KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

RESOR BONE
SEKTOR TELLU SIATTINGE
Jalan. Poros Bone - Wajo Km 19 Tokaseng 92752

SURAT KETERANGAN
TANDA LAPOR KEHILANGAN BARANG / SURAT
Nomor : SKTLKB/ 81 / VII / 2019 / SABHARA SEK

Yang bertanda tangan dibawa ini menerangkan bahwa benar pada hari Senin 29 Juli 2019, Jam
13:30 Wita telah datang di Polsek Tellu Siattinge seorang Laki dan mengaku bernama: ---------------------

Nama : RISWAN R
Umur : 30 TAHUN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA PONGKA KEC. TELLU SIATTINGE KAB. BONE

Melaporkan tentang kehilangan Barang / Surat – surat penting : --------------------------------------------------------

----- 1 (satu) Lembar ATM BANK BNI atas nama RISWAN R. dan 1 (satu) Lembar SIM C Asli atas
NamaRISWAN R. (pelapor)Tersebut diatas yang dikeluarkan di kantor Kepolisian Resor Bone (Unit Sat
Lantas) -

Adapun barang / surat penting tersebut hilang / tercecer dalam perjalanan dari kota watampone menuju
Desa Pongka Kec. Tellusiattinge Kab. Bone dan diketahui hilang tercecer pada hari 28 Juli 2019 dan sudah
dilakukan upaya pencarian namun sampai sekarang belum ditemukan selanjutnya melaporkan ke Polsek
Tellusiattinge Sesuai laporan Polisi pengaduan Nomor : SKTLKB/ 81 / VII /2019 / Sabhara Sek, tanggal 29
Juli 2019. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Surat keterangan kehilangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor dan diberikan
kepadanya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan untuk menguatkannya maka pelapor
membubuhkan tanda tangan dibawa ini ----------------------------------------------------------------------------------------

Tokaseng, 29 Juli 2019

Pelapor

R I S W A N R.

Catatan:
Surat keterangan ini berlaku hanya satu bulan, sejak tanggal dikeluarkannya dan bukan merupakan
sebagai pengganti Surat – surat penting yang hilang atau bukan merupakan jaminan, melainkan diberikan
untuk seperlunya dan apabila terbukti dikemudian hari keterangan tersebut diatas tidak benar maka yang
bersangkutan (pelapor) dapat dihukum sesuai dengan pasal 266 Ayat (1) KUHPidana dengan ancaman
hukuman penjara selama-lamanya tujuh tahun.