasi keperawatan,
dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan
menguatkan akuntabilitas, dan tanggung jawab perawat dalam
mengimpelementasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta
membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum. Kelengkapan
dokumentasi keperawatan menjadi menjadi dasar penilaian keakuratan tindakan
keperawatan yang dilakukan dan perkembangan pasien. Laporan ronde
keperawatan ruang rawat PJT pada bulan November 2011 didapatkan beberapa
perawat tidak menuliskan diagnosa keperawatan sesuai dengan data subjektif dan
objektif yang didapat dari hasil pengkajian, sehingga adanya kerancuan korelasi
diagnosa keperawatan dengan data yang didapat, dan tanggal masalah
keperawatan teratasi tidak didokumentasikan pada lembar implementasi.
Berdasarkan data tersebut belum dilakukan penelaahan lebih lanjut mengenai

faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan pendokumentasian keperawatan
mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi
keperawatan. Penelitian ini akan mempelajari tentang gambaran kelengkapan
pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat Pelayanan Jantung
Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum :
Tujuan penelitian secara umum untuk mengidentifikasi “Gambaran
Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat
Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta”.
1.3.2 Tujuan Khusus :
Tujuan khusus dari penelitian ini antara lain untuk mengidentifikasi
gambaran:
1.3.2.1 Karakteristik responden yang meliputi usia, jenis kelamin,
pendidikan, dan lama bekerja.
1.3.2.2 Tingkat pengetahuan perawat mengenai pendokumentasian asuhan
keperawatan
1.3.2.3 Fasilitas pendokumentasian asuhan keperawatan
1.3.2.4 Bentuk format pendokumentasian asuhan keperawatan
1.3.2.5 Ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian
1.3.2.6 Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan
1.4 Manfaat Penelitian

Adapun manfaat penelitian sebagai berikut :
1.4.1 Pelayanan Keperawatan : Memberikan data yang lebih lengkap
tentang gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan. PJT
RSCM sebagai tempat penelitian ini berlangsung dapat mengevaluasi
pendokumentasian asuhan keperawatan guna meningkatkan mutu asuhan
keperawatan.
1.4.2 Pendidikan : memberikan dukungan teoritis tentang faktor-faktor yang
mempengaruhi kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.
1.4.3 Penelitian : memberikan bahan studi untuk melakukan eksplorasi lebih
detail tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan
pendokumentasian asuhan keperawatan, dan hasil penelitian ini dapat
dijadikan sebagai dasar dan pertimbangan bagi peneliti selanjutnya dalam
melakukan penelitian-penelitian terkait masalah dokumentasi keperawatan.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep ditetapkan dalam praktik
keperawatan, dimana proses keperawatan ini terdiri dari lima tahap yang saling
berkaitan satu sama lain, yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati,
2011). Proses keperawatan menjadi penting karena beberapa alasan, yaitu bahwa
proses keperawatan akan mendukung terjadinya kolaborasi, pembiayaan
perawatan pasien menjadi lebih efisien, membantu orang lain untuk memahami
apa yang dilakukan perawat, merupakan suatu standar praktik profesional,
meningkatkan partisipasi klien (Nurjannah, 2010).
Pelaksanaan proses keperawatan membutuhkan beberapa kualitas perawat, yaitu

cognitif (intellectual) skill/ keterampilan kognitif dalam proses keperawatan,
creativity and curiosity/ kreatifitas dan rasa ingin tahu, interpersonal skill/
kemampuan interpersonal (komunikasi), cultural competence/ kemampuan dalam
melaksanakan tugas dengan mempertimbangkan sistem kepercayaan dan budaya,
psychomotor skill/ keterampilan pada fase implementasi, dan technological skill/
kemampuan penggunaan alat-alat canggih (Nurjannah, 2010).
Proses keperawatan adalah kerangka kerja untuk menyediakan asuhan

keperawatan yang berkualitas. "Proses keperawatan memberikan dasar untuk
berpikir kritis dalam keperawatan" (Delaune & Ladner, 2002). American Nurse
Association (ANA), membuat revisi standar keperawatan pada tahun 1991
mengenai tahap perencanaan, dimana langkah-langkah dalam proses keperawatan
mencakup pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan,
implementasi, dan evaluasi. Hasil dari proses keperawatan yang dilaksanakan oleh
perawat didokumentasikan dengan baik dan benar sesuai dengan kaidah-kaidah
pendokumentasian asuhan keperawatan.

2.2 Konsep Dokumentasi Keperawatan
2.2.1 Pengertian
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
(Potter & Perry, 2005). Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum (Ali, 2010). Dokumentasi keperawatan adalah suatu
catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa
keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2010).
Jelas dikatakan dari keterangan diatas, bahwa dokumentasi keperawatan adalah

suatu catatan atau tulisan setiap tindakan keperawatan, mulai dari perencanaan,
penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi yang
dapat dijadikan bukti dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.
2.2.2 Tujuan dokumentasi keperawatan

Tujuan utama dokumentasi keperawatan (Handayaningsih, 2009) adalah:
2.2.2.1 Sebagai Sarana Komunikasi. Dokumentasi yang dikomunikasikan secara
akurat dan lengkap dapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan
keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang
berulang terhadap klien atau anggota tim kesehatan, atau untuk mencegah
tumpang tindih, dan membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-
baiknya
2.2.2.2 Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, sebagai upaya untuk
melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima, dan
perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya.
2.2.2.3 Sebagai informasi statistik, data statistik dari dokumentasi keperawatan
dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik sumber daya
ma nusia, sarana, prasarana, dan teknis.

2.2.2.4 Sebagai sarana pendidikan, dapat dijadikan sumber pengetahuan bagi
peserta didik kesehatan untuk menganalisa kesenjangan antara teori dengan
praktek lapangan
2.2.2.5 Sebagai sumber data penelitian, informasi yang didokumentasikan dapat
digunakan sebagai sumber data peneitian
2.2.2.6 Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan, melalui dokumentasi
keperawatan yang baik dan benar diharapkan asuhan keperawatan yang
berkualitas dapat tercapai.
2.2.2.7 Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan
2.2.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, perawat harus memperhatikan
prinsip-prinsip dokumentasi (Ali, 2010), yaitu aspek keakuratan data, ringkas
(brevity), mudah dibaca (legibility), tepat sasaran, jelas, dan lengkap.
Dokumentasi mencakup semua respon klien atau keluarga terhadap kesehatannya,
yang ditulis secara benar dan objektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai
dari pengkajian sampai evaluasi. Semua data harus dicatat dalam format yang
telah ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta, bukan dengan pensil),
menggunakan istilah yang baku pada institusi. Tidak dibenarkan merekayasa
dokumentasi untuk kepentingan kelompok atau individu tertentu. Apabila terjadi
salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan cara yang rapi dan diganti dengan
yang benar serta diberi tanda tangan atau paraf yang memperbaiki hal tersebut.
Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul
masalah baru, atau adanya respons klien terhadap bimbingan perawat.
Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian
sampai dengan evaluasi keperawatan). Setiap dokumentasi harus mencantumkan
identitas pencatat (nama, waktu, tanda tangan, dll). Tersedia format untuk
dokumentasi (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati,
2011).

Dokumen medis secara umum harus memiliki syarat, yaitu jelas, konsisten,
lengkap, benar, komprehensif, kolaboratif, berfokus kepada pasien, dan rahasia
(World Health Organization, 2007)
Komponen keperawatan merupakan bagian-bagian yang membentuk suatu sistem.

Menurut Fisbach (1991) dalam (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah,
Rusmiati, & Suliswati, 2011), ada tiga komponen yang berperan dalam
pembuatan dokumentasi keperawatan, yaitu standar keperawatan, sarana
keperawatan, dan dokumentasi proses keperawatan, merupakan metode
pemecahan masalah klien yang sistematis dan dilaksanakan sesuai dengan kaidah
keperawatan. Oleh karena itu, proses keperawatan merupakan inti praktik
keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Dengan
demikian, pengelompokan dokumentasi keperawatan mengikuti proses
keperawatan, yaitu dokumentasi penagkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan dokumentasi evaluasi
keperawatan
2.2.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan dokumentasi

Pelaksanaan dokumentasi keperawawatan tentunya dipengaruhi oleh beberapa
faktor. Penelitian mengenai “Analisis Faktor-faktor Pelaksanaan Dokumentasi
Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang” oleh
Dianto (2007) dinyatakan bahwa faktor-faktor penghambat dalam
pendokumentasian yaitu diantaranya tidak seimbangnya jumlah tenaga perawat
dengan pekerjaan yang ada, bentuk format terlalu panjang, perawat harus
mendampingi visite dokter, dan karena faktor perilaku malas. Disebutkan
mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakdisiplinan perawat dalam
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit Asri Jakarta,
antara lain tingkat pengetahuan perawat mengenai dokumentasi keperawatan,
bentuk format pendokumentasian, kelengkapan fasilitas pendokumentasian
(ketersediaan form), dan ketersediaan waktu dalam pendokumentasian (Yanti,
Lestari, Christiana, & Sunarsi, 2010).

Ketersedian waktu menjadi salah satu indikator keberhasilan daripada
kelengkapan dokumentasi keperawatan, semua perawat harus mampu mengatur
waktu mereka, apakah perawat bekerja dalam perawatan akut, perawatan rumah,
8-12 jam pergeseran waktu tampaknya tidak pernah cukup untuk menyelesaikan
semua yang ditugaskan. Selain memberikan perawatan langsung, charting dan
proses dokumentasi akan mengkonsumsi banyak waktu, oleh karena itu
diperlukannya manajemen waktu yang efektif bagi perawat (Tilbury &
Rocchiccioli, 1998). Hasil penelitian Safrudin, 2003 tentang “Hubungan
Karakteristik Perawat dan Manajemen Waktu Perawat Pelaksana Dengan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di ruang Rawat Inap Ruah Sakit Husada
Jakarta” menunjukkan dari 96 perawat dengan manajemen waktu yang baik yang
melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan dengan baik berjumlah 61 orang
(63,5%). Hasil uji statistik chi square dengan continuity correction diperoleh nilai
p<ɑ (p=0,013), berarti pada ɑ = 5% menunjukkan ada hubungan yang bermakna
antara manajemen waktu dengan dokumentasi asuhan keperawatan (Safrudin,
2003).
2.3 Tahapan Dokumentasi Keperawatan

2.3.1 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan langkah awal dalam keperawatan melalui pendekatan
proses keperawatan. Oleh karena itu, pengkajian ini mempunyai peran yang
sangat penting dalam penentuan diagnosis keperawatan yang tepat, perencanaan
tindakan keperawatan, pelaksanaan tindakan, dan evaluasi keperawatan. Tujuan
pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan mencatat data-data
yang menjelaskan respon tubuh manusia yang diakibatkan oleh masalah
kesehatan, (Ali, 2010).
Pengkajian adalah proses pengumpulan dan pendokumentasian data secara

kontinyu, sistematis, terorganisir, dan valid (Kozier, 2004). Pengkajian dikatakan
proses berkesinambungan, oleh karena proses pengkajian ini dilakukan pada
setiap fase proses keperawatan. Pengkajian keperawatan memiliki empat fokus
kegiatan, yaitu Collecting Data, Organizing, Validating, dan Documentating.

Pengumpulan data (collecting data), merupakan proses mengumpulkan informasi
tentang status kesehatan klien (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2004),
pengumpulan data ini harus dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan untuk
menghindari kerancuan kondisi klien yang sebenarnya. Data-data yang
dikumpulkan termasuk riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik berupa hasil laboratorium dan tes diagnostik serta riwayat kesehatan
keluarga. Data dapat dikumpulkan dari beberapa sumber, yaitu klien, keluarga,
catatan perkembangan klien, provider kesehatan, dan literatur.
Data mempunyai tipe yang berbeda, data dapat berbentuk data subjektif dan data
objektif. Data subjektif adalah mengacu pada data yang hanya dapat
dideskripsikan oleh klien, seperti perasaan gatal, nyeri, dan perasaan kecemasan.
Data objektif juga digunakan untuk menggambarkan suatu data atau tanda, data
objektif ini dapat dilihat, didengar, dirasakan, atau dicium, dan data objektif ini
diperoleh dari pemeriksaan fisik. Data-data tersebut dikumpulkan dengan metode
observasi, wawancara, dan pemeriksaan fisik (Kozier, Erb, Berman, & Snyder,
2004).
Tahap kedua yaitu proses organizing, dimana pada tahap ini data dikelompokkan
secara sistematis, mulai dari riwayat kesehatan, pengkajian keperawatan, format
pengkajian dapat dimodifikasi sesuai dengan ketetapan yang digunakan pada
institusi berdasarkan model konsep keperawatan, baik berdasarkan pola kesehatan
fungsional Gordon, model self care Orem, dan adaptasi model Roy.
Validasi data, merupakan tahap ketiga dalam tahap pengkajian, pada tahap ini
perawat memastikan bahwa informasi yang didapat sudah lengkap, yang
kemudian selanjutnya masuk tahap pendokumentasian. Fokus dokumentasi
pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan
mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur
(flow sheat), dan catatan perkembangan. Untuk mencapai catatan pengkajian
secara aktual maka perlu dipertimbangkan pedoman, antara lain: gunakan format
yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat kesehatan awal

pada saat masuk rumah sakit, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis,
dan lain-lain. Gunakan format yang telah ada, format yang mencakup pengkajian
perkembangan, pemeriksaan fisik head to toe dapat memperluas informasi. Catat
informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi, masukkan pernyataan yang
mendukung pasien, jabarkan observasi dan hasil yang jelas, ikuti kebijakan dan
prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian, dan tulis data secara ringkas
(Hidayat, 2002).
2.3.2 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Menurut North America Nursing Diagnosis Association (NANDA), diagnosis
keperawatan merupakan langkah kedua dalam proses keperawatan yang
memerlukan analisis lebih lanjut dari data yang telah dikumpulkan, diagnosis
keperawatan adalah penilaian klinis tentang individu, keluarga, atau respon
masyarakat terhadap masalah kesehatan aktual, potensial, atau proses kehidupan.
Diagnosis keperawatan memberikan data untuk pemilihan intervensi keperawatan
dalam perencanaan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat
(Delaune & Ladner, 2002).
Diagnosa keperawatan NANDA, memiliki lima tipe diagnosa, yaitu diagnosa

keperawatan aktual, diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi, diagnosa
keperawatan kemungkinan, diagnosa keperawatan sejahtera, dan diagnosa
keperawatan sindrom (Kozier, 2004 & Hidayat, 2002), yang mana semua tipe
diagnosa tersebut memiliki komponen diagnosa NANDA, yaitu problem
(masalah), etiology (penyebab), dan sign and symptoms (mendefinisikan
manifestasi klinis dari klien).
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, pendokumentasian diagnosa

keperawatan pun harus dilakukan, dimana tujuannya adalah untuk
mengkomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan, mendemonstrasikan
tanggung jawab dalam identifikasi maslah pasien, dan engidentifikasikan masalah
utama untuk perkembangan intervensi keperawatan (Hidayat, 2002).

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman
dokumentasi, yaitu gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE
untuk masalah risiko, catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi kedalam
masalah atau format diagnosa keperawatan, gunakan istilah diagnosa keperawatan
yang dibuat dari daftar NANDA, mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan
mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan, masukkan
pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah, hubungkan setiap
diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah keperawatan, dan gunakan
diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,
intervensi, dan evaluasi (Hidayat, 2002).
2.3.3 Dokumentasi Perencanaan Intervensi Keperawatan

Perencanaan merupakan langkah ketiga dari proses keperawatan dan termasuk
perumusan pedoman yang dapat menentukan arah tindakan yang diusulkan
keperawatan dalam resolusi diagnosis keperawatan dan pengembangan rencana
perawatan klien. Setelah diagnosis keperawatan telah dikembangkan dan kekuatan
klien telah diidentifikasi, maka perencanaan keperawatan dapat dimulai, dan
setiap intervensi keperawatan didalam perencanaan harus dicatat pada lembar
catatan perawatan klien (Delaune & Ladner, 2002). Di Universitas Lowa, Nursing
Intervention Classification (NIC) telah dikembangkan
(Dochterman & Bulechek, 2004/ Staub, 2007). Dari hasil penelitian Jones, 2003
dikatakan bahwa seorang perawat yang telah menggunakan NIC dalam
perencanaan keperawatannya dapat dengan berhasil mengurangi gejala depresi
pada wanita lansia. Hal ini menunjukan bahwa efektifitas dari pada penggunaan
konsep NIC. Selain dari pada NIC, Nursing Outcome Classification (NOC)
sebagai kriteria hasil dari intervensi keperawatan harus disusun pula. Standar
format rencana intervensi keperawatan, meliputi : (1) Diagnosa keperawatan, (2)
Tujuan atau outcome yang diinginkan, (3) Intervensi (nursing order), dan (4)
Evaluasi (Kozier, 2004).
Nursing Outcome Classification (NOC) adalah taksonomi komprehensif untuk

kriteria hasil (outcome) yang diharapkan dari intervensi keperawatan, dimana

setiap kriteria hasil mencakup variable definisi, indikator, dan referensi.
Klasifikasi ini memberikan hasil yang dapat digunakan keperawatan dan memiliki
sejumlah keuntungan, termasuk menjadi dasar penelitian, standarisasi untuk
penggunaan klinis (Marion & Meridean, 1998).
Secara umum pedoman untuk rencana keperawatan yang efektif adalah sebelum
menulis cek sumber informasi data, buat rencana keperawatan yang mudah
dimengerti, tulisan harus jelas, spesifik, dapat diukur, dan kriteria hasil sesuai
dengan identifikasi masalah, yang dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan
yang mencerminkan masalah klien, memulai instruksi perawatan harus
menggunaakan kata kerja seperti : catat, informasikan, gunakan pena tinta dalam
menulis untuk mencegah penghapusan tulisan atau tidak jelasnya tulisan (Hidayat,
2002).
2.3.4 Dokumentasi Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan,
yang mana maksud dan dokumentasi dalam implementasi keperawatan adalah
menemukan secara tepat gambaran intervensi keperawatan, meliputi intervensi
terapeutik, intervensi pemantapan atau observasi, sehingga dapat dilakukan
evaluasi keperawatan (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, &
Suliswati, 2011)
Dokumentasi intervensi merupakan cataatan tentang tindakan yang diberikan oleh

perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan,
pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif.
Intervensi keperawatan (tindakan atau implementasi) merupakan bagian dari
proses keperawatan. Tujuan intervensi adalah mengatasi masalah yang terjadi
pada klien (Hidayat, 2002). Intervensi keperawatan dicatat untuk
mengkomunikasikan rencana perawatan, mencapai tujuan, dilakukan intervensi
yang tepat sesuai dengan masalah, serta tetap melakukan pengkajian untuk
evaluasi efektif terhadap perawatan.

Metode pencatatan intervensi keperawatan adala gunakan deskripsi tindakan
untuk menentukan apa yang telah dikerjakan, identifikasi alat dan bahan yang
digunakan dalam bentuk yang tepat, berikan keamanan, kenyamanan, dan
perhatikan faktor lingkungan pasien dalam memberikan intervensi keperawatan,
catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi,
catat prosedur yang tepat, dan catat semua informasi tentang pasien.
2.3.5 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan yang
mana perlu didokumentasikan dalam catatan perkembangan, direvisi dalam
rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam
pelaksanaan atau perencanaan (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati,
& Suliswati, 2011)
Dokumentasi evaluasi merupakan catatan tentang indikasi kemajuan pasien tujuan

yang dicapai. Evaluasi bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk
mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi adalah
tahapan akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua
komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status keseahatan sekarang
dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada
klien (Ali, 2010).
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan
evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera,
dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis
status pasien pada waktu tertentu (Hidayat, 2002).
Dokumentasi evaluasi keperawatan ini dapat didokumentasikan dalam catatan
perkembangan klien dengan menggunakan data subjektif, yakni data subjektif
yang diambil dari keluhan klien, data objektif, yakni data yang diperoleh dari hasil
observasi perawat, analisis/assesment, yakni masalah dan diagnosa keperawatan
klien yang dianalisis dari data subjektif dan data objektif, dan perencanaan, yakni

perencanaan kembali tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik yang
sekarang maupun yang akan datang (Ali, 2010).
Dalam menuliskan pernyataan evaluasi yang terdiri dari evaluasi formatif dan
sumatif, terdapat sistem penulisan yang berbeda. Evaluasi formatif biasanya
ditulis dalam catatan perkembangan, dan evaluasi sumatif dicatat dalam cattan
naratif, digunkaan pedoman sebagai berikut: awali atau ikuti evaluasi dengan data
pendukung, ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif,
gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan, catat
evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi, catat juga respon klien,
pernyataan evaluasi formatif atau sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan,
korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai
perawat, dan data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk
mengukur perkembangan klien (Ali, 2010).
2.4 Metode Dokumentasi Efisien

Metode dokumentasi efisien merupakan cara mendokumentasikan dengan prinsip
efisiensi waktu dan dana dalam melaksanakan proses keperawatan (Dalami,
Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati, 2011). Metode
dokumentasi efisiensi tersebut mempunyai karakteristik, yaitu: menghemat waktu,
penghematan waktu secara jelas dapat dilaksanakan dengan meningkatkan
penggunaan waktu perawatan, mengurangi waktu untuk menulis dokumentasi
pada setiap pasien, dan menambah waktu untuk merawat pasien secara langsung
sehingga dapat menghemat tenaga. Karakteristik kedua yaitu bersifat ekonomis,
ini sangat diperlukan dalam pendokumentasian dengan cara memaksimalkan
produktivitas kegiatan perawatan dan menghemat biaya perawatan pasien. Ketiga
yaitu desain bagus, dokumentasi yang efisien adalah dokumentasi yang desainnya
bagus karena memudahkan pencatatan informasi yang relevan, untuk situasi
pasien secara individu dan sesuai dengan aspek legal, kebijakan setempat, serta
dapat mempermudah pencatatan dalam 24 jam. Keempat ringkas, informasi yang
ditulis dapat menginformasikan masalah pasien yang penting, dapat menentukan
kebutuhan perawatan, mengevaluasi status kesehatan pasien, memutuskan

tindakan keperawatan, dan mengevaluasi hasil yang diharapkan. Kelima
pencatatan dan pelaporan, merupakan kegiatan dalam pendokumentasian proses
keperawatan. Pelaporan secara umum dapat dilaksanakan secara lisan atau secara
tertulis karena tujuan laporan secara umum adalah mengkomunikasikan informasi
yang spesifik kepada orang yang membutuhkan laporan.
2.5 Karakteristik-karakteristik biografis
Karakteristik biografis ini merupakan variabel-variabel yang berpengaruh

terhadap produktivitas, ketidakhadiran, perputaran karyawan, penyimpangan,
kewargaan, dan kepuasan karyawan (Robbins & Judge, 2008). Karakteristik
biografis tersebut adalah:
2.5.1 Menurut Robbins & Judge, 2008

Usia menjadi karakteristik biografis yang sangat khas. Hubungan antara usia dan
kinerja pekerjaan kemungkinan akan menjadi masalah yang penting yang
beralasan, yaitu adanya kepercayaan bahwa kinerja pekerjaan menurun seiring
bertambahnya usia. Pekerja lebih tua juga dipandang kurang memiliki fleksibilitas
dan sering menolak teknologi baru. Hubungan Karakteristik Perawat dan
Manajemen Waktu Perawat Pelaksana dengan dokumentasi di Ruang Rawat Inap
RS Husada, dikatakan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara usia
dengan pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan (p=0,004) (Safrudin, 2003).
Levinson dalam Dariyo (2004) membagi dua fase transisi kehidupan, yaitu (1)
fase memasuki masa dewasa awal (17-33 tahun) dan (2) fase puncak dewasa awal
(usia 33-45 tahun):
a. Fase memasuki masa dewasa awal (usia 17-33 tahun) terdiri dari:
1) Transisi dewasa awal (early adult transition 17-22 tahun). Pada masa ini
individu berada pada masa remaja. Secara fisik, bentuk tubuhnya tampak
seperti orang dewasa lainnya, tetapi secara mental, individu belum
memiliki tanggung jawab penuh karena masih hidup bergantung secara

ekonomi dari orang tuanya, Namum demikian aa hasrat untuk hidup
mandiri dan lepas dari bantuan ekonomi orang tua. Untuk bisa
mewujudkan keinginan tersebut, individu mempersiapkan diri dengan cara
menimba ilmu dan keahlian melalui pendidikan formal ataupun pendidikan
non formal.
2) Memasuki struktur kehidupan dewasa awal (22-28 tahun). Umumnya,
pada masa ini individu telah menyelesaikan taraf pendidikan formal.
Setelah itu, individu memilih dan menkuni karier sesuai dengan minat-
bakat dan kemmapuannya. Kadang-kadang ditemukan, adanya
ketidakmantapan dalam menekuni pekerjaan, sehingga individu sering
mengambil keputusan pindah atau berganti pekerjaan ke tempat lain.
Selain itu, individu juga sedang membangun kehidupan rumah tangga,
mewujudkan impian pribadi melalui kreativitas karier pekerjaan, dengan
selalu tetap menerima bimbingan dari orang lain yang lebih dewasa atau
lebih ahli atau pengalaman.
3) Usia transisi 30-an (28-33 tahun). Masa ini secara prinsip sama pada masa
sebelumnya, yaitu individu masih tetap membangun karier pekerjaan dan
memebentuk kehidupan keluarga, serta berkarya untuk membangun
struktur kehidupan berikutnya.
b. Fase puncak dewasa awal (usia 33-45 tahun)

Individu merasa mantap atau memantapkan diri dengan pilihan pekerjaannya
saat ini, memperkuat komitmen (tekad) untuk membangun karier pekerjaan,
membentuk kehidupan pribadi yang bertanggung jawab sesuai harapan dan
cita-cita. Individu telah menempuh perjalanan hidup yang panjang, diantaranya
meniti karier pekerjaan sampai mencapai posisi penting sebagai ahli atau
pimpinan (kepala, manager, direktur), membangun kehidupan rumah tangga
yang ditandai dengan kehadiran anak-anak.

Karakteristik kedua adalah ras, yang merupakan warisan bilogis yang digunakan
individu untuk mengidentifikasi diri mereka sendiri. Ras dipelajari dalam perilaku
organisasi dalam hubungannya terhadap hasil-hasil pekerjaan seperti keputusan
pemilihan personel, evaluasi kinerja, dan diskriminasi di tempat kerja.
Masa jabatan merupakan variabel yang sangat kuat dalam menjelaskan
perputaran karyawan, kinerja pegawai dalam suatu organisasi.
2.5.2 Teori Perilaku “Preced-Proceed” (1991) dalam Notoatmodjo 2012
Teori ini dikembangkan oleh Lawrence Green yang dirintis sejak tahun 1980.
Lawrence Green mencoba menganalisa perilaku manusia, yang mana perilaku
dipengaruhi oleh 3 faktor utama yaitu Predisposing, Enabling, dan Reinforcing
Causes in educational Diagnosis and Evaluation (Notoatmodjo, Ilmu Perilaku
Kesehatan, 2010).
2.5.2.1 Faktor-faktor predisposisi (predisposing factors)

Faktor-faktor yang terwujud dalam pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan,
nilai-nilai dan sebagainya. Pengetahuan yang dimaksud adalah tingkat pendidikan
dan knowledge yang dimiliki individu tersebut. Pendidikan dan pelatihan
merupakan upaya untuk mengembangkan sumber daya manusia, terutama untuk
mengembangkan kemampuan intelektual dan kepribadian manusia (Notoatmodjo,
Pengembangan Sumber Daya Manusia, 2003). Dokumentasi keperawatan erat
kaitannya dengan kinerja, terdapat hubungan antara pendidikan perawat terhadap
kualitas dokumentasi keperawatan (Mobiliu, 2005).
Pendidikan formal menurut Undang-Undang Perguruan Tinggi 2012 salah satunya

adalah pendidikan diploma dan sarjana, dimana pendidikan diploma merupakan
pendidikan vokasi untuk menyiapkan mahasiswa untuk pekerjaan dengan keahlian
terapan tertentu. Dan satu diantara lainnya yaitu pendidikan program sarjana,
yaitu pendidikan akademik yang menyiapkan mahasiswa menjadi intelektual dan
atau ilmuwan yang berbudaya, mampu memasuki dan atau menciptakan lapangan
pekerjaan, serta mampu mengembangkan diri menjadi profesionalis.

Pendidikan (formal) di suatu organisasi adalah suatu proses pengembangan
kemampuan ke arah yang diinginkan oleh organisasi yang bersangkutan dan
merupakan suatu proses yang akan menghasilkan suatu perubahan perilaku
individu, kelompok, maupun masyarakat. Perubahan perilaku disini mencakup
pula perubahan atau peningkatan kemampuan di tiga bidang (domain), yakni
cognitive, affective, dan psychomotor. Seberapa jauh perubahan atau peningkatan
kemampuan itu terjadi diperlukan suatu mekanisme. Sistem atau alat ukur sering
disebut dengan tes, evaluasi, dan pengukuran (Notoatmodjo, Pengembangan
Sumber Daya Manusia, 2003).
Salah satu alat pengukur yang digunakan untuk memperoleh informasi dalam
rangka pengukuran dan evaluasi adalah tes atau ujian. Ilmu yang mempelajari
berbagai macam tes dan berbagai teknik pengukuran ini disebut desimologi.
Berbagai jenis tes untuk mengukur tingkat pengetahuan adalah sebagai berikut:
c. Jenis tes menurut tingkat-tingkatnya, yaitu tes tingkat prasyarat, tes awal
(pretesting), tes selang (interval testing), tes komprehensif, tes akhir (final
testing), dan tes aman (safety testing)
d. Berdasarkan cara dilakukan tes, maka ada dua macam tes, yaitu tes tertulis,
tes lisan, dan tes praktik.
e. Berdasarkan bentuk pertanyaan tes pada garis besarnya dibedakan menjadi
dua bentuk tes, yaitu bentuk karangan (essay test) dan bentuk tertutup
(structured test) yang dibedakan menjadi tes benar salah dan tes pilihan
ganda.
Setelah melakukan test, maka yang diperoleh adalah hasil dari sasaran belajar
yang kita ukur dan skoring (Notoatmodjo, Pengembangan Sumber Daya Manusia,
2003). Secara teori dalam memberikan skor hasil tersebut, terdapat dua macam,
yaitu:
a. Beracuan kepada kriteria (criterion referenced evaluation), yaitu
membandingkan dengan suatu tingkah laku tertentu yang dipandang sebagai
kriteria kompetensi atau kemampuan.

b. Beracuan kepada norma (norm reference evaluation), yaitu memberikan skor
siswa dengan membandingkan dengan skor siswa-siswa lain yang disebut
dengan kelompok norma. Cara ini dihitung dengan SD (Standar Deviasi) dan
ditentukan daerah-daerah yang diberi A,B,C,D, dan E. Nilai batas lulus
ditentukan kemudian.
Contoh:
Nilai Batas daerah dalam kurva Banyaknya dalam %
A Mean + 1,5 SD atau lebih 6,68
B Antara Mean + 0,5 SD – Mean + 1,5 SD 24,17
C Antara Mean – 0,5 SD – Mean + 1,5 SD 39,30
D Antara Mean – 1,5 SD – Mean-0,5 SD 24,17
E Kurang dari Mean – 1,5 SD 6,68
Pendapat lain dalam pembagian tingkat pengetahuan digolongkan menjadi tiga

kategori (Arikunto S. , 2006), yaitu:
a. Baik: bila subjek dapat menjawab > 75% dari seluruh pertanyaan
b. Cukup: bila subjek dapat menjawab 60-75% dari seluruh pertanyaan
c. Kurang: bila subjek dapat menjawab <60% dari seluruh pertanyaan
2.5.2.2 Faktor kedua yaitu faktor-faktor pemungkin (enabling factors)

Faktor ini terwujud dalam lingkungan fisik, tersedia atau tidak tersedianya
fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana yang menunjang. Begitupula dalam
pendokumentasian, faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakdisiplinan perawat
dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit Asri
Jakarta, antara lain tingkat pengetahuan perawat mengenai dokumentasi
keperawatan, bentuk format pendokumentasian, kelengkapan fasilitas
pendokumentasian (ketersediaan form), dan ketersediaan waktu dalam
pendokumentasian (Yanti, Lestari, Christiana, & Sunarsi, 2010)
2.5.2.3 Faktor ketiga adalah faktor-faktor pendorong atau penguat (reinforcing

factors)
Faktor ini terwujud dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan atau petugas lain,
termasuk didalamnya motovasi.

Skema 2.1
Kerangka Teori
Cognitif Cultural
(intellectual) skill cmpetence
Creativity and Proses

Psychomotor skill
curiosity Keperawatan
Interpersonal skill Technological skill

Dokumenasi
Asuhan
Keperawatan
Diagnosa
Pengkajian Perencanaan Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Fasilitas Ketersediaan
Jumlah tenaga Bentuk format pendokumentasian Perilaku; malas
waktu
Kelengkapan
dokumentasi
keperawatan
: Area yang diteliti

BAB 3
KERANGKA KONSEP, DAN DEFINISI OPERASIONAL
Pada bab ini akan dijelaskan kerangka konsep penelitian, dan definisi operasional.
Kerangka konsep penelitian diperlukan sebagai landasan berfikir dalam
melaksanakan suatu penelitian yang dikembangkan dari tinjauan teori yang telah
dibahas sebelumnya sehingga mudah dipahami dan dapat menjadi acuan peneliti
dalam melaksanakan penelitian. Definisi operasional adalah definisi berdasarkan
karakteristik yang diamati dari variabel yang diteliti untuk memperjelas maksud
dari suatu penelitian yang dilakukan.
3.1 Kerangka Konsep
Kerangka konsep ini menggambarkan langkah dan arah penelitian yang akan
dilakukan, penelitian ini akan mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan, dokumentasi didefinisikan
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter & Perry, 2005).
Dimana proses keperawatan, meliputi dokumentasi pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi, dan dokumentasi evaluasi keperawatan.
Variabel yang akan dilihat atau akan diukur dalam penelitian ini adalah untuk
mengidentifikasi gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan
di ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
Berdasarkan penjelasan tersebut, maka kerangka konsep penelitian digambarkan

pada skema 3.1 berikut ini :

Skema 3.1
Kerangka Konsep Penelitian
Input Proses Output
Faktor-faktor yang mempengaruhi

dokumentasi Askep (Gusti,et.al, 2010)
Tingkat pengetahuan perawat tentang

dokumentasi asuhan keperawatan
Fasilitas pendokumentasian asuhan Pendokumentasian Asuhan Lengkap

keperawatan Keperawatan di ruang rawat
Pelayanan Jantung Terpadu
Bentuk format pendokumentasian asuhan RSUPN Dr.Cipto
keperawatan Mangunkusumo :
Ketersediaan waktu perawat dalam 1. Pengkajian Keperawatan

pendokumentasian 2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan Tidak
5. Evaluasi Keperawatan Lengkap
Karakteristik responden
1. Umur
2. Jenis Kelamin
3. Tingkat Pendidikan
4. Masa Kerja
5. Status Kepegawaian
3.2 Definisi Operasional

Tabel 3.1
Definisi Operasional
Skala
Variabel Definisi Operasional Cara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur
Ukur
Umur Usia responden yang Mengukur Kuesioner Dinyatakan Interval
terhitung sejak lahir variabel umur dalam tahun
hingga hari ulang responden
tahun terakhir
Tingkat Pendidikan formal Mengukur Kuesioner 1. SPK Ordinal

pendidikan terakhir yang dimiliki 2. D3
responden terdiri atas 3. S1
lulusan SPK, D3 atau
S1 Keperawatan
Jenis Kelamin Karakteristik Mengukur Kuesioner 1. Laki-laki Nominal

responden variabel jenis 2. Perempuan
mencerminkan kelamin
gender

Skala
Ukur
Masa Kerja Lamanya responden Mengukur Kuesioner Dinyatakan Interval
sudah bekerja di variabel lama dalam tahun
Rumah Sakit kerja
Status Status kepegawaian Mengukur Kuesioner Ordinal

Kepegawaian responden pada saat variabel status 1. Kontrak
dilakukan penelitian kepegawaian 2. Tetap non
PNS
3. Tetap PNS
Tingkat Hal-hal yang Mengukur Kuesioner Nilai yang benar Ordinal

pegetahuan diketahui respo nden variabel tingkat dibagi jumlah
yang berhubungan pengetahuan soal dikalikan
denganproses 100
pendokumentasian 1. >75% =
asuha keperawatan baik
2. 60-75 =
cukup
3. <60 =
kurang
(Arikunto, 2006)
Fasilitas Segala sesuatu yang Mengukur Kuesioner 1. Lengkap ≥ Ordinal

pendokuentasi dapat mendukung variabel fasilitas Mean ( ≥19)
an pendokumentasian 2. Tidak
asuhan keperawatan lengkap <
mean (<19)
Ketersediaan Waktu yang tersedia Mengukur Kuesioner 1. Cukup ≥ Ordinal

waktu dalam ketersediaan Median
pendokumentasian waktu (≥14)
2. Tidak
cukup=
<Median
(<14)
Bentuk format Model formulir Mengukur tingkat Kuesioner 1. Efisien ≥ Ordinal

pendokumen- asuhan keperawatan keefisienan Median
tasian yang tersedia di PJT format (≥19)
RSCM pendokumentasia 2. Tidak
n efisien <
Median
(<19)
Pendokumenta Kelengkapan Mengobservasi Lembar 1. 4= Lengkap Ordinal

sian pelaksanaan pendokumentasia observasi 2. <4=Tidak
pengkajian dokumentasi n asuhan evaluasi Lengkap
keperawatan pengkajian keperawatan studi
keperawatan oleh menggunakan dokumenta
perawat. instrumen baku si asuhan
dari Depkes RI, keperawata
sejumlah 4 item n (Depkes,
2001)

Skala
Ukur
sian diagnosa pelaksanaan pendokumentasia observasi 2. <3=Tidak
keperawatan dokumentasi n asuhan evaluasi Lengkap
diagnosa keperawatan studi
2001)

perencanaan dokumentasi n asuhan evaluasi Lengkap
intervensi perencanaan keperawatan studi
keperawatan intervensi menggunakan dokumenta
keperawatan oleh instrumen baku si asuhan
perawat. dari Depkes RI, keperawata
2001)

implementasi dokumentasi n asuhan evaluasi Lengkap
keperawatan implementasi keperawatan studi
2001)

evaluasikepera dokumentasi evaluasi n asuhan evaluasi Lengkap
watan keperawatan oleh keperawatan studi
perawat. menggunakan dokumenta
instrumen baku si asuhan
2001)

sian secara pelaksanaan pendokumentasia observasi 2. <5=Tidak
umum dokumentasi secara n asuhan evaluasi Lengkap
umum keperawatan studi
menggunakan dokumenta
instrumen baku si asuhan
2001)

BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian
Desain penelitian adalah model atau metode yang digunakan peneliti untuk
melakukan suatu penelitian yang memberikan arah terhadap jalannya penelitian
(Dharma, 2011). Desain penelitian marupakan wadah untuk menjawab pertanyaan
penelitian atau untuk menguji kesahihan hipotesis (Sastroasmoro & Ismael, 2011).
Jenis penelitian yang akan dilakukan oleh peneliti adalah deskriptif sederhana,
merupakan penelitian yang bertujuan mamaparkan variabel penelitian secara
deskriptif tanpa melakukan analisa hubungan antar variabel yang diteliti (Dharma,
2011). Peneliti akan mendeskripsikan secara sistematis dan akurat mengenai
gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat
Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta.
4.2 Populasi, Sampel, dan Teknik Sampling
Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek atau subjek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk
dipelajari dan ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2008). Kategori populasi dalam
penelitian ini terdiri dari dua jenis, yaitu :
4.2..1 Populasi dan sample perawat, bertujuan untuk mengidentifikasi tingkat

pengetahuan perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, efisiensi
fasilitas pendokumentasian, dan ketersediaan waktu perawat dalam bekerja. Cara
pengambilan sample tersebut berdasarkan total sampling population. Didapatkan
data ruang rawat PJT RSCM, terdapat 41 perawat.

4.2.1.1 Kriteria Inklusi
a. Perawat tetap ruang rawat, baik perawat baru, maupun perawat lama
b. Tingkat pendidikan D3 dan atau S1 keperawatan
c. Perawat tetap PJT yang bertugas diruangan lain (ICU, kamar operasi, poliklinik,
dan ruang kateterisasi) yang sedang rolling ke ruang rawat
d. Perawat yang bersedia menjadi responden
4.2.2.1 Kriteria Eksklusi

a. Perawat yang sedang cuti dan sakit saat pengambilan data dilakukan
4.2..2 Dokumen medical record asuhan keperawatan dari pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi keperawatan. Hal ini
bertujuan untuk mengidentifikasi gambaran kelengkapan pendokumentasian
asuhan keperawatan. Dilakukan dengan cara retrospektif, yaitu pada dokumentasi
asuhan keperawatan pasien yang masuk pada bulan April 2012. Pada area
penelitian yang diambil jumlah populasi yang didapat adalah 147 dokumen
keperawatan, nilai ini diambil berdasarkan jumlah pasien masuk bulan April 2012
di ruang rawat PJT RSCM. Dari 147 populasi tersebut dihitung jumlah sampelnya
berdasarkan rumus Notoatmodjo, 2002 :
Keterangan :
N
N = Jumlah Populasi
n =
1 + N ( d2 ) d = Presisi Mutlak (0,05)
n = Jumlah sampel
Maka :
147
=
1 + 147 (0.052)
= 147
1,37
= 107 sampel

Berdasarkan jumlah sampel yang didapat, peneliti menambah 10 % dari total
sampel untuk mengantisipasi adanya medical record yang drop out, maka menjadi
107 + (107 x 10 %) = 118 sampel dokumen keperawatan.
Teknik pengambilan sampel yang peneliti lakukan adalah berdasarkan teknik

simple random sampling. Simple Random Sampling adalah metode pengambilan
sampel secara acak sederhana dengan asumsi bahwa karakteristik tertentu yang
dimiliki oleh populasi tidak dipertimbangkan dalam penelitian (Dharma, 2011).
Pengambilan data penelitian melalui dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan
secara retrospektif.
4.2.2.1 Kriteria Inklusi

a. Dokumen medical record yang dijadikan sample penelitian adalah diambil
dari dokumen pasien yang melakukan admisi rawat inap pada bulan April
2012
b. Dokumen pasien dengan length of stay (lama rawat) minimal 2 hari
4.3 Tempat Penelitian dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di Ruang Rawat Pelayanan Jantung Terpadu (PJT)

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta.
Alasan peneliti dalam menentukan lokasi tersebut karena peneliti bekerja pada
rumah sakit tersebut sehingga akan sangat membantu efisiensi serta efektifitas
waktu dan biaya, serta memperoleh hasil yang lebih akurat. Waktu pelaksanaan
dilakukan pada bulan Juni 2012.
4.4 Etika Penelitian
Pertimbangan etik digunakan untuk melindungi partisipan dari hal yang akan
merugikan partisipan. Etika penelitian yang diterapkan pada penelitian ini adalah
prinsip manfaat (beneficence), menghargai hak asasi manusia (respect for human

dignity), dan mendapatkan prinsip keadilan (right for justice) (Polit & Beck,
2003).
Prinsip manfaat (beneficence) yang diterapkan, bahwa responden atau sampel

penelitian harus bebas dari penderitaan (freedom from harm), dimana penelitian
ini dilaksanakan tanpa mengakibatkan penderitaan kepada perawat atas penerapan
dokumentasi keperawatan yang dapat bernilai lengkap atau tidak lengkap. Bebas
dari eksploitasi (freedom from exploitation), peneliti tidak akan mempublikasi
nama perawat yang mendokumentasikan dengan tidak lengkap, dan tidak
memberikan nama pada setiap kuesioner, hanya menggunakan kode berkas saja.
Rasio Risiko/ Keuntungan (Risk/ benefit ratio), perawat yang melakukan
dokumentasi keperawatan tidak diberikan perlakuan atau tindakan tertentu atas
kinerjanya dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan.
Prinsip menghargai hak asasi manusia (respect for human dignity), peneliti
menghargai keputusan pihak rumah sakit, atas kebijakan penggunaan dokumen
medical record untuk diteliti, peneliti juga menjelaskan secara singkat tujuan
keberadaan di ruangan, ketidaknyamanan yang mungkin terjadi selama penelitian
observasional dilakukan, dan peneliti menjelaskan bahwa dalam penelitian ini
tidak ada risiko apapun yang akan terjadi pada pasien dan perawat yang
melakukan dokumentasi keperawatan.
Prinsip ketiga yaitu prinsip keadilan (right for justice), selama dan setelah
diobservasi dalam penelitian, perawat berhak mendapatkan perlakuan yang adil,
dan baik, tanpa adanya diskriminasi antara perawat yang melakukan dokumentasi
keperawatan. Identitas klien dan perawat yang terdapat dalam dokumen medical
record ditulis dalam inisial dan kode tertentu yang hanya diketahui oleh peneliti,
informasi yang ada dalam dokumen tersebut tidak diberikan kepada orang lain,
selain peneliti.

4.5 Alat Pengumpulan Data
Penelitian ini menggunakan instrumen kuesioner dan lembar observasi untuk

mengumpulkan data.
4.5.1 Kuesioner
Terdiri dari 3 kuesioner, yaitu Instrumen I (karakteristik perawat), terdiri dari

umur perawat, jenis kelamin, pendikan terakhir, lama bekerja, dan status
kepegawaian.
Instrumen II untuk mengukur tingkat pengetahuan perawat mengenai dokumentasi

asuhan keperawatan dengan menggunakan pertanyaan pilihan ganda sejumlah 18
soal, jawaban yang benar diberikan nilai “satu” dan jawaban yang salah diberikan
nilai “nol” dengan hasil ukur nilai yang benar dibagi jumlah soal dikalikan 100,
dengan hasil akhir >75% (baik), 60-75 (sedang), dan <60 (kurang).
Instrumen III untuk mengukur fasilitas dokumentasi, ketersediaan waktu perawat,

dan efisiensi dari bentuk format yang berlaku sejumlah 20 pernyataan. Pernyataan
ini diberikan pilihan jawaban berdasarkan skala likert 1-4, yaitu sangat setuju (SS)
yang bernilai 4, setuju (S) bernilai 3 , tidak setuju (TS) bernilai 2, dan sangat tidak
setuju (STS) bernilai 1.
4.5.2 Lembar Observasi
Instrumen lembar observasi (instrumen IV) ini berdasarkan panduan dari

DEPKES RI tahun 2001 yang berisi 25 komponen observasi terhadap
pendokumentasian pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Observasi dilakukan
peneliti terhadap pendokumentasian komponen dari proses keperawatan, yaitu
dokumentasi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Untuk menilai
dokumentasi pengkajian terdapat pada item 1-4, diagnosa keperawatan pada item

5-7, item 8-13 untuk perencanaan intervensi, 14-17 untuk implementasi, dan item
18-20 untuk evaluasi, dan item 21-25 untuk pendokumentasian keperawatan
secara umum di ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr.Cipto
Mangunkusumo.
Instrumen evaluasi studi dokumentasi asuhan keperawatan (Daparteman

Kesehatan Republik Indonesia, 2001) diisi dengan memberikan tanda angka satu
(1) pada kolom jika item dilakukan dan angka nol (0) jika item tidak dilakukan.
Kolom subtotal diisi sesuai dengan penjumlahan jawaban “ya” yang ditemukan
pada masing-masing kolom. Kolom total diisi dengan hasil penjumlahan sub total.
Tiap variabel dihitung presentasi dengan cara skor total dibagi dengan perkalian
jumlah berkas dikalikan aspek yang dinilai, dikalikan 100%. Dengan klasifikasi
0-64 (kurang optimal), lebih dari 64 (optimal).
4.6 Validitas dan Reliabilitas Instrumen
Kualitas data ditentukan oleh tingkat validitas dan reliabilitas alat ukur. Validitas
adalah kesahihan, yaitu seberapa dekat alat ukur mengatakan apa yang seharusnya
diukur (Hastono, 2007). Validitas dicapai dengan menggunakan alat ukur yang
sesuai dengan apa yang akan diukur. Dalam penelitian ini alat pengumpulan data
yang digunakan adalah kuesioner dan lembar observasi guna mengidentifikasi
gambaran kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan. Reliabilitas adalah
keandalan atau ketepatan pengukuran. Suatu pengukuran disebut handal, apabila
alat tersebut memberikan nilai yang sama atau hampir sama bila pemeriksaan
dilakukan berulang-ulang (Sastroasmoro & Ismael, 2011).
Peneliti melakukan uji coba kuesioner yang telah dibuat pada perwakilan sampel
dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap Kencana RSUPN Dr.Cipto
Mangunkusumo pada tanggal 30 Mei 2012 sampai dengan 1 Juni 2012. Uji coba
ini dilakukan untuk menilai apakah lembar observasi tersebut sudah sesuai atau
masih ada yang perlu diperbaiki. Jumlah kuesioner yang dijadikan sample uji

validitas instrumen sebanyak 30 sample (Polit & Beck, 2003). Hasil uji validitas
dan reliabilitas kuesioner menunjukkan dari 48 pertanyaan 15 soal tidak memnuhi
persyaratan valid dan realibel, sehingga ditambahkan 4 buah pertanyaan baru
dengan uji konten, sehingga pertanyaan kuesioner berjumlah 38 pertanyaan
(instrumen 2 dan 3).
4.7 Prosedur Pengumpulan Data

4.7.1 Prosedur Administratif
Beberapa tahapan prosedur administratif yang dilakukan peneliti adalah antara
lain :
a. Mendapatkan surat permohonan ijin melakukan penelitian dai Dekan Fakultas
Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia (FIK UI)
b. Mendapatkan surat keterangan lolos kaji etik dari FK UI RSUPN Dr.Cipto
Mangunkusumo
c. Mendapatkan ijin melakukan penelitian dari Kepala Unit Pelayanan Jantung
Terpadu RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo
4.7.2 Prosedur Teknis

Beberapa tahapan prosedur administratif yang dilakukan peneliti antara lain :
a. Peneliti menemui penanggung jawab ruang rawat PJT dan menjelaskan
maksud dan tujuan penelitian.
b. Menjelaskan maksud dan tujuan penelitian kepada perawat yang akan mengisi
kuesioner dengan memberikan lembar informed concent penelitian
c. Memberikan lembar kuesioner kepada perawat untuk diisi
d. Mengumpulkan kembali kuesioner yang telah diisi
e. Peneliti akan menemui penanggung jawab medical record di Unit PJT dan
menjelaskan maksud dan tujuan penelitian.
f. Meminta bantuan kepada pelaksana petugas medical record untuk
mengambilkan dokumen medical record sesuai dengan jumlah sampel yang
diteliti secara bertahap.

g. Setelah medical record tersedia, peneliti mulai menilai dengan lembar
observasi dokumentasi keperawatan dari pengkajian, diagosa, intervensi,
implementasi, dan evaluasi keperawatan.
h. Setelah lembar observasi selesai diisi, peneliti akan melakukan pengecekan
kelengkapan dan klarifikasi bila ditemukan check list atau kolom observasi
yang belum terisi atau tidak jelas penulisannya.
i. Mengumpulkan hasil pengumpulan data untuk selanjutnya diolah dan
dianalisa.
4.8 Pengolahan dan Analisa Data
Data yang telah terkumpul sebelum dianalisa, terlebih dahulu dilakukan hal-hal
sebagai berikut :
4.8.1 Pengolahan data, meliputi :
a. Editing, untuk memastikan bahwa data yang diperoleh sudah terisi lengkap,
tulisan tanda check list cukup jelas terbaca, memastikan tidak ada kolom
dalam lembar observasi yang belum diberi tanda angka 1(satu) atau nol.
b. Coding, yaitu melakukan pengkodean pada data yang diperoleh (pada
kuesioner dan lembar observasi) dari sumber data, hal ini dilakukan sebelum
diolah dengan komputer dan mangacu pada kode yang telah disusun.
Tabel 4.1: Daftar Kode Instrumen Penelitian
No Instrumen Kode
1 Instrumen 1
Kode Nomor:
 Nomor responden  No urut 1-35
 Nomor kode pengolahan  No urut 1-35
Jenis Kelamin
 Laki-laki 1
 Perempuan 2
Pendidikan Terakhir
 SPK 1
 D3 2
 S1 3
Status kepegawaian
 Kontrak 1
 Tetap non PNS 2

No Instrumen Kode
 Tetap PNS 3
2 Instrumen 2
 Benar 1
 Salah 0
3 Instrumen 3
 Sangat setuju 4
 Setuju 3
 Tidak setuju 2
Sangat tidak setuju 1
4 Instrumen 4
 Lengkap 1
 Tidak lengkap 0
c. Entry data, yaitu menulis dan menyimpan data ke dalam komputer. Dengan
menggunakan salah satu program statistik. Kesalahan coding sering terjadi,
peneliti sekecil mungkin menghindari kesalahan.
d. Cleaning, yaitu pembersihan, dilakukan dengan menyusun tabel frekuensi
untuk memeriksa konsistensi variabel satu dengan yang lain, terutama untuk
pertanyaan yang berhubungan.
e. Analisis, yaitu proses menganalisa data. Penyimpulan data ini tergolong
kedalam data diskrit atau kategorik, dimana data dalam bentuk variabel
numerik akan ditampilkan sebagai nilai proporsi.
4.8.2 Analisa Data

Analisa data dilakukan setelah data terkumpul dari responden dengan
mengelompokkan jawaban responden berdasarkan indikator-indikatornya.
Jawaban-jawaban tersebut akan dihitung sehingga menunjukkan proporsi dan
persentase dari indikator-indikator terhadap variabel penelitian dengan analisa
univariat. Analisa univariat ini bertujuan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan
masing-masing variabel tanpa melihat hubungan diantara variabel tersebut.
Analisa univariat yang digunakan yaitu untuk melakukan analisa terhadap
terhadap distribusi frekuensi dari variabel-variabel yang digunakan dalam
penelitian, yaitu variabel independen dan dependen. Penyajian dilakukan dalam
bentuk distribusi frekuensi dan tendensi sentral (proporsi, mean, median, modus)
dan variasi data (range, standar deviasi) dari masing-masing variabel.

Tabel 4.2: Analisa Univariat
Variabel Data Analisa Univariat

Mean, Median, SD, Minimal-
Usia Numerik
Maksimal
Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi
Jenis Kelamin Kategorik
(%)
Mean, Median, SD, Minimal-
Lama Bekerja Numerik
Maksimal
Distrib usi frekuensi/ Uji Proporsi
Tingkat Pendidikan Kategorik
(%)
Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi
Status Kepegawaian Kategorik
(%)
Tingkat Pengetahuan Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi
Kategorik
Pendokumentasian Askep (%)
Fasilitas Pendokumentasian Kategorik Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi

(%)
Bentuk Format
Kategorik Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi
Pendokumentasian
(%)
Ketersediaan Waktu Perawat Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi

Kategorik
dalam Pendokumentasian (%)
Kelengkapan Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi

Kategorik
pendokumentasian askep (%)

4.9 Jadwal Penelitian
Tabel 4.3: Jadwal Penelitian
Februari Maret April Mei Juni Juli

N Kegiatan
o 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1 Perbaikan
proposal
2 Pembuatan alat
untuk
pengumpulan data
3 Fiksasi dan
Penyerahan
proposal
4 Uji validitas dan
reliabilitas
instrumen
5 Penyebaran
kuesioner fix
6 Pengolahan data
penelitian
7 Fiksasi laporan
skripsi
8 Pengumpulan
laporan skripsi

BAB 5
HASIL PENELITIAN
Bab ini menjelaskan hasil penelitian gambaran kelengkapan pendokumentasian di

Ruang Rawat Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,
Jakarta. Pengumpulan data mulai dilakukan pada tanggal 12-22 Juni 2012 di
Ruang Rawat PJT RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan rincian pada
tanggal 12-13 Juni pengumpulan data kuesioner untuk responden perawat dan
tanggal 12-22 pengumpulan data observasi kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan.
Uraian hasil penelitian ini akan dianalisa secara univariat dan dibagi mejadi enam
bagian, yaitu pada bagian pertama akan diuraikan gambaran karakteristik
responden. Bagian kedua diuraikan mengenai gambaran tingkat pengetahuan
perawat mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan, bagian kedua
diuraikan fasilitas pendokumentasian asuhan keperawatan, bagian keempat
diuraikan mengenai bentuk format pendokumentasian asuhan keperawatan, bagian
kelima diuraikan mengenai ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian,
dan bagian keenam diiuraikan tentang kelengkapan pendokumentasian asuhan
keperawatan.
Jumlah responden yang berpartisipasi dalam penelitian ini sebanyak 35 perawat

ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,
jumlah tersebut beradasarkan total sampling 41 perawat dikurangi dengan sample
yang drop out yaitu sebanyak 6 perawat dengan alasan tidak memeuhi kriteri
inklusi. Objek penelitian lain yaitu sejumlah 118 dokumen asuhan keperawatan
pada medical record pasien masuk di bulan April 2012, dimana pengambilan data
observasi kelengkapan dokumentasi ini dilakukan denagn cara retrospektif.

5.1 Karakteristik responden
5.2.1 Usia Perawat dan Lama Bekerja
Tabel 5.1
Distribusi responden berdasarkan rata-rata usia dan lama bekerja di ruang rawat
PJT RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Juni 2012 (n = 35 perawat)
Mean Minimal-
Variabel SD CI 95%
Median Maksimal
26
Usia 2,975 25 – 27 22-32
25
2,8
Lama Bekerja 2,073 2,1 – 3,5 0,5-8
2
Berdasarkan tabel 5.1 diatas, dapat dilihat bahwa rata-rata usia responden adalah
26 tahun (25-27 tahun pada CI 95%), sedangkan responden termuda adalah usia
22 tahun dan responden tertua adalah 32 tahun. Rata-rata lama bekerja perawat di
ruang rawat PJT RSCM adalah 2,81 tahun (2,1-3,5 tahun pada CI 95%),
sedangkan responden dengan lama bekerja terendah adalah 0,5 tahun dan
responden dengan lama bekerja tertinggi adalah 8 tahun.
5.2.2 Jenis Kelamin, Pendidikan Terakhir, dan Status Kepegawaian

Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin, pendidikan terakhir, lama
bekerja, dan status kepegawaian dapat dilihat pada tabel 5.2 dibawah ini.
Tabel 5.2
Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Pendidikan
Terakhir, dan Status Kepegawaian, Juni 2012 (n = 35 perawat)
Variabel Jumlah Persentase (%)

Jenis Kelamin Laki-laki 7 20
Perempuan 28 80
Pendidikan D3 29 82,9
Terakhir S1 6 17,1
Status Kontrak 10 28,6
Kepegawaian Tetap Non PNS 13 37,1
Tetap PNS 12 34,3

Hasil analisa data berdasarkan tabel 5.2 diatas bahwa responden penelitian
mayoritas adalah perempuan sebanyak 28 orang (80%). Mayoritas pendidikan
terakhir perawat ruang rawat PJT RSCM 29 orang (82,9%) adalah pendidikan
dengan D3 Keperawatan. Sedangkan status kepegawaian jumlah mayoritas yaitu
pada status tetap non PNS sebanyak 13 orang (37,3%).
5.2 Tingkat pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan keperawatan
Diagram 5.1
Distribusi Frekuensi Responden Menurut Tingkat Pengetahuan Perawat Ruang
Rawat PJT RSCM mengenai Dokumentasi Asuhan Keperawatan, Juni 2012
(n=35 perawat)
Diagram diatas menunjukkan 46% perawat memiliki tingkat pengetahuan

pendokumentasian asuhan keperawatan dengan kategori baik, dan terdapat 20%
perawat memiliki tingkat pengetahuan dalam kategori rendah.

5.3 Fasilitas pendokumentasian
Diagram 5.2
Distribusi Responden Menurut Variabel Ketersediaan Fasilitas
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat PJT RSCM, Juni 2012
(n=35 perawat)
Menurut diagram 5.2 diatas, menunjukkan distribusi responden menurut variabel

ketersediaan fasilitas pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat PJT
RSCM menyatakan lengkap (69%).
5.4 Bentuk format pendokumentasian
Diagram 5.3
Distribusi Responden Menurut Variabel Bentuk Format Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan di ruang Rawat PJT RSCM, Juni 2012 (n=35)

Diagram 5.5 menunjukkan bahwa bentuk format pendokumentasian 66%
menyatakan efisien.
5.5 Ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian
Diagram 5.4
Disitribusi Responden Menurut Variabel Ketersediaan Waktu dalam
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat PJT RSCM, Juni 2012
(n=35 perawat)
Diagram 5.4 diatas menunjukkan bahwa mayoritas perawat berpendapat bahwa

tersedianya waktu untuk melakukan dokumentasi asuhan keperawatan adalah
cukup, yaitu ditunjukkan dengan nilai yang signifikan sebesar 63%. .

5.6 Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Tabel 5.3
Hasil Evaluasi Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam
Medis Pasien Masuk Bulan April 2012 di Ruang Rawat PJT RSCM, Juni 2012
(n=118)
No Aspek Yang Dinilai Jumlah Persentase (%)
1 Pengkajian
Lengkap 56 47,5%
Tidak Lengkap 62 52,5%
2. Diagnosa Keperawatan
Lengkap 0 0%
Tidak Lengkap 118 100%
3. Perencanaan Keperawatan
Lengkap 0 0%
4. Tindakan Keperawatan
Lengkap 42 35,6%
Tidak Lengkap 76 64,4%
5. Evaluasi Keperawatan
Lengkap 0 0%
6. Dokumentasi Secara Umum
Lengkap 13 11%
Tabel 5.3 diatas menunjukkan hasil penelitian terhadap kelengkapan

pendokumentasian asuhan keperawatan menunjukkan pencapaian rincian
pendokumentasian setiap proses keperawatan, didapatkan pengkajian 47,5%,
tindakan keperawatan 35,6%, dokumentasi secara umum didapatkan 11%
kelengkapannya, terdapat pencapaian kelengkapan sebanyak 0% yaitu pada proses
dokumentasi diagnosa keperawatan, perencanaan, dan evaluasi keperawatan.

BAB 6
PEMBAHASAN
Bab ini menjelaskan pembahasan dan diskusi tentang hasil-hasil penelitian yang
dihubungkan dengan kondisi di lahan penelitian, konsep dan teori terkait.
Pembahasan dan diskusi yang dilakukan diawali dari penentuan responden
penelitian dan sampel dokumen berdasarkan kriteria inklusi. Pada bagian
berikutnya dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap karakteristik responden
dan bagian selanjutnya membahas dan mendiskusikan gambaran variabel-variabel
yang diukur, yaitu tingkat pengetahuan perawat tentang pendokumentasian,
gambaran fasilitas pendokumentasian, ketersediaan waktu perawat dalam
pendokumentasian, bentuk format pendokumentasian dan kelengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan.
6.1 Karakteristik Responden
Karakteristik responden yang diukur pada penelitian ini adalah usia, jenis
kelamin, tingkat pendidikan responden, dan lama bekerja.
Rata-rata usia responden adalah 26 tahun dengan rentang 25-27 tahun pada CI
95%, dengan nilai minimal dan maksimal antara usia 22 tahun sampai dengan 32
tahun. Rata-rata usia ini jika dilihat berdasarkan sejarah PJT RSCM yang baru
berusia 9 tahun, dengan rata-rata perawat yang baru memulai karir di PJT RSCM
adalah fresh graduate. Kebijakan top management dalam penentuan spesifikasi
calon tenaga sangat besar dengan harapan dapat mengembangkan sumber daya
manusia ke arah yang lebih positif dan kreatif. Mengacu kepada teori psikologi
perkembangan menurut Levinson dalam Dariyo (2004) rentang usia 22-32 tahun
ini masuk kedalam fase usia dewasa awal. Pada masa ini individu telah
menyelesaikan taraf pendidikan formal. Setelah itu, individu memilih dan
menekuni karier sesuai dengan minat, bakat dan kemapuannya. Kadang-kadang

ditemukan pula pada rentang usia ini adanya ketidakmantapan dalam menekuni
pekerjaan, sehingga individu sering mengambil keputusan pindah atau berganti
pekerjaan ke tempat lain. Selain itu, individu juga sedang membangun kehidupan
rumah tangga, mewujudkan impian pribadi melalui kreativitas karier pekerjaan,
dengan selalu tetap menerima bimbingan dari orang lain yang lebih dewasa atau
lebih ahli atau pengalaman, pada intinya pada fase ini individu masih tetap
membangun karier pekerjaan. Dengan ini diharapkan perawat ruang rawat PJT
RSCM dapat dengan tekun terhadap karier dan kinerjanya yang salah satunya
terwujud dalam kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.
Teori lain menyebutkan dimana kinerja pekerjaan menurun seiring bertambahnya

usia, begitu pula sebaliknya pada kondisi ini dimana usia masuk dalam kategori
dewasa muda maka diharapkan kinerja pekerjaan dapat meningkat dan sesuai
dengan harapan dan dipandang memiliki fleksibilitas terhadap teknologi atau
perubahan-perubahan yang baru (Robbins & Judge, 2008). Jika megacu kepada
teori Robbins & Judge tersebut, dengan mayoritas perawat ruang rawat PJT
RSCM berada di rentang usia 22-32 tahun maka diharapkan kinerja perawat
meningkat yang tergambar salah satunya yaitu pada kelengkapan dokumentasi
asuhan keperawatan. Dalam hal ini peneliti tidak meneliti hubungan karakteristik
respon usia terhadap kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.
Rata-rata lama bekerja perawat di ruang rawat PJT RSCM adalah 2,81 tahun
dengan rentang 2,1-3,5 tahun pada CI 95%, dengan nilai minimal dan maksimal
lama bekerja adalah 0,5 – 8 tahun, hal ini sangat sesuai dengan masa berdirinya
PJT RSCM yang masih berusia 9 tahun, bahwa perawat yang bekerja di PJT
RSCM lebih dominan adalah perawat yang baru memulai karir dan ditugaskan di
PJT RSCM. Pada penelitian ini karakteristik responden kategori lama bekerja
diikutsertkan dalam kuesioner, adalah karena beberapa peneliti sebelumnya
menyatakan bahwa ada hubungan antara masa kerja dengan kelengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan (Safrudin, 2003). Pada pembahasan kali ini

peneliti tidak melakukan analisa hubungan lama bekerja dengan kelengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan.
Karakteristik perawat ruang rawat PJT RSCM berdasarkan jenis kelamin

mayoritas berjenis kelamin perempuan (80%). Kemungkinan antara perawat yang
berjenis kelamin laki-laki dan perempuan tidak akan berbeda. Hal ini karena
peneliti tidak menguji perbedaan antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan
terhadap gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang
rawat PJT RSCM.
Karakteristik perawat yang bekerja di ruang rawat PJT RSCM berdasarkan

pendidikan terakhir adalah berpendidikan tinggi yaitu D3 Keperawatan (82%).
Pendidikan diploma merupakan pendidikan vokasi guna menyiapkan mahasiswa
untuk pekerjaan dengan keahlian terapan tertentu (Kementrian Hukum dan Hak
Asasi Manusia, 2012). Dimana diharapkan semakin tingginya lulusan diploma,
pada hal ini yaitu diploma perawat, maka perawat di ruang rawat PJT RSCM ahli
dalam bidangnya, salah satunya yaitu dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan yang menjadi dasar pelaksanaan pelayanan keperawatan yang
profesional. Pendidikan dan pelatihan merupakan upaya untuk mengembangkan
sumber daya manusia, terutama untuk mengembangkan kemampuan intelektual
dan kepribadian manusia (Notoatmodjo, Pengembangan Sumber Daya Manusia,
2003). Penelitian lain menyebutkan dokumentasi keperawatan erat kaitannya
dengan kinerja, terdapat hubungan antara pendidikan perawat terhadap kualitas
dokumentasi keperawatan (Mobiliu, 2005).
Mayoritas status kepegawaian perawat PJT RSCM yaitu pada status tetap non
PNS sebanyak 13 orang (37,3%) akan tetapi jumlah ini tidak signifikan berbeda
dengan status kepegawaian tetap PNS yang sebanyak 12 orang (34,3 %). Hal ini
terkait dengan lama bekerja perawat rata-rata berada pada 2,81 tahun dan terkait
dengan kebijakan kepegawaian RSCM, yaitu rata-rata perubahan status
kepegawaian dari kontrak menjadi tetap non PNS yaitu setelah 2 tahun pertama
bekerja. Perawat tetap non PNS dan PNS ini merupakan tenaga perawat yang

sudah ditempatkan di PJT RSCM oleh bagian SDM RSCM berdasarkan hasil
ujian masuk dan test wawancara. Status ketenagaan tetap PNS merujuk kepada
bahwa RSCM merupakan rumah sakit pemerintah, yang mana setiap pegawai
dapat memiliki kesempatan menjadi pegawai negeri sipil (PNS). Berdasarkan
status kepegawaian ini yang mayoritas adalah tetap, diharapkan perawat mampu
bekerja dengan maksimal dan termotivasi untuk meningkatkan kinerjanya.
Kemungkinan antara perawat yang berstatus non PNS dan PNS tidak akan
berbeda. Hal ini karena peneliti tidak menguji perbedaan antara perawat yang
berstatus non PNS dan PNS terhadap gambaran kelengkapan pendokumentasian
asuhan keperawatan di ruang rawat PJT RSCM.
6.2 Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Dokumentasi Asuhan

Keperawatan
Presentase tingkat pengetahuan perawat ruang rawat PJT RSCM mengenai

dokumentasi asuhan keperawatan termasuk dalam kategori baik (46%). Terdapat
20% responden memiliki tingkat pengetahuan yang kurang yaitu dalam hal
pengetahuan terhadap diagnosa NANDA (North America Nursing Diagnosis
Association), NOC (Nursing Outcome Classification), dan NIC (Nursing
Intervention Classification). Hal ini sangat berbalik dengan kondisi yang ada di
PJT RSCM, bahwa diagnosa baku yang digunakan dalam dokumentasi diagnosa
pada format diagnosa adalah menggunakan diagnosa NANDA, dan untuk
intervensi keperawatan pun sudah mengacu kepada acuan NOC dan NIC.
Sehingga perlu ditelaah lebih lanjut apa yang dapat menyebabkan terhadap
kurang pengetahuan perawat terhadap NANDA, NOC dan NIC. Apakah
pelaksanaan penyusunan diagnosa NANDA, NOC dan intervensi NIC sudah
sesuai dengan acuan yang ditetapkan, atau apakah peer group penyusun format
pendokumentasian NANDA dan NIC sudah terpapar baik mengenai pelaksanaan
NANDA, NOC dan NIC. Kemungkinan lain pula, apakah perawat pelaksana telah
sepenuhnya mengetahui bagaimana penggunaan diagnosa NANDA dan NIC
dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.

Tingkat pengetahuan yang baik tentang dokumentasi askep sesuai dengan tingkat
pendidikan, secara umum dapat dikatakan bahwa tingkat pendidikan seseorang
dan pelatihan yang pernah diikutinya mencerminkan kemampuan intelektual dan
jenis keterampilan yang dimiliki oleh orang yang bersangkutan (Siagian, 2005).
Sehingga diharapkan dengan meningkatnya tingkat pengetahuan dan pendidikan
perawat mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan, semakin optimal
kelengkapan daripada dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat PJT
RSCM.
6.3 Ketersediaan fasilitas pendokumentasian asuhan keperawatan
Presentase responden sebanyak 69% menyatakan ketersediaan fasilitas

pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat PJT RSCM lengkap. Hal
ini ditunjukan dengan tersedianya format dokumentasi pengkajian keperawatan,
checklist diagnosa keperawatan, rencana intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan, dan catatan terintegrasi sebagai lembar evaluasi keperawatan yang
ditetapkan secara baku di PJT RSCM, kedua oleh karena adanya instruksi kerja
cara pengisian dokumentasi pengkajian tersebut yang sah ditetapkan oleh top
management RSCM sebagai manajemen pusat untuk digunakan pada seluruh unit
terkait di RSCM guna keselarasan antar ruangan. Hal ini sesuai dengan pendapat
Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati (2011) bahwa
fasilitas pendokumentasian, seperti format pendokumetasian, standar acuan cara
penulisan harus tersedia pada area kerja keperawatan. Hal ini pun sesuai dengan
pendapat Ali (2012) bahwa semua data harus dicatat dalam format yang telah
ditentukan secara sistematis, sah menggunakan istilah yang baku pada institusi.
Adanya petugas yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan formulir

pendokumentasian ini pun menjadi indikator faktor pendukung proses
pendokumentasian. Diruang rawat PJT RSCM telah ditentukan seorang yang
bertanggung jawab terhadap ketersediaan formulir pendokumentasian, guna
memantau ketersediaan, dan perubahan-perubahan yang terjadi pada setiap revisi

formulir. Hal ini pun sangat mendukung terselenggaranya kelengkapan
dokumentasi kpeerawatan di PJT RSCM.
Hasil penelitian berdasarkan kuesioner yang disebarkan ada beberapa hal yang
harus menjadi perhatian, bahwa didapatkan sebagian responden tidak merasakan
adanya acuan standar asuhan keperawatan (SAK) yang ditetapkan dan
disosialisasikan di ruangan, hal ini menunjukkan bahwa dari kelengkapan fasilitas
pendokumentasian yang ada belum sepenuhnya responden berpendapat lengkap
(31%). Suatu standar atau acuan yang ditetapkan dalam asuhan keperawatan
sangat penting guna keselarasan dan acuan yang jekas guna meminimalisir
kesalahan dan ketidaktepatan dalam penatalaksanaan keperawatan.
6.4 Bentuk format pendokumentasian asuhan keperawatan
Distribusi responden mengenai bentuk format pendokumentasian yang tersedia

dan digunakan di ruang rawat PJT RSCM sebagian besar menyatakan efisien
dengan presentase sebesar 66%. Hal ini dirasakan oleh perawat bahwa kesesuaian
format pendokumentasian dengan kebutuhan keperawatan, melalui beberapa
revisi sejak dikembangkannya dokumentasi asuhan keperawatan yaitu pada tahun
2009. Bentuk format pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana intervensi yang
digunakan di PJT RSCM menggunakan sistem checklist, sedangkan format
pendokumentasian catatan intervensi keperawatan di PJT RSCM menggunakan
sistem charting, dan dokumentasi evaluasi dilakukan dengan menggunakan
format catatan terintegrasi.
Tersedianya bentuk format pendokumentasian asuhan keperawatan yang efisien,

maka secara tidak langsung akan mengefisiensikan dana dan waktu bekerja.
Metode dokumentasi efisien merupakan cara mendokumentasikan dengan prinsip
efisiensi waktu dan dana dalam melaksanakan proses keperawatan (Dalami,
Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati, 2011). Efisiensi bentuk
format diteliti oleh karena penelitian sebelumnya menyatakan bahwa bentuk
format menjadi indikator yang mempengaruhi ketidakdisiplinan perawat dalam

pendokumentasian asuhan keperawatan (Yanti, Lestari, Christiana, & Sunarsi,
2010).
Efisiensi bentuk format pendokumentasian keperawatan dinggap sangat penting,

karena dapat berdampak kepada optimalisasi kelengkapan dokumentasi tersebut.
Efisiensi bersifat ekonomis, yang mana hal ini sangat diperlukan dalam
pendokumentasian dengan cara memaksimalkan produktivitas kegiatan perawatan
dan menghemat biaya perawatan pasien, selain itu desain bagus, dokumentasi
yang efisien adalah dokumentasi yang desainnya bagus karena memudahkan
pencatatan informasi yang relevan, untuk situasi pasien secara individu dan sesuai
dengan aspek legal, kebijakan setempat, serta dapat mempermudah pencatatan
dalam 24 jam. Ringkas, informasi yang ditulis dapat menginformasikan masalah
pasien yang penting, dapat menentukan kebutuhan perawatan, mengevaluasi
status kesehatan pasien, memutuskan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
hasil yang diharapkan, dan pencatatan dan pelaporan, merupakan kegiatan dalam
pendokumentasian proses keperawatan. Pelaporan secara umum dapat
dilaksanakan secara lisan atau secara tertulis karena tujuan laporan secara umum
adalah mengkomunikasikan informasi yang spesifik kepada orang yang
membutuhkan laporan (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, &
Suliswati, 2011). Dikatakan pula bahwa ketidakefisienan bentuk format
pendokumentasian dapat menjadi faktor penghambat pendokumentasian (Dianto,
2007)
6.5 Ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan
Gambaran ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian menunjukkan

mayoritas perawat berpendapat bahwa tersedianya waktu untuk melakukan
dokumentasi asuhan keperawatan adalah cukup, yaitu ditunjukkan dengan nilai
yang signifikan sebesar 63%. Hal ini bermakna bahwa waktu yang tersedia dalam
satu kali siklus kerja (shift) cukup untuk pendokumentasian setiap langkah dari
proses keperawatan. Ketersediaan waktu berkaitan erat dengan manajemen waktu

selama bekerja dengan cara meningkatkan penggunaan waktu perawatan,
mengurangi waktu untuk menulis dokumentasi pada setiap pasien, dan menambah
waktu untuk merawat pasien secara langsung sehingga dapat menghemat tenaga.
(Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati, 2011).

semua yang ditugaskan. Selain memberikan perawatan langsung, charting dan
proses dokumentasi akan mengkonsumsi banyak waktu, oleh karena itu
diperlukannya manajemen waktu yang efektif bagi perawat (Tilbury &
Rocchiccioli, 1998). Hasil penelitian Safrudin, 2003 tentang “Hubungan
Karakteristik Perawat dan Manajemen Waktu Perawat Pelaksana Dengan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di ruang Rawat Inap Rumah Sakit Husada
Jakarta” menunjukkan dari 96 perawat dengan manajemen waktu yang baik yang
melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan dengan baik berjumlah 61 orang
(63,5%). Hasil uji statistik chi square dengan continuity correction diperoleh nilai
p<ɑ (p=0,013), berarti pada ɑ = 5% menunjukkan ada hubungan yang bermakna
antara manajemen waktu dengan dokumentasi asuhan keperawatan (Safrudin,
2003).
6.6 Kelengkapan Pendokumentasian asuhan Keperawatan
Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan menunjukkan presentasi

yang secara umum kurang baik pada setiap setiap proses keperawatan, yaitu
didapatkan presentase kelengkapan pendokumentasian pengkajian sebanyak
47,5%, presentase kelengkapan pendokumentasian tindakan keperawatan sebesar
35,6%, kelengkapan dokumentasi secara umum sebesar 11%, dan proses
dokumentasi diagnosa keperawatan, perencanaan, dan evaluasi keperawatan tidak
satupun dokumen dapat dikategorikan lengkap.

Presentase kelengkapan pendokumentasian pengkajian keperawatan sebesar 47%,
dengan presentase ketidaklengkapan dokumentasi pengkajian sebesar 52,5%.
Presentase ketidaklengkapan ini masih menjadi prioritas, yang berarti bahwa
RSCM saat ini dalam pengembangannya melalui sertifikasi JCI (Joint
Commission International) dimana tenaga kesehatan dituntut sangat tinggi untuk
selalu disiplin dalam pendokumentasian, perawatan yang diberikan kepada pasien
direncanakan dan dicatat dalam rekam medik. Di PJT RSCM kelengkapan
dokumentasi pengkajian awal pasien ini menjadi indikator pencapaian mutu atau
sasaran mutu yang selalu dipantau dan dievaluasi tiap bulannya. Dalam standar
tersebut dikatakan bahwa seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit
mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan sesuai hasil pemeriksaan atau
pengkajian Berdasarkan standar tersebut yang juga menjadi ketetapan baku
pengisian pengkajian dokumen keperawatan yang berlaku di PJT RSCM bahwa
pengkajian awal harus diselesaikan dalan waktu 24 jam petama setelah pasien
mendaftar sebagai pasien.
Ketidaklengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan (52,5%) yang didapat

berdasarkan hasil penelitian, dapat mempengaruhi kelengkapan data-data pasien
selanjutnya yang dapat berdampak kepada patient safety, karena pengkajian
mempunyai peran yang sangat penting dalam penentuan diagnosis keperawatan
yang tepat, perencanaan tindakan keperawatan, pelaksanaan tindakan, dan
evaluasi keperawatan. Pengkajian data dasar pasien merupakan gerbang dari
proses keperawatan. Dampak lain pun dapat tibul, seperti halnya kesalahan dalam
penetapan diagnosa keperawatan, intervensi, dan kesulitan untuk dievaluasi yang
akan sulit untuk dipertanggungjawabakan, akrena dokumentasi selalu berkaitan
dengan tanggung jawab dan tanggung gugat.
Format dokumentasi pengkajian yang digunakan di PJT RSCM adalah

menggunakan sistem format checklist yang dikelompokkan dalam kelompok
psikos-sosial-spiritual, sistem tubuh, riwayat penyakit terdahulu dan saat ini,
kebutuhan edukasi, pengkajian nyeri, pengkajian ris iko (jatuh, alergi, biohazard).
Keuntungan daripada format checklist ini adalah dapat memasukkan data dengan

cepat. Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan
mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang diakibatkan oleh
masalah kesehatan (Ali, 2010). Pengumpulan data ini harus dilakukan secara
sistematis dan berkelanjutan untuk menghindari kerancuan kondisi klien yang
sebenarnya (Kozier, 2004). Ketidaklengkapan dokumentasi sebanyak 52,5% dapat
berdampak negatif terhadap interpretasi data yang didapat, namun pada penelitian
ini peneliti tidak melakukan hubungan antara kelengkapan diagnosa keperawatan
dengan pelaksananaan intervensi keperawatan.
Realisasi kelengkapan dokumentasi diagnosa keperawatan pada rekam medis

pasien masuk bulan April 2012 di ruang rawat PJT RSCM didapatkan 100% tidak
lengkap. Jika dianalisa berdasarkan hasil observasi bentuk pendokumentasian
diagnosa yang berlaku di PJT RSCM, sudah mengacu kepada ketentuan
taksonomi NANDA dengan format pendokumentasian berbentuk checklist yang
sudah dikelompokkan dalam beberapa kategori masalah keperawatan.
Berdasarkan hasil penelitian teknik pendokumentasian yang dilakukan perawat,
dokumentasi diagnosa keperawatan yang didokumentasikan hanya
menggambarkan P (problem) saja, tidak ada satupun (0%) pendokumentasian
diagnosa keperawatan menunjukkan E (etiologi). Sedangkan berdasarkan teori
dan ketentuan yang ditetapkan dalam standar dokumentasi keperawatan, bahwa
pendokumentasian diagnosa keperawatan harus mengandung minimal PE
(problem dan etiologi) (Hidayat, 2002). Penentuan E (etiologi) dalam diagnosa
keperawatan sangat penting, hal ini menyangkut kepada rencana intervensi
keperawatan yang tepat dan memastikan masalah penyebab utama dalam diagnosa
sejalan dengan etiologi.
Fenomena lain adalah pencatatan diagnosa keperawatan yang didokumentasikan

tidak digolongkan atau diurutkan berdasarkan prioritas, hal ini dapat menjadi
keambiguan dalam penetapan prioritas intervensi keperawatan. Sehingga perawat
kurang memahami mana yang menjadi prioritas dan yang bukan prioritas.
Intervensi keperawatan yang seharusnya menjadi prioritas, bila tidak dikerjakan
dan tidak tercatat dengan baik sanagt berpotensi terhadap terjadinya insiden

terkait patient safety, seperti near mist, ataupun sentinel event, yaitu
ketidaktepatan diagnosa keperawatan, ketidaktepatan rencana dan implementasi
keperawatan, sehingga tujuan daripada perawatan tidak tercapai, dan sulit untuk
menggambarkan kondisi pasien secara jelas. Yang mana seharusnya pasien dapat
segera diatasi masalah keperawatan, karena ketidakpahaman perawat dan tidak
adanya pendokumentasian yang tepat makan penanganan pasien pun akan
terlambat.
Pada hal ini peneliti tidak meneliti lebih rinci presentase penyebab
ketidaklengkapan dokumentasi diagnosa keperawatan. Ketidaklengkapan
pendokumentasin diagnosa keperawatan ini dapat berdampak kepada pemilihan
intervensi keperawatan, karena dikatakan bahwa diagnosis keperawatan
memberikan data untuk pemilihan intervensi keperawatan dalam perencanaan
keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat yang dapat
menggagun regulasi daripada pastient safety (Delaune & Ladner, 2002).
Realisasi kelengkapan perencanaan intervensi berdasarkan hasil penelitian

didapatkan tidak ada satupun dokumen yang masuk kategori lengkap (0%). Hal
ini terjadi karena bentuk format yang tidak mendukung standarisasi daripada
dokumentasi perencanaan intervensi keperawatan, yaitu tidak adanya rumusan
tujuan keperawatan yang mengandung komponen pasien atau subjek, perubahan,
perilaku, kondisi pasien, dan kriteria waktu (SMART) dengan menggunakan
kalimat perintah, terinci dan jelas.
Tidak terdokumentasinya tujuan dan kriteria hasil pada rencana intervensi akan
berdampak kepada implementasi keperawatan, karena perencanaan merupakan
langkah ketiga dari proses keperawatan dan termasuk perumusan pedoman yang
dapat menentukan arah tindakan yang diusulkan keperawatan dalam resolusi
diagnosis keperawatan dan pengembangan rencana perawatan klien. Setelah
diagnosis keperawatan telah dikembangkan dan kekuatan klien telah
diidentifikasi, maka perencanaan keperawatan dapat dimulai, dan setiap intervensi

keperawatan didalam perencanaan harus dicatat pada lembar catatan perawatan
klien (Delaune & Ladner, 2002).
Realisasi kelengkapan dokumentasi implementasi tindakan keperawatan

menunjukkan 35,6%, dalam artian terdapat 64,4% dokumen implementasi
keperawatan yang tidak lengkap. Bentuk format dokumentasi implementasi
keperawatan yang berlaku di PJT RSCM yaitu berbentuk ceklist dan flow sheet.
Dilihat dari efisiensi bentuk format sebagian besar perawat mengatakan bahwa
format tersebut sangat efisien (66%). Akan tetapi fenomena yang ada berdasarkan
hasil penelitian, dari dokumentasi implementasi asuhan keperawatan, kurang
dapat menggambarkan revisi tindakan yang berdasarkan hasil evaluasi, karena
dari beberapa observasi terhadap dokumen, tanggal penyelesaian masalah
keperawatan tidak didokumentasikan dengan baik, sehingga sangat sulit untuk
dilakukan tahapan selanjutnya yaitu evaluasi keperawatan. Sehingga masalah
keperawata sulit untuk dinyatakan teratasi atau belum teratasi.
Ketidaklengkapan dokumentasi implementasi keperawatan dapat mempengaruhi

proses evaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan, selain itu implementasi
keperawatan merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan, yang mana
tujuan daridokumentasi implementasi keperawatan adalah menemukan secara
tepat gambaran intervensi keperawatan, meliputi intervensi terapeutik, intervensi
pemantapan atau observasi, sehingga dapat dilakukan evaluasi keperawatan
(Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati, 2011)
Hasil penelitian kelengkapan dokumentasi evaluasi keperawatan menunjukkan

pendokumentasian tidak lengkap (0%). Jika dianalisa berdasarkan cheklist
observasi kelengkapan dokumen, dikatakan bahwa evaluasi selalu mengacu
kepada tujuan perawatan, dalam hal ini seperti apa yang sudah dijelaskan pada
keterangan kelengkapan rencana intervensi, bahwa format yang berlaku di PJT
RSCM tidak mendukung terhadap dokumentasi tujuan keperawatan, sehingga
pada dokumentasi evaluasi keperawatan tidak dapat mengacu kepada tujuan (0%).

Ketidaklengkapan dokumentasi evaluasi keperawatan juga dapat mempengaruhi
perkembangan status klien dimana evaluasi keperawatan merupakan langkah
terakhir dari proses keperawatan yang mana perlu didokumentasikan dalam
catatan perkembangan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam
ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan atau perencanaan (Dalami, Rochimah,
Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati, 2011). Dokumentasi evaluasi
merupakan catatan tentang indikasi kemajuan pasien berdasarkan tujuan yang
direncanakan. Evaluasi bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk
mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi adalah
tahapan akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua
komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status keseahatan sekarang
dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada
klien (Ali, 2010).
Realisasi pendokumentasian secara umum dapat disimpulkan bahwa

pendokumentasian asuhan keperawatan tidak lengkap. Ketidaklengkapan
dokumentasi keperawatan dapat berdampak kepada banyak hal, seperti patient
safety dan aspek hukum yang tidak dapat dihindarkan, tanggung jawab dan
tanggung gugat. Hal tersebut tampak dari bentuk format evaluasi keperawatan
yang berlaku saat ini di PJT RSCM adalah bentuk catatan terintegrasi dimana
semua profesional kesehatan mendokumentasikan perkembangan pasien pada
catatan tersebut, salah satunya yaitu perawat. Tidak dapat dipungkiri, semua
profesional yang menggunakan dan mendokumentasikan setiap tindakannya akan
dipertanggungjawabkan atau tulisannya.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis,
valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2010).
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti pelaksanaan keperawatan
yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan tentang
respon terhadap tindakan medis, keperawatan, atau reaksi terhadap penyakit.

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota tim
kesehatan, atau untuk mencegah tumpang tindih, dan membantu tim perawat
dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya (Handayaningsih, 2009). Dokumen
medis secara umum harus memiliki syarat, yaitu jelas, konsisten, lengkap, benar,
komprehensif, kolaboratif, berfokus kepada pasien, dan rahasia (World Health
Organization, 2007).
6.7 Keterbatasan Penelitian

6.7.1 Peneliti sulit menyimpulkan secara umum presentase kelengkapan
pendokumentasian asuhan keperawatan (pengkajian-evaluasi), peneliti
hanya bisa menyimpulkan kategori ketidaklengkapan dalam
pendokumentasian keperawatan.
6.7.2 Penelitian menggunakan instrumen kuesioner yang disebarkan. Terdapat
beberapa kelemahan menggunakan kuisioner diantaranya kualitas data
tergantung pada persepsi responden saja, kemungkinan salah persepsi
dalam memahami makna pertanyaan, dan kemungkinan adanya jawaban
yang tidak betul atau tidak jujur.
6.7.3 Instrumen yang digunakan dalam mengobervasi kelengkapan
pendokumentasian (instrumen 4) mengacu kepada ketentuan DEPKES
2001, karena instrumen ini juga yang digunakan RSCM dalam
mengevaluasi kelengkapan dokumentasi keperawatan. Peneliti tidak
mencari dan membandingkan dengan instrumen lain terkait hal yang sama
dengan tahun terbit yang lebih terkini.

BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan tujuan penelitian, analisis, dan pembahasan hasil penelitian dapat

dibuat kesimpulan dan saran terkait penelitian sebagi berikut:
7.1 Kesimpulan
Pelayanan Jantung Terpadu merupakan salah satu unit di RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo yang berdiri sejak 9 tahun yang lalu. Dalam perkembangannya,
keperawatan mulai mengembangkan dokumentasi keperawatan sejak tahun 2009,
selama perjalanannya tersebut mengalami beberapa revisi format
pendokumentasian asuhan keperawatan guna pengembangan dan perbaikan.
Analisis karakteristik responden pada penelitian ini menunjukkan rata-rata

perawat yang bekerja di ruang rawat PJT RSCM berusia 26 tahun dengan
mayoritas berjenis kelamin perempuan dengan tingkat pendidikan D3
keperawatan, dan rata-rata responden telah bekerja lebih dari 2 tahun dengan
status kepegawaian mayoritas tetap non PNS.
Analisis penelitian ini menunjukkan lebih dari 50% responden memiliki

pengetahuan tentang pendokumentasian asuhan keperawatan yang kurang baik.
Pengetahuan yang kurang ini diantaranya yaitu mengenai pengetahuan terhadap
diagnosa NANDA (North America Nursing Diagnosis Association), NOC
(Nursing Outcome Classification), dan NIC (Nursing Intervention Classification).
Ketersediaan fasilitas pendokumentasian dinyatakan lengkap (69%). Data ini

didukung dengan tersedianya format dokumentasi pengkajian, diagnosa, rencana
intervensi, implementasi, dan evaluasi keperawatan yang ditetapkan secara baku
oleh top management, dan adanya petugas yang bertanggung jawab terhadap
ketersediaan format tersebut di ruangan, sehingga tidak ada hambatan eksternal
dalam pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan.

Analisis penelitian ini menunjukkan bentuk format pendokumentasian dinyatakan
efisien (66%). Hal ini dirasakan oleh perawat bahwa kesesuaian format
pendokumentasian dengan kebutuhan keperawatan sesuai dengan kondisi
kekhususan keperawatan di Pelayanan Jantung Terpadu RSCM.
Ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian dinyatakan cukup (63%).

Hal ini bermakna bahwa waktu yang tersedia dalam satu kali siklus kerja (shift)
cukup untuk pendokumentasian setiap langkah dari proses keperawatan.
semua yang ditugaskan, akan mejadi suatu tantangan perawat dalam mengelola
jam kerja.
Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan pasien masuk bulan April

2012 dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian tidak lengkap.
Ketidaklengkapan dokumentasi keperawatan dapat berdampak kepada banyak hal,
terutama patient safety dan aspek hukum yang tidak dapat dihindarkan, dalam hal
tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi asuhan keperawatan
merupakan bukti pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode
pendekatan proses keperawatan dan catatan tentang respon terhadap tindakan
medis, keperawatan, atau reaksi terhadap penyakit. Sehingga perlu dilakukan
analisa lebih lanjut apa yang menyebabkan ketidaklengkapan pendokumentasina
asuhan keperawatan di PJT RSCM.

7.2 Saran
7.2.1 Bagi perawat ruangan
a. Meningkatkan ketelitian dan kedisiplinan dalam pendokumentasian
asuhan keperawatan.
b. Meningkatkan supervisi secara berkesinambungan oleh ketua tim (team
leader) dan kepala ruangan terhadap kelengkapan pendokumentasian
asuhan keperawatan.
c. Melakukan ronde keperawatan secara rutin untuk menilai kedisiplinan
dan ketepatan pelaksanan dokumentasi keperawatan.
7.2.2 Bagi Organisasi Rumah Sakit

a. Meningkatkan pengetahuan perawat dengan merencanakan pendidikan
non formal (seminar, simposium, workshop, journal reading) terkait
aplikasi diagnosa NANDA, NIC, dan NOC.
b. Menyediakan dan mensosialisasikan Satuan Asuhan Keperawatan
(SAK), kebijakan atau instruksi kerja baru terhadap penggunaan format
pendokumentasin yang baru, karena hal ini dapat meningkatkan
pelaksanaan dokumentasi keperawatan.
c. Melakukan evaluasi kembali terhadap konsep NANDA, NIC dan NOC
yang telah digunakan pada pendokumentasain di PJT RSCM.
7.2.3 Bagi Peneliti selanjutnya

a. Hasil penelitian merupakan data dasar bagi penelitian selanjutnya,
sehingga diharapkan adanya penelitian lanjutan secara kualitatif untuk
mengidentifikasi faktor penyebab ketidaklengkapan pendokumentasian
asuhan keperawatan di ruang rawat dengan metode pengambilan data
yang dikombinasikan antara kuesioner, observasi, dan metode
wawancara yang mendalam untuk mendukung pernyataan dalam
kuesioner.

DAFTAR REFERENSI
Ali, Z. (2010). Dasar-dasar dokumentasi keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran; EGC.
Arikunto, S. (2006). Prosedur penelitian suatu pendekatan praktik. Jakarta: PT.

Rineka Cipta.
Dalami, E., Rochimah, Sinaga, B., Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati. (2011).
Dokumentasi keperawatan dengan kurikulum berbasis kompetensi. Jakarta:
Trans Info Media.
Daparteman Kesehatan Republik Indonesia. (2001). Instrumen evaluasi

penerapan standar asuhan keperawatan di rumah sakit (4 ed.). Jakarta:
DEPKES RI.
Dariyo, A. (2004). Psikologi perkembangan dewasa muda. Jakarta: Grasindo.
Delaune, S. C., & Ladner, P. K. (2002). Fundamental of nursing; standard and

practice (2 ed.). United state Of America: Delmar Thomson Learning.
Dharma, K. K. (2011). Metodologi penelitian keperawatan; panduan

melaksanakan dan menerapkan hasil penelitian. Jakarta: CV. Trans Info
Media.
Dianto, Y. (2007). Analisis faktor-faktor pelaksanaan dokumentasi asuhan

keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang.
Semarang: Fakultas Ilmu Kpeerawatan, Universitas Diponegoro.
Gugerty, B., Maranda, M. J., Beachley, M., Navarro, V. B., Newbold, S., Hawk,
W., et al. (2007). Challanges and opportunities in documentation of the
nursing care of patient. Baltimore: Maryland NursingWorkforce
Commision.
Handayaningsih, I. (2009). Dokumentasi keperawatan "DAR". (H. Riwidikdo,

Ed.) Jogjakarta: Mitra Cendekia Press.
Hastono, S. P. (2007). Analisis data kesehatan. Depok: Fakultas Kesehatan

Nasyarakat.
Hidayat, A. A. (2002). Pengantar dokumentasi proses keperawatan. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia. (2012). Undang-undang perguruan

tinggi. Jakarta: Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusi.

Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2004). Fundamental of nursing;
concept, process, and practice. New Jersey: Pearson Prentice hall.
Laitinen, H., Kaunonen, M., & Kurki, P. A. (2010). Patient focused nursing
documentation expressed by nurses. Journal of Clinical Nursing , 492.
Mobiliu, S. (2005). Hubungan beban kerja perawat shift dan tingkat pengetahuan
dengan kualitas dokumentasi keperawatan di IRINA D dan IRINA G di
RSUD Prof.Dr. ALoei Sabue. Depok: Fakultas Ilmu Keperawatan,
Universitas Indonesia.
Notoatmodjo, S. (2010). Ilmu perilaku kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Notoatmodjo, S. (2002). Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: PT. Rineka

Cipta.
Notoatmodjo, S. (2003). Pengembangan sumber daya manusia. Jakarta: Rineka

Cipta.
Nurjannah, I. (2010). Proses keperawatan NANDA, NOC dan NIC. (H.

Yulianingsih, Ed.) Yogyakarta: Penerbit MocoMedia.
Paans, W., Sermeus, W., P., C., & M.B., R. (2010). Prevalence of accurate
nursing documentation in patient record. Journal of Advanced Nursing ,
2485.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2003). Nursing research principle and methods.
Philadephia: Lippincot Williams & Wilkins.
Potter, & Perry. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan; konsep, proses, dan
praktik (4 ed., Vol. 1). (M. Ester, D. Yulianti, I. Parulian, Eds., R.
Komalasari, D. Evriyani, E. Novieastari, A. Hany, & S. Kurnianingsih,
Trans.) Jakarta, DKI Jakarta, Salemba: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Robbins, P. S., & Judge, A. T. (2008). Perilaku organisasi (12 ed., Vol. 1).
Jakarta: Salemba Empat.
Safrudin. (2003). Hubungan karakteristik perawat dan manajemen waktu perawat

pelaksana dengan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap
RS. Husada. Depok: Fakultas Ilmu Keperawatan; Universitas Indonesia.
Sastroasmoro, S., & Ismael, S. (2011). Dasar-dasar metodologi penelitian klinis

(4 ed.). Jakarta: Sagung Seto.
Siagian, S. P. (2005). Manajemen sumber daya manusia. Jakarta: Bumi Aksara.

Staub, M. M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & Achterberg, T.
(2007). Improved quality of nursing documentation: result of a nursing
diagnoses, intervention, and outcome implementation study. International
Journal of Nursing Terminologies and Classifications , 18, 5-16.
Tilbury, M. S., & Rocchiccioli, J. T. (1998). Clinical leadership in nursing.

Philadephia: W.B. Saunders Company.
Tornvall, E., & Wilhelmsson, S. (2008). Nursing documentation for

communicating and evaluating care . Journal of Clinical Nursing , 2117.
World Health Organization. (2007). Guidelines for medical record and clinical
documentation. United State: WHO.
Yanti, G., Lestari, I. D., Christiana, R., & Sunarsi. (2010). Gambaran faktor-
faktor yang mempengaruhi ketidakdisiplinan perawat dalam melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah sakit Asri Jakarta.
Depok: Fakultas Ilmu Keperawatan; Universitas Indonesia.

SURAT PERMOHONAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI
RESPONDEN PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama : Yuni Azizah

Alamat : Jl.H.Joko III No.02 RT.007 RW. 04. Kelurahan Lenteng
Agung, Kecamatan Jagakarsa, Jakarta Selatan 12610
Pekerjaan : Mahasiswa Program Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan
(FIK), Universitas Indonesia
Nomor kontak : 081399939906
Mengajukan dengan hormat kepada Bapak/Ibu/Saudara/i untuk bersedia menjadi

responden penelitian yang akan saya lakukan dengan judul “Gambaran
Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Pelayanan
Jantung Terpadu RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi gambaran kelengkapan

pendokumentasian asuhan keperawatan meliputi karakteristik responden yang
meliputi usia, jenis kelamin, pendidikan, dan lama bekerja, tingkat pengetahuan
perawat mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan, fasilitas
pendokumentasian asuhan keperawatan, bentuk format pendokumentasian asuhan
keperawatan, dan ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan.
Apabila ada pertanyaan lebih lanjut tentang penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i

dapat bertanya langsung atau menghubungi peneliti pada alamat dan nomor
kontak diatas. Demikian permohonan ini saya buat, atas kerjasama yang baik saya
ucapkan terimakasih.
Jakarta, ..........................2012
Hormat saya,
Yuni Azizah
Peneliti

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI
RESPONDEN PENELITIAN (Informed Consent)
Judul Penelitian : “Gambaran Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan di Ruang Rawat Pelayanan Jantung Terpadu
RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo”.
Peneliti : Yuni Azizah
NPM : 1006823633
Alamat : Jl.H.Joko III No.02 RT.007 RW. 04. Kelurahan Lenteng
Agung, Kecamatan Jagakarsa, Jakarta Selatan 12610
No Telepon : 081399939906
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui lebih jauh tentang “Gambaran

Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Pelayanan
Jantung Terpadu RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo”. Anda dimohon untuk
berpartisipasi dalam penelitian. Keputusan anda untuk mengisi kuesioner ini atas
dasar sukarela. Apabila anda memutuskan untuk berpartisipasi, anda bebas dan
berhak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini.
Peneliti akan menjaga kerahasiaan dan keterlibatan anda dalam penelitian ini.
Semua kuesioner yang telah terisi hanya akan diberikan nomor kode yang tidak
bisa digunakan untuk mengidentifikasi identitas Anda. Siapa pun yang bertanya
tentang keterlibatan anda dan apa yang anda jawab di penelitian ini, anda berhak
untuk tidak menjawabnya. Namun, jika diperlukan catatan penelitian ini dapat
dijadikan barang bukti apabila pengadilan memintanya.
Setelah membaca informasi di atas dan memahami tentang tujuan penelitian dan
peran yang diharapkan dari saya dalam penelitian ini, saya setuju untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini.
Jakarta, .....................................2012
-
_________________
Responden

INSTRUMEN PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KELENGKAPAN
PENDOKUMENTASIAN ASUAHAN KEPERAWATAN DI RUANG
RAWAT PELAYANAN JANTUNG TERPADU RSCM, JAKARTA
INSTRUMEN I
Data karakteristik perawat
PETUNJUK :
Isilah pertanyaan dibawah ini dan berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang
sudah disediakan.
Nomor responden : ....................................................(diisi peneliti)

Nomor kode pengolahan : ....................................................(diisi peneliti)
Ruang :.....................................................
Tanggal : ....................................................
1. Umur perawat : .................................................... tahun
2. Jenis Kelamin : 1. □ laki-laki

2. □ Perempuan
3. Pendidikan terakhir : 1. □ SPK

2. □ D3 Keperawatan
3. □ S1 Keperawatan
4. Lama bekerja di RSCM : ................................................... tahun
5. Status Kepegawaian : 1. □ Kontrak

2. □ Tetap non PNS
3. □ Tetap PNS

INSTRUMEN II
Pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan keperawatan
PETUNJUK PENGISIAN :
A. Pernyataan berikut mengenai proses keperawatan dan dokumentasi
keperawatan
B. Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda anggap paling tepat
1. Berikut ini yang bukan merupakan pengertian proses keperawatan adalah:

a. Metode dimana suatu konsep ditetapkan dalam praktik keperawatan
b. Terdiri dari lima tahap yang saling berkaitan satu sama lain (pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi)
c. Kerangka kerja untuk menyediakan asuhan keperawatan yang berkualitas
dan memberikan dasar berfikir kritis dalam keperawatan.
d. Metode yang digunakan untuk menyelesaikan tugas pasien
2. Kemampuan yang harus dimiliki perawat dalam proses keperawatan adalah:

a. Keterampilan kognitif dan intelektual
b. Kreativitas dan budaya
c. Keterampilan psikomotor dan teknologi
d. Benar semua
3. Berikut ini yang bukan merupakan pengertian dokumentasi adalah:

a. Segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dpat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
b. Suatu catatan yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum
c. Rutinitas seorang perawat dalam memenuhi remunerasi
d. Catatan atau tulisan setiap tindakan keperawatan.
4. Tujuan dokumentasi keperawatan adalah :

a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan
b. Keakuratan data
c. Ringkas dan mudah dibaca
d. Bukan salah satu diatas
5. Dibawah ini yang bukan merupakan prinsip dokumentasi keperawatan :

a. Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan
b. Singkat dan jelas
c. Tersedia format yang baku untuk dokumentasi
d. Perhitungan biaya perawatan

6. Lima tahapan dokumentasi keperawatan adalah :
a. Pengkajian, analisa data, dan diagnosa keperawatan
b. Perencanaan intervensi, dan Implementasi
c. Evaluasi
d. Benar semua
7. Mana pernyataan yang paling tepat dibawah ini :

a. Pengkajian adalah proses pengumpulan dan pendokumentasian data secara
kontinyu, sistematis, terorganisisr, dan valid
b. Pengkajian merupakan salah satu tahap dari proses keperawatan yang
dilakukan hanya saat pasien masuk rawat inap
c. Data subjektif digunakan untuk menggambarkan suatu data atau tanda,
data ini dapat dilihat, didengar, dirasakan, atau dicium.
d. Salah semua
8. Apa yang anda ketahui tentang NANDA?

a. North American Nursing Diagnosis Association
b. Merupakan taksonomi bahasa keperawatan pertama di The United States,
dan pertama di dunia
c. Merupakan kumpulan label diagnosa keperawatan
d. Benar semua
9. Tipe diagnosa keperawatan menurut NANDA

a. Risiko, utama, sejahtera
b. Aktual, risiko, medis
c. Aktual, risiko, kemungkinan, sejahtera, dan simdrom
d. Utama, potensial, predisposisi
10. Problem, etiologi, dan tanda gejala (sign symptoms) merupakan :

a. Tipe diagnosa keperawatan NANDA
b. Komponen diagnosa keperawatan NANDA
c. Jenis diagnosa keperawatan NANDA
d. Klasifikasi diagnosa keperawatan NANDA
11. Apa yang anda ketahui tentang NIC (Nursing Intervention Classification)?
a. Merupakan taksonomi komprehensif untuk intervensi keperawatan
b. Merupakan taksonomi komprehensif untuk kriteria hasil (outcome)
c. Merupakan taksonomi diagnosa keperawatan
d. A dan B Benar semua

12. Apa yang anda ketahui mengenai NOC?
a. Nursing Outcome Classification
b. Merupakan taksonomi komprehensif untuk kriteria hasil (outcome) yang
diharapkan dari intervensi keperawatan
c. Merupakan taksonomi diagnosa keperawatan
d. A dan B benar
13. Tujuan intervensi keperawatan adalah :

a. Mengatasi masalah keperawatan yang terjadi pada klien
b. Mengkomunikasikan rencana perawatan
c. A dan B salah
d. Formalitas dalam pendokumentasian
14. Karakteristik dokumentasi yang efisien adalah :

a. Menghemat waktu, ekonomis
b. Ringkas, dan jelas
c. Lengkap, dan menggunakan bermacam macam formulir
d. A dan B benar
15. Untuk mencapai catatan dokumentasi yang optimal, maka hal yang perlu
diperhatikan adalah:
a. Mencatat setiap tindakan keperawatan yang dilakukan
b. Menggunakan format yang baku dan mencatat data dengan jelas
c. Mencatat hasil evaluasi perkembangan pasien
d. Benar semua
16. Pernyataan yang paling tepat mengenai proses keperawatan adalah:

a. Salah satu bagian dari beban kerja perawat dalam menyelesaikan
dokumentasi keperawatan
b. Intervensi keperawatan yang terencana dan terstruktur
c. Kerangka kerja untuk menyediakan asuhan keperawatan yang berkualitas
d. Proses evaluasi keperawatan yang berkesinambungan dalam dokumentasi
keperawatan

(untuk pertanyaan (17-18)
Di ruang rawat inap Pelayanan Jantung Terpadu, hasil pengkajian terhadap Tn.X,
57 tahun, berat badan 65 kg post pencabutan drain dada pleura 30 menit yang lalu,
didapatkan pasien tampak sesak, frekuensi pernafasan: 28 x/mnt, retraksi dada,
tampak cuping hidung, auskultasi kedua paru suara redup, ronkhi (-), hasil rontgen
menunjukkan adanya gambaran pneumothorax.
17. Berdasarkan kasus diatas, masalah utama keperawatan yang muncul adalah:
a. Pola nafas tidak efektif
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif
c. Perubahan nutrisi dari kebutuhan tubuh
d. Gangguan pertikaran gas
18. Dari masalah keperawatan diatas, intervensi utama keperawatan mandiri yang
dilakukan adalah :
a. Observasi suhu, kompres dengan air biasa
b. Berikan pasien minum ± 1000 cc/hari atau sesuai dengan instruksi dokter
c. Posisikan pasien pada posisi semifowler dan kolaborasi pemberian oksigen
d. Gunakan teknik septik dan antiseptik

INSTRUMEN III
Fasilitas, ketersediaan waktu, dan format pendokumentasian
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Berilah tanda ceklist (√) untuk pilihan yang sesuai dengan pendapat saudara/i
dengan ketentuan sebagai berikut:
SS : Anda sangat setuju dengan pernyataan tersebut
S : Anda setuju dengan pernyataan tersebut
TS : Anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut
STS : Anda sangat tidak setuju dengan pernyataan tersebut
2. Bila saudara/i ingin memperbaiki jawaban pertama yang salah, cukup
memberikan tanda garis dua (=) pada ceklist (√) yang salah, kemudian tuliskan
kembali tanda ceklist (√) pada jawaban yang dianggap benar
No Pernyataan SS S TS STS
1 Di ruangan saya bekerja tersedia format
dokumentasi pengkajian keperawatan yang
ditetapkan secara baku
2 Bentuk format pendokumentasian yang digunakan
di ruangan saya bekerja mempunyai desain yang
sederhana, seperti sistem ceklist.
3 Saya sulit mendapatkan lembar (form) pengkajian
jika persediaan di ruangan habis
4 Waktu saya lebih banyak untuk tindakan
nonkeperawatan (visite dokter, asistensi tindakan
medis, dll)
5 Bentuk format dokumentasi keperawatan yang ada
mempermudah proses pendokumentasian selama 24
jam
6 Format dokumentasi yang ada dapat mudah
memberikan informasi yang dibutuhkan orang lain
yang membutuhkan informasi dari catatan tersebut
7 Saya memerlukan waktu tambahan untuk
melakukan pendokumentasian
8 Proses dokumentasi keperawatan mengurangi
jumlah waktu saya dalam melakukan perawatan
kepada pasien
9 Saya melakukan dokumentasi keperawatan sesaat
setelah tindakan keperawatan selesai
10 Bentuk format pendokumentasian yang tersedia
terlalu panjang

No Pernyataan SS S TS STS
11 Penggunaan format yang berlaku dapat
meningkatkan waktu perawatan ke pasien
12 Saya sulit mendapatkan lembar (form) evaluasi jika
persediaan di ruangan habis
13 Di ruangan saya bekerja tersedia petunjuk teknis
cara pengisian dokumentasi proses keperawatan
14 Proses dokumentasi menyebabkan perpanjangan
waktu bekerja diluar jam saya bekerja
15 Bentuk format dokumentasi keperawatan yang baku
di tempat saya bekerja terlalu bertele-tele
16 Di ruangan saya bekerja tidak tersedia fasilitas
berupa alat tulis untuk mendokumentasikan asuhan
keperawatan
17 Di ruangan saya bekerja tersedia buku pedoman
Satuan Asuhan Keperawatan (SAK) yang
ditetapkan secara baku
18 Bentuk format asuhan keperawatan yang digunakan
pada tempat saya bekerja sulit untuk mengevaluasi
status kesehatan pasien
19 Bentuk format pendokumentasian yang digunakan
diruangan saya, sangat menghemat tenaga
20 Di ruangan saya bekerja, ada petugas yang
bertanggung jawab terhadap ketersediaan form
dokumentasi keperawatan jika habis.
Periksa kembali jawaban anda dan

pastikan seluruh soal telah terjawab.
-TERIMAKASIH-

HASIL UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS
INSTRUMEN PENELITIAN
Uji Validitas Variabel Tingkat Pengetahuan Dokumentasi Tahap 1
N = 30
r tabel (0,05) = 0,361
Correlations
TSX
Soal_1 Pearson Correlation .878(**)
Sig. (2-tailed) .000
N 30
Soal_2 Pearson Correlation .160
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30

N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30

N 30
N 30
N 30
N 30
TSX Pearson Correlation 1
Sig. (2-tailed)
N 30
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

a
Cannot be computed because at least one of the variables is constant.

Uji Validitas Variabel Tingkat Pengetahuan Dokumentasi Tahap 2
N = 30
r tabel (0,05) = 0,361

Correlations
Soal_10
Soal_11
Soal_12
Soal_13
Soal_14
Soal_15
Soal_17
Soal_18
Soal_19
Soal_1
Soal_3
Soal_4
Soal_5
Soal_6
Soal_7
Soal_8
TS
Soal_1 Pearson Correlation 1.802** .681** .802** .681** .535** .484** .681** .535** .484** .484** .598** .443* .914**
.484** .535** .681**
Sig. (2-tailed) .000 .000 .000 .000 .002 .007 .000 .002 .007 .007 .000 .014 .007
.000 .002 .000
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_3 Pearson Correlation .802** 1 .523** .630** .523** .389* .342 .523** .389* .342 .342 .447* .302 .709**
.342 .389* .523**
Sig. (2-tailed) .000 .003 .000 .003 .034 .065 .003 .034 .065 .065 .013 .105 .000
.065 .034 .003
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_4 Pearson Correlation .681** .523** 1 .523** .712** .539** .479** .423* .294 .247 .247 .614** .650** .758**
.247 .539** .423*
Sig. (2-tailed) .000 .003 .003 .000 .002 .007 .020 .115 .188 .188 .000 .000 .000
.188 .002 .020
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_5 Pearson Correlation .802** .630** .523** 1 .523** .389* .342 .523** .389* .342 .342 .447* .302 .738**
.604** .389* .523**
Sig. (2-tailed) .000 .000 .003 .003 .034 .065 .003 .034 .065 .065 .013 .105 .000
.000 .034 .003
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_6 Pearson Correlation .681** .523** .712** .523** 1 .539** .711** .423* .294 .247 .247 .614** .429* .733**
.247 .294 .423*
Sig. (2-tailed) .000 .003 .000 .003 .002 .000 .020 .115 .188 .188 .000 .018 .000
.188 .115 .020
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_7 Pearson Correlation .535** .389* .539** .389* .539** 1 .512** .294 .375* .315 .118 .447* .264 .612**
.118 .167 .539**
Sig. (2-tailed) .002 .034 .002 .034 .002 .004 .115 .041 .090 .534 .013 .159 .000
.534 .379 .002
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_8 Pearson Correlation .484** .342 .479** .342 .711** .512** 1 .479** .315 .255 .068 .599** .380* .644**
.255 .118 .479**
Sig. (2-tailed) .007 .065 .007 .065 .000 .004 .007 .090 .174 .720 .000 .038 .000
.174 .534 .007
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_10 Pearson Correlation .681** .523** .423* .523** .423* .294 .479** 1 .294 .479** .479** .614** .429* .733**
.479** .294 .423*
Sig. (2-tailed) .000 .003 .020 .003 .020 .115 .007 .115 .007 .007 .000 .018 .000
.007 .115 .020
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_11 Pearson Correlation .535** .389* .294 .389* .294 .375* .315 .294 1 .315 .512** .224 .264 .612**
.315 .375* .539**
Sig. (2-tailed) .002 .034 .115 .034 .115 .041 .090 .115 .090 .004 .235 .159 .000
.090 .041 .002
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_12 Pearson Correlation .484** .342 .247 .342 .247 .315 .255 .479** .315 1 .441* .388* .024 .522**
.255 .118 .247
Sig. (2-tailed) .007 .065 .188 .065 .188 .090 .174 .007 .090 .015 .034 .901 .003
.174 .534 .188
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_13 Pearson Correlation .484** .342 .247 .342 .247 .118 .068 .479** .512** .441* 1 .176 .380* .522**
.068 .315 .247
Sig. (2-tailed) .007 .065 .188 .065 .188 .534 .720 .007 .004 .015 .352 .038 .003
.720 .090 .188
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_14 Pearson Correlation .598** .447* .614** .447* .614** .447* .599** .614** .224 .388* .176 1 .337 .743**
.599** .224 .614**
Sig. (2-tailed) .000 .013 .000 .013 .000 .013 .000 .000 .235 .034 .352 .069 .000
.000 .235 .000
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_15 Pearson Correlation .443* .302 .650** .302 .429* .264 .380* .429* .264 .024 .380* .337 1 .601**
.202 .641** .207
Sig. (2-tailed) .014 .105 .000 .105 .018 .159 .038 .018 .159 .901 .038 .069 .000
.284 .000 .272
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
30 30 30
Soal_17 Pearson Correlation .484** .342 .247 .604** .247 .118 .255 .479** .315 .255 .068 .599** .202 .563**
1 .315 .479**
Sig. (2-tailed) .007 .065 .188 .000 .188 .534 .174 .007 .090 .174 .720 .000 .284 .001 .090 .007
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
Soal_18 Pearson Correlation .535** .389* .539** .389* .294 .167 .118 .294 .375* .118 .315 .224 .641** .315 .568** 1 .294
Sig. (2-tailed) .002 .034 .002 .034 .115 .379 .534 .115 .041 .534 .090 .235 .000 .090 .001 .115
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
Soal_19 Pearson Correlation .681** .523** .423* .523** .423* .539** .479** .423* .539** .247 .247 .614** .207 .479** .294 .708** 1
Sig. (2-tailed) .000 .003 .020 .003 .020 .002 .007 .020 .002 .188 .188 .000 .272 .007 .115 .000
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
TS Pearson Correlation .914** .709** .758** .738** .733** .612** .644** .733** .612** .522** .522** .743** .601** .563** .568** .708** 1
Sig. (2-tailed) .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .003 .003 .000 .000 .001 .001 .000
N 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
**. Correlation is s ignificant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is s ignificant at the 0.05 level (2-tailed).

Uji Reliabilitas Variabel Tingkat Pengetahuan Dokumentasi
Reliability
Scale Sta tisti cs
Mean Variance St d. Deviation N of Items

13.23 15.495 3.936 16
Item-Total Statistics
Scale Corrected Cronbach's

Scale Mean if Variance if Item-Total Alpha if Item
Item Deleted Item Deleted Correlation Deleted
Soal_1 12.30 13.734 .902 .896
Soal_3 12.33 13.885 .667 .900
Soal_4 12.37 13.551 .717 .898
Soal_5 12.33 13.816 .699 .899
Soal_6 12.37 13.620 .688 .899
Soal_7 12.43 13.702 .540 .904
Soal_8 12.47 13.499 .573 .903
Soal_10 12.37 13.620 .688 .899
Soal_11 12.43 13.702 .540 .904
Soal_12 12.47 13.913 .436 .908
Soal_13 12.47 13.913 .436 .908
Soal_14 12.40 13.421 .695 .898
Soal_15 12.50 13.569 .520 .905
Soal_17 12.47 13.775 .481 .906
Soal_18 12.43 13.840 .492 .905
Soal_19 12.37 13.689 .660 .900
Ca se P rocessing Sum ma ry Reliability Statistics
N % Cronbach's
Cases Valid 30 100.0 Alpha N of Items
Ex cludeda 0 .0 .908 16
Total 30 100.0
a. Lis twis e deletion based on all
variables in the procedure.

Uji Validitas Variabel Fasilitas Pendokumentasian, ketersediaan waktu
perawat, dan bentuk format pendokumentasian Tahap 1
Correlations
TS
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30

N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30

N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30

TS Pearson Correlation 1
Sig. (2-tailed)
N 30
Uji Validitas Variabel Fasilitas Pendokumentasian, ketersediaan waktu

perawat, dan bentuk format pendokumentasian Tahap 2
N = 30
r tabel (0,05) = 0,361
Correlations
TS
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30

N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30
N 30

N 30
N 30
N 30
TS Pearson Correlation 1
Sig. (2-tailed)
N .643(**)

Uji Reliabilitas Variabel Fasilitas Pendokumentasian, ketersediaan waktu
perawat, dan bentuk format pendokumentasian Reliability
Scale Sta tisti cs
Mean Variance St d. Deviation N of Items

59.40 56.248 7.500 18
Item-Total Statistics
Scale Corrected Cronbach's

Scale Mean if Variance if Item-Total Alpha if Item
Item Deleted Item Deleted Correlation Deleted
Soal_1 55.90 51.059 .594 .918
Soal_3 56.33 50.437 .660 .916
Soal_5 55.97 50.930 .551 .919
Soal_6 55.87 51.499 .482 .920
Soal_7 55.97 51.757 .455 .921
Soal_12 56.27 52.064 .468 .921
Soal_15 56.27 51.444 .489 .920
Soal_16 56.23 51.289 .447 .922
Soal_17 56.13 49.430 .713 .915
Soal_18 56.03 49.206 .703 .915
Soal_19 56.13 49.085 .754 .914
Soal_21 56.03 50.171 .654 .916
Soal_22 56.23 49.495 .637 .917
Soal_23 56.13 49.223 .737 .914
Soal_24 56.00 49.379 .676 .916
Soal_26 56.07 51.513 .565 .919
Soal_27 55.97 49.757 .630 .917
Soal_28 56.27 49.513 .654 .916
Reliability Statistics
Ca se P rocessing Sum ma ry
Cronbach's
N % Alpha N of Items
Cases Valid 30 100.0 .922 18
Ex cludeda 0 .0
Total 30 100.0
a. Lis twis e deletion based on all
variables in the procedure.

HASIL UJI NORMALITAS
UMUR DAN LAMA BEKERJA RESPONDEN

INSTRUMEN 2 (TINGKAT PENGETAHUAN)

INSTRUMEN 3 (KETERSEDIAAN WAKTU PERAWAT DALAM

PENDOKUMENTASIAN ASKEP)

INSTRUMEN 3 (FASILITAS PENDOKUMENTASIAN)

INSTRUMEN 3 (BENTUK FORMAT PENDOKUMENTASIAN)

INSTRUMEN IV
INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN
Petunjuk observasi : 1. Beri tanda (1) pada kegiatan yang dilakukan responden
2. Berikan tanda (0) pada kegiatan tidak dilakukan
responden.
K
KODE BERKAS E
NO KOMPONEN PENGKAJIAN T
01 02 03 04 05 06 07 08 09 dst
(1) (2) (3) (4)
PENGKAJIAN
Mencatat data yang dikaji
1. sesuai dengan pedoman
pengkajian
Data dikelompokkan (bio-
2.
psiko-sosial-spiritual)
Data dikaji sejak pasien
3.
masuk sampai pulang
Masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan
4. antara status kesehatan
dengan norma dan fungsi
kehidupan
Subtotal
Total
Prosentase
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan
berdasarkan masalah yang
5.
dirumuskan dalam
pengkajian
Diagnosa keperawatan
6.
mencerminkan PE/PES
Merumuskan diagnosa
7. keperawatan menjadi
aktual, risiko, atau
potensial
Subtotal
Total
Prosentase
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Berdasarkan diagnosa
8.
keperawatan
Disusun menurut urutan
9.
prioritas
Rumusan tujuan
mengandung komponen
pasien/subjek, perubahan,
10.
perilaku, kondisi pasien,
dan atau kriteria waktu
(S.M.A.R.T)
Rencana tindakan
mengacu kepada tujuan
11.
dengan kalimat perintah,
terinci, dan jelas
Rencana tindakan
menggambarkan
12.
keterlibatan pasien atau
keluarga
Rencana tindakan
menggambarkan
13.
kerjasama dengan Tim
kesehatan lain
Subtotal
Total
Prosentase
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan dilaksanakan
14. mengacu kepada rencana
perawatan
Perawat mengobservasi
15. respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
Revisi tindakan
16.
berdasarkan hasil evaluasi
Semua tindakan yang telah
17. dilaksanakan dicatat
ringkas dan jelas
Subtotal
Total
Prosentase
EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi mengacu kepada
18. tujuan
19. Hasil evaluasi dicatat
Apakah dokumentasi
20. berdasarkan format SOAP
(Subjektif, Objektif,

Analisa/ Assesment, dan
Planning
Subtotal
Total
Prosentase
DOKUMENTASI UMUM
Menulis pada format yang
1. baku
Pencatatan dilakukan
2. sesuai dengan tindakan
yang dilaksanakan
Pencatatan ditulis dengan
3. jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar
Setiap melakukan
tindakan/kegiatan perawat
4. mencantumkan paraf/nama
jelas, dan tanggal jam
dilakukannya tindakan
Berkas catatan
keperawatan disimpan
5.
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Subtotal
Total
Prosentase

016/01/RM/RSCM/2011
RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Tempelkan Stiker pasien disini
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
Tanggal masuk ruang rawat : ..................20.... Pukul:............

Ruang Rawat / Unit Kerja : …………………………………..
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
ALERGI / REAKSI
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, sebutkan……………………… Reaksi ......................................................................
 Alergi makanan, sebutkan………………… Reaksi ......................................................................
 Alergi lainnya, sebutkan .......................... Reaksi .......................................................................
 Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui.
ALASAN MASUK RS (Keluhan utama saat masuk RS):
RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA:

Pernah dirawat  Tidak  Ya, Kapan......................... Di mana ..........................................................................
Diagnosis .....................................................................................................................................
 Alat implant yang terpasang, sebutkan: ……………………………………………………………………………...
Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah / ibu dan kakek / nenek) memiliki penyakit Mayor: Asma/ DM/
Cardiovascular/ Kanker/ Talasemia/ Lain-lain sebutkan (lingkari penyakit yang sesuai)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Status Psikologis :
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri
 lain-lain, sebutkan .................................................................................................................................
Status mental:
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku, sebutkan: ……………………………………………………………………………………..
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: ……………………………………………………………..
Status Sosial:
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  baik  tidak baik
b. Tempat tinggal: Rumah/ Apartemen/ Panti/ Lainnya:................................................................................
c. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi: Nama:......................... Hubungan:................. Telepon:...............
Terima kasih atas kerjasamanya

Gambaran telah
kelengkapan..., mengisi
Yuni Azizah,formulir ini dengan benar dan jelas
FIK UI, 2012
016/01/RM/RSCM/2011
RSCM
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
PEMERIKSAAN FISIK:
Tingkat Kesadaran dan Tanda Vital
Kesadaran : ...................... TD:......../...... mmHg Nadi: ........ x/mnt P: .......x/mnt Suhu : ........°C
Gastrointestinal:
a. Keluhan: Mual:  Ya  Tidak Muntah:  Ya  Tidak Keluhan lainnya: Ya  Tidak
Jika ya, sebutkan:..................................................................................................................................
b. Pembatasan makanan,  Ya  Tidak
Jika ya, sebutkan:..................................................................................................................................
c. Gigi palsu:  Ya, gigi atas/ gigi bawah (lingkari salah satu/ keduanya)  Tidak
d. BB: .......Kg TB: ....... cm Bila pasien tidak memungkinkan ditimbang UKUR LLA: ........... cm
Neurosensori:
a. Pendengaran  Normal  Tidak Normal Sebutkan ......................................................................................
b. Penglihatan  Normal  Tidak Normal Sebutkan ......................................................................................
Eliminasi:
a. Defekasi  Normal  Tidak Normal Sebutkan .......................................................................................
b. Miksi  Normal  Tidak Normal Sebutkan .......................................................................................
Obstetri dan Ginekologi:
Hamil :  Ya  Tidak HPHT:.............. Keluhan menstruasi: ..................................................................
Kulit & Kelamin: (Lampirkan Formulir Pengkajian risiko luka dekubitus menggunakan Skala Norton)
a. Keadaan kulit  Normal  Tidak Normal Sebutkan ......................................................................................
b. Skor Norton: ........./ 20 Risiko dekubitus:  Ya Tidak Terdapat luka:  Ya Tidak
c. Lokasi luka/ lesi lain (tandai di gambar): Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien:
Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus  Ya  Tidak

Gambaran telah
FIK UI, 2012
016/01/RM/RSCM/2011
RSCM
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
PENAPISAN/ SKRINING GIZI: (skrining gizi berdasarkan MST)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / Tidak tahu 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
___________
(Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi) Total skor:
STATUS FUNGSIONAL:
Aktivitas dan Mobilisasi:
 Mandiri
Gunakan Formulir Pengkajian Status Fungsional Barthel Index jika:
 Perlu bantuan, sebutkan ...................................................................  Ketergantungan Total
(Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP/ PPDS untuk konsul ke Rehabilitasi Medik).
RISIKO CEDERA / JATUH: (Kaji risiko jatuh menggunakan skala Humpty Dumpty (anak), skala Morse (dewasa) atau
Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri)
Risiko Jatuh:  Ya  Tidak
Jika Ya, gelang risiko jatuh (di pasien) dan segitiga warna kuning terpasang (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda).
PENAPISAN / SKRINING NYERI:
Skala nyeri : …………………………………………
RINGAN SEDANG BERAT Karakteristik : …………………………………………

Lokasi : …………………………………………
Durasi : …………………………………………
Frekuensi : …………………………………………
 Nyeri kronis  Nyeri akut  Tidak ada nyeri

Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Istirahat  Mendengar musik  Berubah posisi/ tidur
 Lain lain, sebutkan ...................................................................................................................................

Gambaran telah
FIK UI, 2012
016/01/RM/RSCM/2011
RSCM
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
KEBUTUHAN EDUKASI:
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran:  Ya  Tidak
b. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan/ kognitif / fisik / budaya / agama / emosi/ bahasa/ lainnya ...............................
c. Dibutuhkan penterjemah:  Tidak  Ya Jika ya, sebutkan:...................................................................
d. Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa & Manajemen  Obat-obatan  Perawatan Luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain-lainnya:.............................................................................................................................................
PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING:

(dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
KOMPONEN YA TIDAK KETERANGAN

Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain:
MASALAH KEPERAWATAN/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Cantumkan minimal tiga prioritas masalah keperawatan/ DIAGNOSA KEPERAWATAN)
a. ………………………………………………………………………………………………………………………...….
b. …………………………………………………………………………………………………………………………....
c. …………………………………………………………………………………………………………………………....
Tanggal ............................ Pukul ........... Tanggal …………………. Pukul .............

Perawat yang melakukan pengkajian Perawat yang melengkapi pengkajian:
(............................................................) (................................................................)

Gambaran telah
FIK UI, 2012
BIDANG KEPERAWATAN LEMBAR OBSERVASI
RSCM RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA PERAWATAN KARDIOVASKULAR
Diagnosis : Berat Badan/ Tinggi Badan : Kg / cm
Tindakan : Alergi :
Tempat penempelan sticker identitas pasien Tanggal Tindakan : Golongan Darah :
Tanggal Hari ini : Biohazard :
Kebutuhan Cairan : Risiko : : Jatuh/Perdarahan/Aritmia/Spell

TANDA-TANDA VITAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
IRAMA
Resp TEMP TD/HR
Nadi • (merah) JANTUNG
60 42 240
TD : (hitam) 41 220
50 40 200
Sistolik ∨
39 180
Diastolik ∧
40 38 160
Temperatur • 37 140
(biru)
Respirasi × 30 36 120
(hijau)
35 100
20 34 80
33 60
10 32 40
31 20
0 30 0
Saturasi O2
Terapi O2
Obat drip IV/ Infus/ Transfusi DPJP 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5
Parenteral
Intake Enteral
Total
Urine
Drain
Output
Total
Balance Cairan
Skala Nyeri (1-10) sesuai indikasi
Posisi Pasien (untuk pasien tirah baring lama)
Paraf/ Inisial Pelaksana
TERAPI DAN DOSIS DPJP Rute P Paraf S Paraf S Paraf M Paraf Sisa Keterangan Rencana Tindakan Medis
Diet & Jumlah

Kalori
Dietisien:
Asupan (%) Catatan:
Inhalasi: Pagi Sore Malam
No Dokumen: Revisi:

Tanggal Masalah Implementasi
Kode Rencana Keperawatan
ditegakkan selesai Masalah Keperawatan P S M
Tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas R.1 Mengatur posisi pasien
Risiko Aspirasi R.2 Menjaga ventilasi lingkungan yang baik
Tidak Efektif Pola Nafas - Setting AC sesuai kebutuhan
Gangguan Pertukaran Gas - Memfasilitasi lingkungan bebas debu
Gangguan Ventilasi Spontan R.3 Mengajarkan teknik nafas dalam
Disfungsi respon weaning wentilator R.4 Mengajarkan batuk efektif
R.5 Melakukan fisioterapi dada
R.6 Melakukan terapi inhalasi (Kolaborasi)
R.7 Melakukan suctioning
R.8 Memberikan terapi Oksigen
R.9 Melakukan Perawatan Sistem Drainase Dada (WSD):
- Mengganti Botol Drain
- Memastikan patensi sistem drain
R.10 Monitoring SpO2
R.11 Melakukan foto roentgen dada (kolaborasi)
R.12 Mengevaluasi suara nafas, kedalaman dan frekuensi
R.13 Melakukan pemeriksaan AGD (kolaborasi)
R.14 Melakukan pemeriksaan DPL (Kolaborasi)
R.15 Melakukan perawatan tracheostomi
Risiko terjadinya perdarahan C.1 Monitor tanda tanda vital dan perfusi jaringan
Penurunan Cardiac Output C.2 Melakukan pemeriksaan EKG
Tidak efektif perfusi jaringan perifer C.3 Memantau intake output cairan
Risiko penurunan perfusi jaringan miokardium C.4 Memasang IV line (kolaborasi)
Risiko penurunan perfusi jaringan serebri C.5 Memberikan/ Mengganti cairan infus/transfusi
Risiko penurunan perfusi gastrointestinal C.6 Memberikan obat obatan cardiac support
Risiko penurunan perfusi ginjal C.7 Memasang monitor non invasif
Risiko terjadinya Syok C.8 Mengevaluasi kesadaran pasien
C.9 Mengevaluasi keluhan nyeri dada
C.10 Monitoring SpO2
C.11 Memantau kondisi akral dan pulsasi pembuluh darah perifer
C.12 Mengambil Sampel Darah Vena
C.13 Melakukan pemeriksaan DPL (Kolaborasi)
C.14 Melakukan aspirasi drain perikard
Risiko terjadinya ketidakseimbangan elektrolit F.1 Memantau intake dan output cairan
Kekurangan volume cairan tubuh F.2 Memantau intake nutrisi
Kelebihan volume cairan tubuh F.3 Memotivasi klien makan dan minum adekuat
Risiko terjadinya ketidakseimbangan volume cairan tubuh F.4 Membantu klien makan (oral)
Risiko terjadinya kadar gula darah tidak stabil F.5 Membantu klien makan (NGT)
Risiko terjadinya gangguan Liver F.6 Melakukan perawatan NGT
Nausea F.7 Menetapkan kebutuhan kalori dan jenis diet (kolaborasi)
Nutrisi: kurang dari kebutuhan F.8 Melakukan oral hygiene
Nutrisi: Lebih dari kebutuhan F.9 Memberikan obat obatan anti emetik (kolaborasi)
Nutrisi: Risiko lebih dari kebutuhan F.10 Memberikan vitamin (kolaborasi)
Gangguan membran mukosa mulut F.11 Melakukan pemeriksaan gula darah
Gangguan menelan F.12 Memantau kurva gula darah harian
F.13 Memberikan insulin (kolaborasi)
F.14 Melakukan Pemeriksaan Elektrolit (kolaborasi)
F.15 Melakukan Pemeriksaan fungsi ginjal (Kolaborasi)
F.16 Melakukan pemeriksaan fungsi liver (Kolaborasi)
Intoleran Aktivitas A.1 Melatih kemampuan aktivitas pasien (kolaborasi)
Risiko terjadinya aktivitas intoleran A.2 Membantu ADL (makan, minum, BAB, BAK, Mandi, Beribadah)
Gangguan pola tidur A.3 Mengatur lingkungan yang nyaman
Gangguan Istirahat tidur - Mengurangi intensitas cahaya ruangan
- Mengurangi kebisingan
A.4 Melatih ROM aktif/ pasif
Konstipasi E.1 Memberikan hidrasi adekuat (IV/Oral)
Diare E.2 Memberikan obat anti diare (kolaborasi)
Disfungsi motilitas saluran pencernaa E.3 Memantau intake dan output cairan
Risiko disfungsi motilitas saluran pencernaan E.4 Mengganti popok/ diaper
Gangguan eliminasi urin E.5 Memasang kateter urine
Ikontinensia urin E.6 Melakukan bladder training
Retensi urin (kronik/akut) E.7 Melatih ROM aktif/ pasif
E.8 Memberikan laksative (Kolaborasi)
E.9 Mengevaluasi motilitas saluran pencernaan
Risiko Jatuh S.1 Melakukan pencegahan risiko jatuh sesuai pengkajian
Hyperthermia S.2 Mengukur TTV
Hypothermia S.3 Memberikan terapi antipiretik (kolaborasi)
Risiko terjadinya infeksi S.4 Melakukan teknik aseptik dan antiseptik
Gangguan Mobiltas Fisik S.5 Melakukan hand hygiene
Gangguan Integritas Kulit S.6 Mengubah posisi pasien (Miring kanan/Supine/Miring kiri)
Risiko gangguan integritas kulit S.7 Menggunakan APD sesuai indikasi
Nyeri S.8 Memberikan penghangat (radiant warmer, warm air, blanket roll)
S.9 Memberikan obat analgetik (Kolaborasi)
S.10 Melatih tenik relaksasi
S.11 Membantu ADL (makan, minum, BAB, BAK, Mandi, Beribadah)
S.12 Membantu klien makan/minum (oral)
S.13 Membantu Klien BAB
S.14 Membantu Klien BAK
S.15 Memandikan di tempat tidur
S.16 Mengganti Linen
S.17 Membantu mengganti pakaian
S.18 Menjaga lingkungan bersih dan rapi
S.19 Melakukan Perawatan Luka
S.20 Melakukan Perawatan IV Line
S.21 Melakukan perawatan insersi drain dada
S.22 Melakukan perawatan kateter urine
S.23 Memberikan obat antibiotik (kolaborasi)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Yuni Azizah

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 27 Juni 1982
Pekerjaan : Perawat di Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta
Alamat Rumah : Jl. H. Joko III No.3 Rt.007 Rw.04, Kelurahan:Lenteng
Agung, Kecamatan:Jagakarsa, Jakarta Selatan 12610
Alamat Institusi : RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Gedung Central Medical
Unit Lantai 1,2,4,5 Jl. Diponegoro No 71, Jakarta Pusat
10430
Riwayat Pendidikan : 1. SDN Lenteng Agung 03 Pagi, 1988-1994
2. MTs Daaruttaqwa Cibinong Bogor (Islamic Boarding
School Daaruttaqwa), 1994-1997
3. SMU Daaruttaqwa, Cibinong Bogor (Islamic Boarding
School Daaruttaqwa), 1997-2000
4. Akademi Keperawatan Jayakarta Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta, 2001-2004
5. Program Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan,
Universitas Indonesia, 2010-sekarang
Riwayat Pekerjaan : Pelayanan Jantung Terpadu (PJT) RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo 2004 – sekarang:
1. 2004 – 2006 : CICU PJT
2. 2006 – sekarang : Intermediate Ward & Ruang Perawatan

Cadangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cadangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS INDONESIA

GAMBARAN KELENGKAPAN PENDOKUMENTASIAN

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : Yuni Azizah

Tanggal : 13 Juli 2012

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Skripsi ini diajukan oleh :

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

Pembimbing : Debie Dahlia, S.Kp., MHSM (...................................)

Penguji : Agung Waluyo S.Kp., M.Sc., Ph.D (...................................)

Tanggal : 13 Juli 2012

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Depok, 13 Juli 2012

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan

Nama : Yuni Azizah

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

“Gambaran Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di: Depok

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

3. KERANGKA KONSEP, DAN DEFINISI OPERASIONAL

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

7. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................... 59

8. DAFTAR REFERENSI .......................................................................... 62

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Tabel 3.1 Definisi Operasional .................................................................... 25

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Diagram 5.1 Distribusi frekuensi menurut tingkat pengetahuan perawat

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Skema 2.1 Kerangka Teori ....................................................................... 23

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Lampiran 1 Surat permohonan untuk berpartisipasi sebagai responden 65

Lampiran 13 Surat kaji etik penelitian dari FK UI RSCM ........................ 101

Lampiran 14 Surat persetujuan ijin penelitian/ pengambilan data dari 102

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Nama : Yuni Azizah

Dokumentasi keperawatan merupakan komponen dalam praktik keperawatan. Tujuan

Kata kunci: Dokumentasi keperawatan.

Name : Yuni Azizah

Nursing documentation is an important component of nursing practice. The purpose of

Keyword: Nursing documentation

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan komponen penting dalam praktik

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting dari berbagai aspek,

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Standar kualitas pelayanan keperawatan diperlukan sebagai pedoman bagi

Dokumentasi keperawatan erat kaitannya dengan mutu asuhan keperawatan,

Penelitian Widyaningtyas (2007), mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Penelitian lain mengenai analisis faktor-faktor pelaksanaan dokumentasi asuhan

Sebagai pelayanan profesional, keperawatan memiliki metodologi yang menjamin

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

Dalam upaya peningkatan mutu keperawatan Pelayanan Jantung Terpadu (PJT)

Pencapaian mutu keperawatan tersebut hanya sebatas indikator kelengkapan

Berdasarkan data tersebut dan berdasarkan hasil wawancara dengan koordinator

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012