Karakteristik Responden

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Umur Laki-laki
0 - 12 bulan 1
1 - 3 tahun 1 1
4 - 6 tahun 2 1 1 1 1
7 - 12 tahun 1 1 1 1 1
13 - 24 tahun 1 1 1 1 2 1
25 - 44 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 2
45 - 59 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1
60 - 74 tahun 1
75 - 90 tahun
> 90 tahun
Umur (perempuan)
0 - 12 bulan
1 - 3 tahun
4 - 6 tahun
7 - 12 tahun 2 1 1 1
13 - 24 tahun 2 1 1 1 1 2 1
25 - 44 tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
45 - 59 tahun 1 1 1 1 1 1
60 - 74 tahun 1 1 1
75 - 90 tahun
> 90 tahun

Agama :
Islam 7 3 1 7 1 4 3 6 3 3 4 4 4 5 2 4 4 6 5
Protestan
Katolik
Hindu
Budha

Jenis kelamin :
Laki-laki 2 2 6 2 5 1 2 2 3 2 3 2 3 3 4
Perempuan 5 1 1 1 1 2 3 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 3 1

Pendidikan
Belum sekolah 2 2 1 1 2
SD 3 2 1 1 2 1 1 1 1
Tamat SD 1 1 1 2 2 1 1 2 1
Tidak tamat SD
SMP 1 2 1
Tamat SMP 1 2 1 2 1
Tidak Tamat SMP
SMA 1 1
Tamat SMA 3 1 1 3 2 1 1 1 2 4 1 1 2 1
Tidak tamat SMA
Diploma I
Diploma II
Diploma III 1 1
S1 1 1
S2
S3
Tidak sekolah 1
Pekerjaan
Petani
Buruh 2 1 1
Nelayan
Wiraswasta 1 1 1 1 2 2 2 3 1 1 1
PNS/POLRI/TNI 1 1
Karyawan Swasta 1 1 2 1 2
Pensiunan
Tidak Bekerja 1
IRT 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pelajar/Mahasiswa 5 3 2 2 2 1 1 2 2 3 2 4 1
Bayi/Anak-anak 2 2 1 2
Golongan Darah
A 1 4
B 1 1 2 2 3 1
AB 1 1 1 1
O 1 2 3 3 2 2 5
Keadaan Fisik
Sehat 7 2 7 1 4 3 6 3 3 4 4 4 5 1 3 4 6 5
ISPA
Diare
Reumatik
Gastritis
TB Paru
Thypoid
Penyakit kulit
Penyakit Jiwa
Lain-lain.... 1 1 1

Hubungan dalam Keluarga

Suami 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Istri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ayah
Ibu 1 1 1 1 1
Adik
Kakak
Anak 5 2 5 2 2 4 1 1 2 2 2 3 1 2 2 4 3
Suku
Kutai
Banjar 3
Jawa 5 4 4 5
Bugis 7 3 1 7 1 1 3 1 3 3 4 1 2 4 4 6
lain-lain, sebutkan…. 4
imunisasi (Jenisnya )
Lengkap 5 5 2 2 4 1 1 2 1 2
Tidak lengkap
Belum lengkap
belum Imunisasi
PUS
Akseptor KB 1 1
Bukan Akseptor KB 1 1 1 1 1

DATA SOSIAL EKONOMI

1.Penghasilan rat-rata /bulan
< Rp.900.000 1
Rp. 900.000 - 2.500.000 1 1 1 1 1 1
> Rp.2.500.000 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Kepemilikan Dana Jam. Kes
BPJS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Asuransi
Perusahaan
Tidak ada 1
GIZI
3. Frekuensi makan perhari :
1x
2x 1 1 1 1
3x 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Cara pengolahan makanan
dipotong-cuci-masak 1 1 1 1 1
dicuci- dipotong-masak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5. Konsumsi Lauk pauk (daging, tahu,
tempe, ikan, dll)
setiap hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kadang-kadang 1 1 1
tidak pernah
6.' Konsumsi sayur - sayuran
setiap hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kadang-kadang 1 1 1 1 1
tidak pernah
7.' Konsumsi buah-buahan
setiap hari 1 1
kadang-kadang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak pernah
8.' Konsumsi garam yodium
2 - 4 sdt 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 sdt 1 1 1
>4 sdt 1 1
9. Pantangan makan dlm kel
ikan 1
sayur
telur
tidak ada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
LINGKUNGAN FISIK :
a. Perumahan
10. Kepemilikan
sewa
menumpang 1
Milik Sendiri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11. Jenis :
permanent 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
semi permanent
tidak permanent (panggung)
12. Lantai
tanah
papan
tegel/semen/keramik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13.' Ventilasi :
> 10% dari luas tanah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
< 10% dari luas tanah 1 1
tidak ada ventilasi
14. Pencahayaan sinar matahari
masuk ke dalam rumah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak masuk ke dalam rumah
15. Luas bangunan rumah
< 8 m ² /orang 1 1 1 1 1 1
≤ 8 m ² /orang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16. pemanfaatan pekarangan
sayuran
buah-buahan
tanaman TOGA 1
Tanaman Hias 1
lainnya :.......
b. Pembuangan
17. dimana keluarga BAB
sungai
Selokan
sembarang tempat
WC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
lainnya :.......
18. jenis jamban
Septi tank 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
WC cemplung
19. Jarak WC dgn sumber air
< 10 meter 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
≥ 10 meter
20. Kondisi Jamban
Terawat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak Terawat
c. Sumber Air
21. Sumber air
PDAM 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sumur pompa
Sumur gali
Mata air
Sungai'
22. Penyediaan air minum :
PDAM 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sumur pompa
Sumur gali
Mata air
Sungai'
23. Pengelolaan Air Minum
Dimasak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak dimasak
d. Tempat Penampungan air
24. Jenis Penampungan air
Bak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Gentong 1 1 1 1 1
Ember 1
lainnya :....... 1 1 1 1 1
25. Kondisi
tertutup 1 1
terbuka 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
26. Pengurasan :
Setiap hari
setiap 2 hari
setiap 3 hari 1 1 1 1
lain-lain ,........... 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
27. Kondisi airnya :
Berbau
Berwarna
Berasa
Tidak Berbau, tidak berasa & 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak berwarna
e. Pembuangan Sampah & limbah
28. Tempat pembuangan sampah
tempat sampah umum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sungai
sembarang tempat
diangkut petugas
dibakar
ditanam
29. Tempat Sampah
Tertutup, kedap air 1 1
tertutup, tidak kedap air
terbuka, kedap air 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
terbuka, tidak kedap air 1 1 1 1
30. Pembuangan limbah air
Got 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
sungai
sembarang tempat
penampungan
lain-lain,.....................
31. Kondisi saluran limbah:
terbuka
tertutup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
lancar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tergenang
f. Kandang Ternak
32. kepemilikan kandang ternak

ya 1 1 1
tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
33. Letak kandang ternak dengan
rumah
Menempel dengan rumah
< 10 meter
≥ 10 meter 1 1 1
34. Kondisi kandang
Terawat 1 1 1
tidak terawat

STATUS KESEHATAN
a. Sarana Kesehatan
35. Sarana Kesehatan yg terdekat dg
rumah

RS
Puskesmas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Balai pengobatan
Posyandu
Dokter praktek
Perawat
Bidan
36. Pemanfaatan sarana Kes :
ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak
37. Bila tidak, alasannya :
sulit di jangkau
biaya
Lain-lain,sebutkan.......
b. Masalah Kesakitan
38. apakah ad anggota kel. Yg menderita
penyakit (3 bln terakhir)
ya 1 1 1 1 1 1 1
tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
39. Sarana ply. Kes. Yg sering
digunakan kel. Jika ada anggota kel
sakit
RS 1 1 1 1 1 1 1
Puskesmas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Dokter Praktik 1 1
Mantri/Bidan praktik
Dukun
Lain-lain,sebutkan....... 1
c. Kematian
40. apakah ada anggota kel. Yg
meninggal dlm 1 thn terakhir
ya 1 1 1 1 1
tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
41. bila ya, sebabkan oleh ;
sakit 1 1 1 1
kecelakaan
Lain-lain,sebutkan....... 1
d. KIA/KB
a. Pasangan usia subur (PUS)
42. Utk PUS yg Akseptor KB, jenis
Kontrasepsi yang dipakai
IUD
Suntik 1 1
Pil
Susuk
kondom 1
Vasektomy 1
Alami 1
43. Bila tdk, alasannya :
Dilarang suami
Agama :
Tidak tau
Lain-lain,sebutkan....... 1 1 1
44. apakah ada PUS yg Drop out KB

ya
tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
45. Bila ya, alasannya :
Dilarang suami
Agama :
Tidak tau
Penyakit
Ingin punya anak
Lain-lain,sebutkan.......

46. Jika sedang hamil, umur kehamilan :

1 - 2 minggu
12 - 24 minggu
24 - 36 minggu
> 38 minggu
47. Faktor resiko kehamilan :
Resti (ada 1/lebih faktor resiko)
Tidak resti (tdk ad faktor resiko)
FAKTOR RESIKO :
Usia Bumil <20 atau >35 thn
1. ya
2. tidak
Tinggi badan < 150 cm
1. ya
2. tidak
Jarak Kehamilan < 2 thn
1. ya
2. tidak
Kehamilan > 4 kali
1. ya
2. tidak
Riwayat Keguguran sblmnya
1. ya
2. tidak
Mempunyai riwayat TD (>140/90
mmhg)
1. ya
2. tidak
Menderita penyakit berat (jantung,
asma, DM, dll
1. ya
2. tidak
muntah-muntah yg berlebihan
1. ya
2. tidak
sering pusing
1. ya
2. tidak
Kaki bengkak
1. ya
2. tidak
Anemia (Hb <10gr%)
1. ya
2. tidak
Protein Urine (+), lihat KMS
1. ya
2. tidak
48. Berapa kali ibu memeriksakan
kehamilannya :
tidak diperiksa
K1 (1-3x)
K4 (≥ 4x)
49. Bila ya, dimana :
RS
Puskesmas
Dokter praktek
Perawat/Bidan praktik
Dukun Beranak
Lain-lain,sebutkan.......
50. Bila tidak, alasannya :
Dilarang suami
Agama :
Tidak tau
Biaya
Lain-lain,sebutkan.......
51. Apakah Bumil mengkonsumsi tablet
penambah darah saat ini
1. ya
2. tidak
b. Persalinan
52. Pertolongan persalinan anak pd 1 thn
terakhir oleh :
Tenaga kesehatan 1
Dukun terlatih
Dukun tidak terlatih
53. Bila ke dukun, alasannya :
Tidak tahu
Biaya
Budaya,/Kebiasaan masyarakat
Lain-lain,sebutkan.......
54. Tempat pertolongan persalinan
RS 1
Puskesmas
Polindes
Di rumah
Bidan/Dokter Praktik
55. Kondisi Bayi :
lahir hidup 1
lahir mati
lahir cacat
56. Adakah neonatus (Bayi) yang
meninggal dalam 1 th terakhir ;
Ya
Tidak 1
57. Bila ya, apa sebabbya :
Tetanus
Diare
ISPA
lain-lain,.....................
c. Buteki
58. Apakah ada ibu menyusui :
1. ya 1
2. tidak 1 1 1 1 1 1 1
59. Bila ya, apakah ibu meneteki
anaknya :
1. ya 1
2. tidak
60. Bila ya, usia berapa anaknya
1 hr - 6 bln 1
6 bln - 2 tahun
> 2 thn
61. Bila tidak, alasannya :
dilarang suami
tidak tahu
penyakit
kecantikan
pekerjaan
Lain-lain,sebutkan.......
d. Balita
62. Bila tdk di Imunisasi,alasannya
Tidak tahu
tidak ada manfaatnya
Lain-lain,sebutkan.......
63. apakah anak memiliki KMS
ya 1 1 1
tidak 1 1
64. Bila ya, Bgmn BB anak (lihat KMS)

Bawah garis merah

Di atas garis merah 1 1 1
Tidak punya KMS
65. Apakah setiap bln anak mengunjungi
Pos Yandu
ya 1 1 1 1 1
tidak
66. Bila tidak, alasannya :
Jauh dari Pos yandu
Tidak punya waktu
Merasa tidak ada manfaatnya
Lain-lain,sebutkan.......
67. Status Gizi balita :
Baik 1 1 1 1 1
Kurang
Buruk
68. Apakah anak mendapat makanan
tambahan :
Ya 1 1 1 1
Tidak

69. Apakah anak mendapatkan Vit A

Ya 1 1 1 1
Tidak
70. Pd umur berapa anak mendapatkan
MP-ASI
< 4 bulan
4 bulan
≥ 6 bulan 1 1 1 1
e. Kesehatan Fisik
71. Apakah ada anak usia Remaja
Ya 1 1 1 1 1
Tidak 1 1 1 1

72. Bila ya, apakah kegiatan di luar

sekolah yg dilakukan :
Keagamaan 1
Karang Taruna
Olah Raga 1
Lain-lain,sebutkan....... 1 1 1
73. Penggunaan waktu luang :
Begadang 1
Rekreasi
Kursus Ketrampilan 1
Lain-lain,sebutkan....... 1 1 1
74. Kebiasaan tdk sehat yg dilakukan :

Merokok
Minum-minum
Penggunaan obat-obatan/Narkoba
Bukan salah satunya 1 1 1
f. Kesehatan Dewasa
75. Penyakit yg sering diderita :
Astma
TBC
Hipertensi
Kencing Manis /DM
Penyakit Kulit
Penyakit Jantung
Gastritis
Lain-lain,sebutkan.......... 1
g. Kesehatan Lansia
76. Adakah usia lanjut
Ya 1 1 2
Tidak 1 1 1 1 1 1 1
77. Bila ya, usia berapa :
55 - 60 thn
> 60 thn 1 1 2
78. Apakah lansia memiliki keluhan
penyakit :
Ya 1 1
Tidak 2
79. Bila ya, Sebutkan :
Astma
TBC
Hipertensi 1 1
Kencing Manis /DM
Penyakit Kulit
Penyakit Jantung
Stroke
Lain-lain,sebutkan.......... 1
80. Apakah lansia saat ini masih
bekerja :
Ya 1 2
Tidak 1
81. Upaya yg dilakukan jika lansia
sakit :
Berobat ke dokter praktik
Berobat ke Mantri
Berobat ke Puskesmas/RS 1 1 2
Mengobati sendiri
Pergi ke Dukun/Paranormal
Tidak Berobat/dibiarkan
Lain-lain,sebutkan..........
82. Penggunaan waktu luang :
Senam
Jogging
Berkebun/bertani
Pengkajian
Bukan salah satunya 1 1 2
83. Apakah bpk/ibu ikut kegiatan yg
dilaksanakan Posyandu Lansia:
ya 1 1 2
tidak
Belum ada Pos Yandu
84. Kemandirian lansia dalam
melakukan aktivitas berdasarkan
"KATZ" indeks
Indeks A 1 1 1 1
Indeks B
Indeks C
Indeks D
Indeks E
Indeks F
Indeks G

JENIS AKTIVITAS
Makan
1. ya 1 1 2
2. tidak
Buang Air Kecil (BAK)
1. ya 1 1 2
2. tidak
Buang Air Besar (BAB)
1. ya 1 1 2
2. tidak
Berpakaian
1. ya 1 1 2
2. tidak
Pergi ke Kamar mandi
1. ya 1 1 2
2. tidak
Berpindah
1. ya 1 1 2
2. tidak
Mandi
1. ya 1 1 2
2. tidak

85. Keadaan Lanjut Usia :

Merokok
Minum kopi
Minum teh 1 1
Lain-lain,sebutkan..........
 Kepala Keluarga
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

1
1 1 1 1
2 1 3 2 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1
1 1 1 1 1 1 l 1
1 1 1 1
1 1

1
1 1 1
1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1

4 3 6 7 2 5 4 3 3 3 3 3 4 3 2 2 1 5 5 2 1

5 2

2 2 4 2 5 1 4 3 2 2 2 2 2 1 2 3 1 1 2 2 1
2 1 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 3 3 1 1

1 2 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

1 1 1 1 1 1
1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2

1 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 3 1

1
1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1

1 1 1 1 1 1

1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 4 3 5 1 3 1 1 1 1 1 1 2 1 3 3
2

3 1 1 1 3 2 1
1 3 6 2 1 1 1 3 1 1 2
1 1 2
2 5 1 2 3 2 2 3 1 2 3 2 1 5 5 2 1

4 3 6 5 7 1 5 4 4 3 3 3 3 4 2 4 1 5 4 2

1 1 1
1
 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1

2 1 3 3 5 1 3 2 1 1 1 2 1 3 1 2 1 3 3

6 7 5 1
4 3 2 4 4 3 3 3 3 4 3 1 2 1 5 5 2 1
4

1 1 1

1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1
1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1

1
1 1

1
1 1 1 1 1 1 1

1
1 1 1 1 1

1
1

1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1
1 1 1

1 1

1 1 1 1
1

1 1 1 1 1
1 1 1 1

1
1 1 1 1

1 1 1 1
1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1
1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
 Jumlah %
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

1
2
1 1 9
1 2 2 14
2 1 1 1 1 25
1 1 1 28
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 28
5
2

1 1 2
1 2
1 2 11
2 1 1 20
1 1 1 1 1 1 26
1 1 1 1 1 1 1 1 23
1 1 1 12
1

2 5 7 1 5 2 3 5 3 5 5 4 2 1 2 2 2 1 204

1 3 2 1 1 1 2 4 1 4 3 3 1 1 1 1 118
1 2 5 4 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 95

1 2 1 1 18
1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 34
1 1 31
1 1 2
1 1 1 1 1 1 16
1 1 25

1 2 1 1 1 1 1 15
1 1 3 1 2 1 1 2 1 3 1 1 61
1 1

1 4
4

1 10

2 2 2 1 2 2 1 1 1 49
2
1 1 1 1 1 1 1 20

1 2 1 3 3 1 1 1 16
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33
3 4 3 1 73
1 10

1 18
2 1 35
1 1 10
2 5 7 1 5 1 1 1 1 1 1 1 87

2 5 6 5 2 3 5 3 5 5 4 1 2 2 2 197

3
 1 1 1 1 10

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 46
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 46

1 1 1 12
1

1 3 5 3 1 3 1 3 3 2 1 1 109

1 5 1 10
37
2 5 7 5 2 3 3 5 5 4 2 1 2 2 1 1 154
8

3 5 3 5 5 4 2 1 2 2 2 1 61

5
1 3 5 3 5 5 4 1 2 2 2 1 39

1 1 1 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
1 1 1 1 1 1 28

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 56

1 1 11
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 49

1 1 1 1 1 1 30
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34

1 1 1 1 1 1 39
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 36
1 1 1 1 1 1 25

6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 54

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 43
3
2

1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 53

1 1 1 1 1 1 9
1 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 47

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 57
1 2

1 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 57

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 43
1 1 1 17

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 47
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 38
1 1 1 1 22

1
1 5
9

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 60

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 59
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 60

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 60

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 60

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 60

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 48

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 46
1 1 1 1 1 1 1 23
1 1 1 1 1 1 13
5

1 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 50

1 1 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
1 1 1 27

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 60

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 59

1 1

6
 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33
1 1 1 1 1 20

1 1 1 1 1 1 48

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

1 1 1 1 1 1 12
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 43
31

3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 57

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 60

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 60

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 29
1 1 1 1 1 1 1 1 31

1 1 1 1 1 1 1 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 47
2
1

1 1 1 1 1 13
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 47

1 1 1 1 1 11

1 1 1 9
1 1

1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 39

1
 1

1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24

1
1 1

1 1

1 1 1 1 7
1 4

1 1 1 1 7

1 1 1 1 10

1 1 1 1 10

1 1 1 1 9
1 1 1 1 1 10

1 1 1 1 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
1 1 1 1 1 1 11

1 1 1 1 1 1 8
3

1 1 6
1 1 1 6
1 1 3
3

1 1 1 1 1 1 11

1 1 6

1
1

1 1 1 1 13
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

1 2
1 1 1 11

1 1 1 1 10
3

1 7

1 1
1 2

1 1 10
1 1 3

1 1 1 1 13

1
1 1 1 8
 4
5
1 1 1 1 4

1 1 1 1 13

1 1 1 1 19

1 1 1 1 19

1 1 1 1 19

1 1 1 1 19

1 1 1 1 19

1 1 1 1 19

1 1 1 1 19

1 1
1 1
1 1 12
2
TABULASI DATA

JENIS KELAMIN
laki-laki
perempuan

UMUR
0 - 12 bulan
1 - 3 tahun
4 - 6 tahun
7 - 12 tahun
13 - 24 tahun
25 - 44 tahun
45 - 59 tahun
69 - 74 tahun
75 - 90 tahun
> 90 tahun

PENDIDIKAN
Belum sekolah
Tamat SD
Tidak tamat SD
SMP
Tamat SMP

Tidak Tamat SMP

SMA
Tamat SMA

Tidak tamat SMA

Diploma I
Diploma II
Diploma III
S1
S2
S3
Tidak sekolah

GOLONGAN DARAH
A
B
AB
O

AGAMA
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha

PEKERJAAN
Petani
Buruh
Nelayan
Wiraswasta
PNS/POLRI/TNI

Karyawan Swasta

Pensiunan
Tidak Bekerja
IRT
Pelajar/Mahasiswa
Bayi/Anak-anak

PUS
Akseptor KB
Bukan Akseptor KB

KEADAAN FISIK
Sehat
ISPA
Diare
Reumatik
Gastritis
TB Paru
Thypoid
Penyakit kulit
Penyakit Jiwa
lain-lain ,...........

SUKU
Kutai
Banjar
Jawa
Bugis
dll, sebutkan

IMUNISASI
Lengkap
tidak lengkap
belum lengkap
belum imunisasi

HUBUYNGAN DALAM KELUARGA

Suami
Istri
Ayah
Ibu
Adik
Kakak
Anak