Laporan Pelayanan Darah
Laporan Pelayanan Darah
Puskesmas Kode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
TOTAL
FORMULIR LAPORAN BULANAN PUSKESMAS TENTANG IBU YANG MENDAPAT TRANSFUSI DARAH DAN IBU YANG MENINGGAL
Puskesmas Kode
Bulan Tahun
Jumlah Kematian Ibu Akibat Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan dan Pasca Melahirkan yang Dirujuk ke RS
Jumlah Kematian Ibu
Perdarahan dan Meninggal Akibat Tidak Mendapat Darah untuk Transfusi
1 2 3
Kepala Puskesmas, Petugas,
( ) ( )
FORMULIR LAPORAN BULANAN PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL DI UNIT TRANSFUSI DARAH
UTD Kab/Kota
Bulan Tahun
Jumlah Calon Pendonor Darah Pendamping Ibu Hamil yang datang ke UTD Hasil Seleksi
Donor Darah di Ket.
Jenis
Klasifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus UTD
N Nama Kelamin
o Puskesmas
Total O A B AB
>
L P < 18 18-24 25-44 45-59 Berhasil Ditolak
60
Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TOTAL
( ) ( )
FORMULIR KUESIONER CALON PENDONOR
DINAS
KESEHATAN
Catatan: Mohon diisi lengkap dengan menggunakan huruf kapital/ angka
1 2
DIISI OLEH CALON PENDONOR DIISI OLEH PETUGAS
No. KTP/Paspor / SIM :…………………………………………………………… No. Kartu Donor : Nama Petugas : …………………………………………………………………………………………….
Nama Calon Pendonor :…………………………………………………………… Validasi Donor : Kartu Donor
Al amat Rumah :…………………………………………………………… Kelurahan / Des a :…………………………………………… KTP
…………………………………………………………… Kecamatan :…………………………………………… SIM
Jenis Kelami n : L Pr
P Kabupaten/ Kota : …………………………………………. Paspor
Bersediakah Saudara donor s aat dibutuhkan untuk keperluan tertentu (di l uar donor rutin) ? Ya Tidak
Donor yang terakhir tgl :……………………………………… Sekarang donor yang ke ? Kal i Tanda Tangan Petugas : ……………………………………………………….
5 4
DIISI OLEH PETUGAS DIISI OLEH DOKTER/ PERAWAT/ BIDAN
Nama Petugas : ........................................ Nama Pemeriksa : ………………………………..
Macam donor : Sukarel a Pengganti Tekanan Darah : ………………………………… Denyut Nadi : …………………………………
Gol ongan Darah Rhes us : Pos itif Negatif Riwayat Medis : ……………………………………………………………………………………………
6
DIISI OLEH DOKTER/ PERAWAT/ BIDAN
Ha l a ma n 1 da ri 2
Dalam waktu 3 tahun
26. Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia?