Inna lillahi wa inna ilayhi raji’un Inna lillahi wa inna ilayhi raji’un
Sampun kapundut wangsul saking ngarso dalem Allah SWT panjenengan Sampun kapundut wangsul saking ngarso dalem Allah SWT panjenengan
nipun : nipun :
Nama : …………….. Nama : ……………..
Yuswo : …. Tahun Yuswo : …. Tahun
Sedo dinten : …………….. Sedo dinten : ……………..
Wanci tabuh : ……………. WIB Wanci tabuh : ……………. WIB
Alamat : …………….. Alamat : ……………..
Mekaten pawartos lelayu mugi andadosaken atur pamarikso. Mekaten pawartos lelayu mugi andadosaken atur pamarikso.