Instrument Self Assessment Risiko COVID-19

Nama Lengkap :
NIK :
No HP :
Tanggal Pengisian :

1. Dalam 7 hari terakhir, apakah Anda pernah mengalami hal sebagai berikut:
a. Apakah Anda pernah menggunakan transportasi umum seperti Ojek, Angkot, Bus,
Ya Tidak
Apakah Anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak atau keramaian?
b. pernikahan, kedukaan, restaurant, dll) yang tidak menerapkan jarak antar orang mi
meter.
Ya Tidak
c. Apakah Anda pernah melakukan perjalanan keluar kota/ negara
Ya Tidak
Apakah Anda mengunjungi Fasilitas Kesehatan (RS, Klinik, Puskesmas, dll) untuk be
d.
rawat jalan/ inap atau mendampingi keluarga untuk berobat rawat jalan/ inap?
Ya Tidak

2. Apakah dalam 7 hari terakhir Anda pernah mengalami

a. Demam atau riwayat demam (>37,3 C)
Ya Tidak
b. Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan/ Sesak Nafas
Ya Tidak
c. Kehilangan kemampuan penciuman/ perasa/ pengecap 
Ya Tidak

Apakah dalam 7 hari terakhir keluarga Anda/ orang satu rumah pernah mengalami gejala COV
3. (demam atau riwayat demam (>37,3 C)/ batuk/ pilek/ sakit tenggorokan/ sesak nafas/ kehilan
kemampuan penciuman/ kehilangan kemampuan perasa atau pengecap)
Ya Tidak
4. Apakah Anda/ orang satu rumah ada yang dinyatakan positif COVID-19 atau kontak erat COV
Ya Tidak

Tayu,

(
eperti Ojek, Angkot, Bus, KRL?

banyak atau keramaian? (termasuk

pkan jarak antar orang minimal 1

negara

Puskesmas, dll) untuk berobat

bat rawat jalan/ inap?

ah mengalami gejala COVID-19?

kan/ sesak nafas/ kehilangan
cap)

-19 atau kontak erat COVID-19?

Tayu, 2020