PROPOSAL

POKMAS SEJAHTERA

DESA DABUNG
KECAMATAN GEGER
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2020

Nomor : 06/POK/SEJAHTERA/VII/2020

Lampiran : 1 (satu) Bendel

Perihal : Permohonan Bantuan Pelengsengan
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Kepada Yth.
Gubernur Jawa Timur
Di_
SURABAYA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji dan syukur kami haturkan ke Hadirat Allah, SWT. Yang telah
memberikan karuniaNya kepada Gubernur Jawa Timur, semoga amanah yang
diberikan dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan mendapatkan ridho Allah,
SWT. Amin
Sehubungan dengan ini kami Kelompok Masyarakat “SEJAHTERA” Desa
Dabung Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan mengajukan Proposal
Permohonan Pelengsengan Jalan dengan panjang 60x1.4x1  adapun bersarnya
angaran yang diusulkan adalah Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) dengan
Analisa Rencana Anggaran Biaya terlampir, Kepada Ibu Gubernur Jawa Timur.
Demikian permohonan proposal ini kami buat, besar harapan kami untuk
sekiranya bisa diterima, segala bantuannya dan perhatiannya kami sampaikan
terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah membalas dengan kebaikan,
Jazakumullah Khairun Jaza’.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Bangkalan 20 Juli 2020

KEPALA DESA DABUNG KETUA POKMAS SEJAHTERA

AGIL PROPOSAL MUNIRAH

A. PENDAHULUAN
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Otonomi daerah telah memberi ruang keleluasaan bagi

pemerintah daerah menentukan nasibnya sendiri dengan membangun
berbagai infra struktur sesuai dengan aspirasi masyarakat daerah tersebut.
Sehingga struktur dan pola pembangunan pemerintah menitik beratkan
pada pembangunan desa, sebab dengan digulirkannya otonomi daerah
tersebut, kepercayaan masyarakat sedemikian besar terhadap
pembangunan daerah pada masa yang akan datang.

Pembangunan tentunya harus disertai kesiapan mental dan

kematangan masyarakat desa dalam sumber daya manusianya, sebab tanpa
hal itu mustahil suatu masyarakat bisa bangkit dari keterbelakangan dan
keprimitifannya, maka dengan otonomi daerah tersebut kebijakan dari para
elit politik dan pemegang kekuasaan itu diharapkan agar lebih
memperhatikan kepentingan masyarakat desa dari pada masyarakat
perkotaan yang notabene sudah maju dalam segala hal.

Dalam pembukaan UUD 1945 telah dituangkan bahwa

pembentukan pemerintah Negara Republik Indonesia salah satu tujuannya
adalah memajukan kesejahteraan umum. Untuk mewujudkan amanah dari
pembukaan UUD 1945 itu sudah saatnya sarana dan prasarana di pedesaan
mulai digalakkan dan diperhatikan penggunaannya, supaya hasil
pembangunan bisa merata dan sama-sama dinikmati oleh masyarakat
pedesaan.

B. DASAR PEMIKIRAN

Dalam rangka peningkatan kesejahteraan masyarakat suatu

daerah, tentunya sarana dan prasarana yang dimiliki oleh daerah tersebut
harus menunjang dan memadahi untuk dapatnya program-program daerah
tersebut bisa teratasi dengan baik dan lancar, berdasarkan pemikiran
tersebut diatas, maka kami Kelompok Masyarakat SEJAHTERA telah
bersepakat dengan tokoh masyarakat dan Kepala Desa untuk turut serta
dalam pembangun agar terwujudnya sarana tersebut segera teralisasi.

Pertimbangan lain ialah karena Desa Dabung Kecamatan Geger ini

merupakan salah satu daerah terpencil yang rata-rata perekonomian
masyarakatnya di bawah standar Kemiskinan. Oleh karena itu untuk
mengangkat hasil panen sangat tidak lancar karena akses jalan yang
menghubungkan dua kecamatan tersebut kondisinya banyak yang
berlubang dan bergelombang. Dengan adanya pembangunan jalan tersebut
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

maka diprediksikan akan meningkatkan ketahanan jalan sehingga

perekonomian masyarakat dapat mengangkat taraf hidup masyarakat Desa
Dabung dan desa-desa lainnya.

C. TUJUAN

1. Tersedianya sarana dan prasarana yang memadahi.

2. Meningkatnya produktifitas pertanian dan buah-buahan desa Dabung
dan sekitarnya.
3. Meningkatkan perekonomian dan taraf hidup masyarakat.
4. Meningkatkan Sumber Daya Manusia.
5. Mempermudah dan memperlancar transportasi masyarakat desa menuju
tempat umun, seperti pasar, sekolah, masjid dan sarana pemerintah.

D. SASARAN DAN TARGET

1. Terciptanta masyarakat yang maju dan sejahtera.

2. Terciptanya Sumber Daya Manusia yang handal dan siap pakai.
3. Terbentuknya masyarakat yang berpendidikan dan mempunyai tingkat
intelektual yang tinggi.
4. Terbentuknya kesadaran masyarakat desa dalam rangka berpartisipasi
untuk menyukseskan pembangunan nasional.
5. Melancarkan hubungan lalu lintas antar desa.

E. NAMA KEGIATAN, TEMPAT

Nama Kegiatan : Pelengsengan Jalan

Tempat : Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan

F. PENUTUP

Demekian permohonan Proyek Pelengsengan ini kami buat, guna

dijadikan acuan dan pertimbangan untuk terealisasinya sarana dan pra
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

sarana pengerasan jalan yang cukup signifikan bagi masyarakat desa tujuan
dan desa sekitarnya.

Akhirnya semoga harapan kami ini dapat berjalan dengan baik

dan mendapat ridho Allah SWT. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Bangkalan 20 Juli 2020

KEPALA DESA DABUNG KETUA POKMAS

AGIL MUNIRAH

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEMBANGUNAN PLENGSENGAN  [ 60 m x 1.5 m ]
DESA DABUNG, KEC. GEGER, KABUPATEN BANGKALAN
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

No Uraian Koefisien Vol. Sat. Harga Jumlah(Rp)

.
1 Pengukuran dan 1,6 m1
pemasangan
bouplank
Bahan/material
Kayu 5/7 x 2 m 0.0120 0.019 m3 3.575.000 68.640
2
Paku biasa 2"-5" 0.0200 0.032 kg 20.000 640
Kayu papan 0,007 0,011 m3 2.917.000 32.087
3/20/2m
Tenaga Kerja 0.1000 0.160 oh 100.000 16.000
Tukang kayu 0.1000 0.160 oh 110.000 17.600
Kepala Tukang 0.1000 0.016 oh 130.000 2.080
0
Mandor 0.0050 0.008 oh 120.000 960
Jumlah Sub I 105.920
2 Galian Tanah 36.00 m3
(pondasi)
Pekerja 0.7500 27.00 oh 100.000 2.700.000
Mandor 0.0250 0.9 oh 130.000 117.000
Jumlah Sub II 2.817.000
3 Pasangan Batu 1 : 86.4 M3
3
Bahan Material
Pipa PVC 1.5 inc 0.3750 15 batan 35.000 525.000
kw rendah g
Batu belah 15-20 1.2000 103.6 M3 195.000 20.217.000
8
Semen portland 202.000 17.45 Kg 1.430 24.957.790
3
Pasir pasang 0.4850 41.90 M3 440.000 18.437.760
4
Tenaga Kerja
Pekerja 1.5000 129.6 Oh 100.000 12.960.000
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

No Uraian Koefisien Vol. Sat. Harga Jumlah(Rp)

.
Tukang batu 0.7500 64.80 Oh 110.000 7.128.000
Kepala tukang 0.0750 6.480 Oh 130.000 842.400
Mandor 0.0750 6.480 Oh 120.000 777.600
Jumlah Sub III 85.845.550
5 Plesteran 2 cm 126 m2
tebal spesi 1 : 2
Bahan Material
Semen Portland 13.6320 1717. Kg 1.430 2.456.213
6
Pasir pasang 0.0270 3.402 m3 440.000 1.391.280
Tenaga Kerja
Pekerja 0.4000 26.52 Oh 100.000 2.652.000
Tukang Batu 0.2000 2.040 Oh 110.000 224.400
Kepala Tukang 0.0200 2.040 oh 130.000 265.200
Mandor 0.0200 1.326 oh 120.000 159.120
Jumlah Sub IV 6.204.267
6 Pekerjaan acian 108 m2
tebal 2 mm
Bahan Material
Semen Portland 3.2500 351.0 kg 1.430 501.430
0
Tenaga Kerja
Pekerja 0.2000 21.60 oh 100.000 2.160.000
Tukang Batu 0.1000 10.80 oh 110.000 1.188.000
Kepala Tukang 0.0100 1.080 oh 130.000 140.400
Mandor 0.0100 1.080 oh 120.000 129.600
Jumlah Sub V 4.119.430
7 Pengurugan 30.6 m3
Tenaga Kerja
Pekerja 0.2500 7.650 oh 100.000 765.000
Mandor 0.0083 0.254 oh 120.000 30.480
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

No Uraian Koefisien Vol. Sat. Harga Jumlah(Rp)

.
Jumlah Sub VI 795.480
JUMLAH 99.887.624
TOTAL
JUMLAH DIBULATKAN 100.000.000

FOTO PENGURUS POKMAS SEJAHTERA

DESA DABUNG KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN
NO. NAMA JABATAN

1 MUNIRAH KETUA
2 DILAM SEKRETARIS
3 MARYEMAH BENDAHARA
4 JUM ‘ATI ANGGOTA
5 M.ROFIIH ANGGOTA
6 TUNA ANGGOTA
7 MUSLIHA ANGGOTA
8 NISA ANGGOTA

Mengetahui

Kepala Desa Dabung

AGIL
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan
No.01/POK/ SEJAHTERA /VII/2020

Pada hari ini sabtu Tanggal dua puluh bulan juli Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, bertempat di Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan
telah dilaksanakan acara pembentukan kelompok masyarakat melalui
musyawarah Yang dipimpin oleh Kepala Desa Dabung dan peserta rapat telah
sepakat untuk membentuk kelompok masyarakat yang diberi nama KELOMPOK
MASYARAKAT SEJAHTERA, dengan sekretariat beralamat di Desa Dabung
Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan.
Dengan Susunan Pengurus :

NO. NAMA JABATAN

1 MUNIRAH KETUA
2 DILAM SEKRETARIS
3 MARYEMAH BENDAHARA
4 JUM’ATI ANGGOTA
5 M. ROFI’IH ANGGOTA
6 TUNA ANGGOTA
7 MUSLIHAH ANGGOTA
8 NISA ANGGOTA
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Bangkalan, 20 Juli 2020

KEPALA DESA DABUNG KETUA POKMAS SEJAHTERA

AGIL MUNIRAH

DAFTAR HADIR RAPAT MUSYAWARAH PEMBENTUKAN

POKMAS

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 MUNIRAH
2 DILAM
3 MARYEMAH
4 JUM’ATI
5 M. ROFIIH
6 TUNA
7 MUSLIHAH
8 NISA

Mengetahui

Kepala Desa Dabung

AGIL
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
No. 02/POK/SEJAHTERA/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “SEJAHTERA”
Alamat : Dusun Bedeng Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan

Menerangkan bahwa lokasi Pembangunan yang akan dibangun oleh Pokmas

SEJAHTERA dari Bantuan Dana Hibah Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun
2020 tidak dalam keadaan sengketa atau bermasalah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 20 Juli 2020

Mengetahui
Ketua Pokmas
Kepala Desa Dabung

Materai 6000

MUNIRAH
AGIL
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN

No. 03/POK/ SEJAHTERA /VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEJAHTERA
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat SEJAHTERA
Alamat : Dusun Bedeng Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa POKMAS SEJAHTERA tidak pernah

mendapatkan bantuan Dana Hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun
2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bangkalan, 20 juli 2020

Kepala Desa Dabung Ketua Pokmas

Materai 6000

AGIL MUNIRAH
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
No. 04/POK/ SEJAHTERA /VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNIRAH
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat SEJAHTERA
Alamat : Dusun Pangera’an Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa POKMAS SEJAHTERA tidak pernah

mendapatkan bantuan Dana Hibah dari Pemerintah Provinsi jawa Timur selama
3 (Tiga) Tahun secara terus menerus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bangkalan, 20 juli 2020

Kepala Desa Dabung Ketua Pokmas

Materai 6000

AGIL MUNIRAH
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Nomor. 05 /POK/ SEJAHTERA /VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : MUNIRAH

Tempat Tanggal Lahir : Bangkalan, 01 Juli 1978

Alamat : Dusun Pangeraan Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

Dalam hal ini untuk dan atas nama :

Nama Kelompok : Kelompok Masyarakat “SEJAHTERA “
Alamat Kelompok :
Desa : Dabung
Kecamatan : Geger
Kabupaten : Bangkalan
Sehubungan dengan pemberian Bantuan/Subsidi Pembangunan untuk
Pekerjaan :
Nama Pekerjaan : Pelengsengan
Lokasi Pekerjaan : Dsn. Pangeraan Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan
Tahun Anggaran : 2021
Dengan ini Kami Menyatakan :
1. Sanggup melaksanakan pekerjaan bantuan/subsidi pembangunan sesuai
dengan peraturan/persyaratan yang telah ditentukan dalam Petunjuk
Teknis Pelaksanaa.
2. Pelaksaan Bantuan/Subsidi Pembangunan Tahun Anggaran 20201
dilaksanakan secara swakelola dengan melibatkan partisipasi masyarakat
dan tidak dikontrakkan kepada pihak ketiga.
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan

3. Tidak menerima dan menggunakan dana Bantuan/Subsidi untuk

kepentingan diluar kepentingan yang telah ditetapkan.

Demikian Surat Kesanggupan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Hormat Kami
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Bangkalan, 20 Juli 2020

Mengetahui : Ketua Pokmas
Kepala Desa Dabung Materai 6000

AGIL MUNIRAH
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
Desa Dabung Kecamatan Geger
Kabupaten Bangkalan