ASPEK LEGAL DOKUMEN KEPERAWATAN

DEFINISI
-Dokumen :  Menurut (Tungpalan, 1983); Dokumen  adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat
dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan  bukti  dalam persoalan hukum. 
-Proses Pendokumentasian : Rangkaian proses “action” dari mencatat  atau merekam  peristiwa dari sesuatu
objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting.

Dokumen Keperawatan
 Merupakan bukti dari kegiatan pencatatan atau pelaporan 
 Berkaitan dengan aktifitas pelaksanaan proses keperawatan kepada klien 

Berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja . 

Definisi Lain Dokumen Keperawatan
1. Merupakan suatu informasi  lengkap  yang meliputi  status kesehatan klien & kebutuhan klien. 
2. Mencakup kegiatan askep serta respons klien  terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya

Rangkaian Proses Dokumentasi Keperawatan

 Proses pendokumentasian  harus  dibuat segera setelah selesai memberikan proses keperawatan 
 Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan yang  berkaitan  & membentuk sirkulus 
 Proses  dimulai dari mendapatkan data  langsung / tidak langsung
Proses diteruskan dgn mencatat & memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum : Bahwa
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan
 Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan jelas
memegang peranan penting di dalam Penyembuhan penyakit dan Pemulihan kesehatan
 Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan data kesehatan klien sebagai dasar dari penentu
model asuhan keperawatan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu  Pendokumentasian
Keperawatan
 Harus diyakini bahwa Keberhasilan Tujuan Keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan
Mekanisme Pendokumentasian.
 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia, No 32 tahun 1996, Tentang tenaga kesehatan Bab I, pasal
11, yang menyatakan bahwa : Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
 Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah dalam melakukan tugas dan kewenangannya
perawat harus dapat membuat keputusan asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tsb
dilakukan berdasarkan ilmu keperawatan, kemampuan tata kelola masalah & kewenangan yang
melekat pada profesi keperawatan.
 Proses tatakelola masalah keperawatan  tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus
yang tdd: Mengumpulkan data (data collecting), Memproses data (process), Luaran (output), Umpan
balik (feedback).
 Untuk  menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan
pendokumentasian yang baik.
  Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter)
maupun catatan perawat dan catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya
pelayanan kesehatan dimaksud
 Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko
tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui
eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik
lain.
 Dengan demikian jelas bahwa Undang - Undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang
berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya  didalam 
rekam kesehatan juga  berlaku untuk profesi keperawatan.

EMPAT HAL YANG SERING MENYEBABKAN MUNCULNYA MASALAH HUKUM

1. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge) dan atau
ketidak terampilan (lack of skill).
2. Bekerja tidak berdasarkan pada SOP (standar operasional prosedur yang seharusnya)
3. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal diatas
menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa klien.
4. Menimbulkan kerugian baik materiil maupun moril.

SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tujuan Utama dari Dokumentasi Keperawatan
1.Kepentingan komunikasi, yaitu :
(1). Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan,
(2). Untuk mencegah informasi berulang,
(3). Sarana untuk meminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan keperawatan,
(4). Mengatur penggunaan waktu agar lebih efisien.
2.Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena :
(1). Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan kebenaran pelaksanaan,
(2). Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.

Dua hal  penting yang harus diperhatikan

dalam pembuatan dokumentasi keperawatan
1. Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual, faktual dan realistik, 
2. Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik dan terarah.
Akurasi & kelengkapan dokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan,
juga dapat menghindari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam penilaian dan penentuan  dan kesalahan
dalam penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa klien. 
STANDAR HUKUM DOKUMEN KEPERAWATAN
1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi & Memahami Dasar Hukum
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi proses keperawatan yang
diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah
dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien
terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius.

PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN KEPERAWATAN

1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan keperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun ) serta diakhiri dengan tanda tangan
dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang ditulisnya.
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah
satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis
catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya
uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap,
singkat, padat dan obyektif.
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca atau titik
yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.

BEBERAPA KESALAHAN YANG DAPAT MEMUNCULKAN MASALAH HUKUM

1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis
pakai yang digunakan (kasa steril)
4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
5. Penghentian obat oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya
 BERFIKIR KRITIS DALAM KEPERAWATAN & PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Mendorong perawat mengambil keputusan akurat dan berpikir kritis 

 Keperawatan dihadapkan pada isu : 
 Perkembangan tuntutan masyarakat. 
 Perkembangan IPTEK 
 Tingkat pendidikan 
 Peningkatan social ekonomi masyarakat. 
 Status Kesehatan masyarakat semakin baik 
 Pengaruh kesejagatan
(Definisi Berpikir Kritis)
-Kemampuan untuk berpikir jernih dan rasional, yang meliputi kemampuan untuk berpikir reflektif dan
independen
-Kemampuan untuk menganalisis fakta, mencetuskan dan menata gagasan, mempertahankan pendapat,
membuat perbandingan, menarik kesimpulan, mengevaluasi argumen dan memecahkan masalah
(Chance,1986)
-Sebuah proses yang sadar dan sengaja yang digunakan untuk menafsirkan dan mengevaluasi informasi dan
pengalaman dengan sejumlah sikap reflektif dan kemampuan yang memandu keyakinan dan tindakan
(Mertes,1991)
-Proses intelektual yang dengan aktif dan terampil mengkonseptualisasi, menerapkan, menganalisis,
mensintesis, dan mengevaluasi informasi yang dikumpulkan atau dihasilkan dari pengamatan, pengalaman,
refleksi, penalaran, atau komunikasi, untuk memandu keyakinan dan tindakan (Scriven & Paul, 1992)

Keterampilan Inti Berpikir Kritis

Interpretasi – kategorisasi, mengklarifikasi makna

Analisis – memeriksa gagasan, mengidentifikasi argumen, menganalisis argumen 

Evaluasi – menilai klaim (pernyataan), menilai argumen

Inferensi – mempertanyakan klaim, memikirkan alternatif (misalnya, differential diagnosis), menarik

kesimpulan, memecahkan masalah,  mengambil keputusan

Penjelasan – menyatakan masalah, menyatakan hasil,  mengemukakan kebenaran prosedur,

mengemukakan argumen

Regulasi diri – meneliti diri, mengoreksi diri

Proses Berfikir Kritis

1. Memahami tulisan

2. Mengevaluasi isi dan bagian isi

3. Mempertanyakan-menjawab-bertanya-menjawab-dst

4. Membangun pertanyaan & mencari jawaban

5. Titik awal upaya pencarian

Model Berfikir Kritis

T     = Total Recall : Mengingat fakta tentang klien

H    =  Habits : Tindakan yang diulang berkali-kali sehingga menjadi kebiasaan  yang alami
 I      =  Inquiry : Latihan mempelajari suatu masalah secara mendalam dan mengajukan pertanyaan yang
mendekati kenyataan

N    =  New Ideas and Creativity : Ide baru dan kreativitas terdiri dari model berpikir unik dan bervariasi
yang khusus bagi individ

K     = Knowing How You Think : Berpikir tentang apa yang kita pikirkan. Metacognition”. Meta berarti
“diantara atau pertengahan” dan cognition berarti “proses mengetahui

Berfikir kritis dalam keperawatan

 Perawat setiap hari mengambil keputusan
 Perawat harus menggunakan keterampilan kritis, yaitu:
-Menggunakan pengetahuan dari berbagai subjek dan lingkungan
-Perawat menangani perubahan
-Perawat penting membuat keputusan
 Berfikir kritis dalam keperawatan 🡪 komponen dasar dalam pertanggunggugatan
profesional dan kualitas askep

Ciri perawat berfikir kritis

 Percaya diri

 Kontekstual perspektif

 Kreatifitas

 Fleksibilitas

 Ingin tahu

 Intuisi

 Keterbukaan

 Tekun

 Refleksi

Pemikir kritis dalam keperawatan

 Menganalisa keterampilan kognitif

 Menerapkan standar

 Memilah/mengorganisir permasalahan

 Mencari info/mengidentifikasi fakta

 Alasan yang logis

 Memperkirakan

 Transformasi

Penerapan konsep berfikir kritis dalam keperawatan

1. Penggunaan bahasa dalam keperawatan

2. Argumentasi dalam keperawatan

 3. Pengambilan keputusan

4. Penerapan dalam proses keperawatan

1. Penggunaan bahasa dalam keperawatan

-Perawat menggunakan bahasa verbal dan non verbal mengekspresikan ide/fikiran/info/fakta/perasaan/
keyakinan dan sikap terhadap klien dan sesama perawat/profesi lain

-Penggunaan bahasa:

1. Memberikan info yang dapat diklarifikasi, mis: info pentingnya kompres pada klien

2. Mengekspresikan perasaan dan sikap, mis: pengumuman jam besuk efektif memberikan kesempatan klien
istirahat

3. Melaksanakan perencanaan keperawatan/ide dalam tindakan keperawatan, mis: info diet rendah kolesterol,
info makanan yang dianjurkan/dihindari

4. Mengajukan pertanyaan dalam rangka mencari info, mengekspresikan keraguan, mis: mengapa Tn. A tiba-
tiba syok??

5. Mengekspresikan pengandaian, mis: bila diberikan digitalis, gejala serangan jantung tidak muncul

2. Argumentasi dalam keperawatan

-Perawat diperhadapkan untuk beradu argumentasi bersama anggota timnya menemukan, menjelaskan
kebenaran, mengklarifikasi isu, memberi penjelasan, mempertahankan terhadap tuntutan/tuduhan

-Argumen diperlukan dalam pengajuan proposal/perencanaan program

-Badman & Badman (1988). argumentasi terkait berfikir dalam keperawatan:

a. Argumen tentang suatu isu. Karu dengan pimpinan RS tentang kebijakan pelayanan keperawatan yang
bermutu

b. Upaya mempengaruhi individu/kelompok untuk berbuat sesuatu dalam rangka merubah perilaku sehat,
mis: iklan layanan kesehatan tentang pemberantasan sarang nyamuk untuk mencegah demam berdarah

c. Berhubungan dengan bentuk penjelasan yang rasional yang memerlukan serangkaian alasan perlunya
keyakinan dan pengambilan keputusan, mis: Monitor kadar gula darah setiap hari pada Tn. A

Penerapan proses keperawatan

Diadopsi dari Bainbrige (1992) dalam Tapopen (1995)
Berfikir kritis pd semua langkah proses keperawatan:

1. Pengkajian

🡪 kumpul data, validasi data, kategori data 🡪 berfikir kritis 🡪 menggunakan teori dalam mensintesa

2. Perumusan diagnosa keperawatan

🡪 Tahap pengambilan keputusan yang paling kritikal 🡪 menetapkan masalah klien yang tepat 🡪 perlu
argumentasi secara rasional

3. Perencanaan
 🡪 Menggunakan pengetahuan dan rasional. Diperlukan pengetahuan perawat untuk mensintesa keyakinan
bahwa tindakan keperawatan yang ditetapkan mampu menyelesaikan masalah

4. Pelaksanaan keperawatan

🡪 Mengimplementasikan ilmu dalam situasi nyata

5. Evaluasi keperawatan

🡪 Perawat mengkaji efektifitas tindakan 🡪 terpenuhinya kebutuhan dasar

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
Kegiatan pemberian asuhan kepada individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik dalam keadaan sakit
maupun sehat.
Pengertian Pelayanan Keperawatan
Pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat baik sehat maupun sakit  (UU RI No.38 tahun 2014).
Praktik Keperawatan
Pelayanan yang diselenggarakan oleh Perawat dalam bentuk Asuhan Keperawatan.
ASUHAN KEPERAWATAN
Proses atau rangkaian interaksi perawat dangan  klien dan lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan
kebutuhan dan Kemandirian klien dalam merawat dirinya (UU R.I  No.38 tahun 2014).
PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN
Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memampukan perawat untuk
mengatur dan memberikan asuhan keperawatan. 
Proses keperawatan mengandung elemen berpikir kritis yang memungkinkan perawat membuat penilaian
dan melakukan tindakan berdasarkan nalar
 Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan tinggi Keperawatan, baik di dalam maupun di
luar negeri yang diakui oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangundangan. 
 Klien adalah perseorangan, keluarga, kelompok, atau masyarakat yang menggunakan jasa Pelayanan
Keperawatan.
TUGAS POKOK PERAWAT
(PERMENPAN NO 25 TAHUN 2014 TENTANG JABFUNG DAN ANGKA KREDIT PERAWAT)
Pasal 4 
Melakukan kegiatan pelayanan keperawatan yang meliputi asuhan keperawatan , pengelolaan keperawatan
dan pengabdian kepada masyarakat
TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Diagnosis Keperawatan
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengertian
Pengertian pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan klien.

Tujuan pengkajian : 
 a. Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 

b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 

c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 

d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya

e.
Tipe data : 

a. Data subjektif. Data subjektif adalah deskripsi verbal klien mengenai masalah kesehatannya. Data
subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan dan ide tentang status
kesehatannya. Sumber data lain dapat diperoleh dari keluarga, konsultan dan tenaga kesehatan
lainnya. 

b. Data objektif.  Data objektif adalah hasil observasi atau pengukuran dari status kesehatan klien.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian 

a. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual. 

b. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-
cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan pasien. 

c. Dilakukan secara sistematis dan terus menerus. 

d. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus menerus. 

e. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual. 

f. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.