DATA Diagnose Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan (NOC) (NIC)

(NANDA)
1 DS : Gangguan      NOC 1 : Status NIC Monitoring Neurologi
Keluarga klien Perfusi Neurologi Defenisi : Mengumpulkan
menyebutka Jaringan Defenisi : dan menganalisa data pasien
n klien Cerebral memperluas untuk mencegah atau
masih belum Defenisi : Resti reseptor, proses , meminimalkan komplikasi
sadarkan diri terhadap dan respon sistem neurologi
sejak 4 jam penurunan saraf pusat dan Aktivitas :
yang lalu sirkulasi jaringan peripheral untuk       Monitor ukuran pupil,
DO : serebral stimulus eksternal ketajaman dan kesimetrisan
TD : 170/100 dan internal       Monitor tingkat
mmHg Indikator : kesadaran
Hb : 15.2     Fungsi       Monitor Skala Gaslow
Leukosit : neurologis :       Monitor TTV
16.700 Kesadaran       Monitor pengobatan
Trombosit :     Fungsi
418.000 Neurologis :
Total Fungsi Sensorik
kolesterol : dan Motorik
286
HDL : 56      NOC 2 :
Kreatinin : 35 Perfusi Jaringan
Cerebral
Defenisi :
Memperluas aliran
darah ke otak dan
memelihara fungsi
otak
Indikator :
     Fungsi
neurologis
    Tekanan Intra
Kranial
2 DS : Gangguan NOC : Fungsi NIC : PENGATURAN
Keluarga klien Mobilisasi Fisik Sensorik : POSISI
menyebutka b.d Proprioception Defenisi : Memindahkan
n kesadaran Hemipharesis Defenisi : pasien / organ tubuh untuk
klien Defenisi : Memperluas posisi kenyamanan, mengurangi
menurun Keterbatasan dan perpindahan risiko kerusakan kulit,
DO : bergerak atau kepala dan tubuh promosi integritas kulit, dan
Klien ketidakmampuan yang terangsang atau promosi perawatan
terpasang klien dalam Indikator : Aktivitas :
kateter   Diskriminasi posisi
beraktivitas baik       Menempatkan pada
Klien satu atau lebih kepala kasur terapeutik
terpasang  
ekstrimitas tubuh Keseimbangan       Menyediakan matras
NGT Kesadaran terapeurik
Tidak ada   Vertigo tidak       Menempatkan posisi
respon pada ditemui terapeutik ynag nyaman
pemeriksaan       Immobilsasi dan
neurologis mendukung efek organ
Klien tubuh
Hemiphresis       Memberikan latihan
kiri ROM
      Tinggikan kepala dan
tangan
      Ubah posisi klien
      Lakukan gerak aktif dan
pasif
3 DS: Gangguan NOC I : Status NIC Manajemen Nutrisi
Tidak ada nutrisi kurang Nutrisi Defenisi :
respon klien dari kebutuhan Defenisi : membantu/menyediakan
 DO : tubuh memperlunak intake diet makanan dan
Klien Defenisi : nutrisi yang cocok cairan yang seimbang
terpasang Intake nutrisi untuk memenuhi Aktivitas :
NGT tidak cukup kebutuhan    Memastikan apakah
Klien tidak untuk memenuhi metabolisme pasien mempunyai riwayat
mampu kebutuhan Indikator : alergi makanan
mencerna metabolisme   Intake Nutrisi    Mendorong intake kalor
makanan tubuh   Intake    Mendorong intake zat
Diet klien MC makanan/cairan besi
6x300 cc.   Energy    Mendorong intake
Intake cairan protein
tidak NOC II : Status    Memlihara kemampuan
seimbang Nutrisi pasien dalam memnuhi
Defenisi : kebuthan metabolisme
memperbanyak
intake makanan-
cairan yang masuk
ke dalam tubuh
dalam periode 24
jam
Indicator :
  Intake makanan oral
  Intake makanan
lewat slang
  Intake cairan oral
  Intake cairan

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA, NOC, NIC

  DEFINISI

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi
suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya
sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau
terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995).

Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak
yang terganggu.

Etiologi

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi
jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi
pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala
neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a. Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi
melalui mekanisme berikut :

- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)

 - Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran
darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara.
Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b. Myokard infark

c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil.

d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.

3. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang
dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin
herniasi otak.
 Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a.       Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

b.      Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

c.       Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

d.      Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena.

e.       Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh
darah.

4. Hypoksia Umum

a.       Hipertensi yang parah.

b.      Cardiac Pulmonary Arrest

c.       Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat

a.       Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::

1.       Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.

2.       Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.

3.       Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.

4.       Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor
pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )

5.       Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit
jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.

Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan
prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:

1.       Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu.

2.       Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam
penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun
memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.

3.       Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke
tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.

4.       Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara
medis yang menyatakan hal ini.

5.       Riwayat keluarga.

Klasifikasi:

1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :

a.       Stroke Haemorhagi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau
saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

b.      Stroke Non Haemorhagic

 Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a.       TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang
dari 24 jam.

b.      Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c.       Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan
istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

Patofisiologi

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi
kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat
berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari
flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat
atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;

1.      Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.

2.      Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya
edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika
aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk
jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Pathofisiologi Stroke

Oklusi

Penurunan perfusi jaringan cerebrI

Iskemi

Hipoksia

Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit

terganggu

Volume Cairan bertambah

Asam laktat Pompa Na dan K gagal

meningkat

Na dan K
influk

      Edema cerebral         Retensi air

TIK meningkat
Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan Sub akut Sangat akut

Waktu Bangun pagi Lagi aktifitas

Peringatan + 50% TIA -

Nyeri Kepala - +

Kejang - ++

Kesadaran menurun Kadang sedikit +++

Gejala Objektif Infark Perdarahan

Koma +/- ++

Kaku kuduk - ++

Kernig - +

pupil edema - +

Perdarahan Retina - +

Pemeriksaan
Laboratorium

Darah pada LP
- +
X foto Skedel
+ Kemungkinan pergeseran
Angiografi glandula pineal

CT Scan. Aneurisma
Oklusi, stenosis
AVM. massa intra
hemisfer/vasospasme.
Densitas Massa intrakranial densitas
berkurang bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

 Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit

Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat

Kesadaran Menurun Menurun sementara

Kejang Umum Sering fokal

Tanda rangsangan +/- +++

Meningeal.

Hemiparese
++ +/-
Gangguan saraf otak
+ +++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

1.      Stroke hemisfer Kanan

            a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.

            b.Penilaian buruk

c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut.

2.      Stroke yang Hemifer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan d. Disfagia global

b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati e. Afasia
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. F. Mudah frustasi

Pemeriksaan Diagnostik

1.      Rontgen kepala dan medula spinalis 4. Angiografi

2.      Elektro encephalografi 5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)

3.      Punksi lumbal 6. Magnetic Resonance Imaging

 Penatalaksanaan Stroke

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a.       Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi,
kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

b.       Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan
hipertensi.

3.       Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

4.       Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

5.       Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif

1.       Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

2.       Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

3.       Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

1.       Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis di
leher.

2.       Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh
pasien TIA.
3.       Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

4.       Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:

1.       Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan
thromboflebitis.

2.       Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh

3.       Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.

4.       HidrocephalusY

Prioritas Keperawatan

1.       Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.

2.       Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.

3.       Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

4.       Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan
konsep diri.

5.       Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi.

Tujuan Akhir keperawatan

1.       Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.

2.       Mencegah/meminimalkan komplikasi.

3.       Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.

4.       Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5.       Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan
b.d faktor biologis
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori,
penurunan kekuatan otot.
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik
6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif
7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan dan
keterbatasan kognitif
8. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi
9. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan
10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENPRA STROKE

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

DX

1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral

tidak efektif: cedera keperawatan …… jam
b.d gangguan diharapkan perfusi       Kaji kesadaran klien
sirkulasi darah ke jaringan efektif dg KH:        Monitor status respirasi
otak
       Perfusi jaringan cerebral:       Kolaborasi obat-obatan untuk
Fungsi neurology memepertahankan status
meningkat, TIK dbn, hemodinamik.
Kelemahan berkurang
        Status neurology:       Monitor laboratorium utk status
Kesadaran meningkat, oksigenasi: AGD
Fungsi motorik meningkat,
Fungsi persepsi sensorik
meningkat., Komunikasi Monitor neurology
kognitif meningkat, Tanda
vital stabil        Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan,
reaksi pupil

       Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan

status memori.

       Ukur vital sign

       Kaji peningkatan kemampuan

motorik, persepsi sensorik ( respon
babinski)

       kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi

jaringan cerebral

       Hindari aktivitas yg dapat

meningkatkan TIK

       Laporkan pada dokter ttg perubahan

kondisi klien

2 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan askep .. Managemen nutrisi

nutrisi kurang dari jam terjadi peningkatan
kebutuhan tubuh status nutrisi dg KH:       Kaji pola makan klien
b/d       Kaji kebiasaan makan klien dan
ketidakmampuan       Mengkonsumsi nutrisi makanan kesukaannya
pemasukan b.d yang adekuat.
faktor biologis       Identifikasi kebutuhan      Anjurkan pada keluarga untuk
nutrisi. meningkatkan intake nutrisi dan
cairan
      Bebas dari tanda
malnutrisi.       kelaborasi dengan ahli gizi tentang
kebutuhan kalori dan tipe makanan
yang dibutuhkan

      tingkatkan intake protein, zat besi dan

vit c

      monitor intake nutrisi dan kalori

      Monitor pemberian masukan cairan

lewat parenteral.
 Nutritional terapi

  kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT

  berikan makanan melalui NGT k/p

  berikan lingkungan yang nyaman dan

tenang untuk mendukung makan

  monitor penurunan dan peningkatan

BB

  monitor intake kalori dan gizi

3 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan Askep Latihan : gerakan sendi (ROM)

fisik b.d kerusakan …. jam diharapkan terjadi
neuromuskuler, peningkatan mobilisasi,       Kaji kemampuan klien dalam
kerusakan persepsi dengan criteria: melakukan mobilitas fisik
sensori, penurunan        Jelaskan kepada klien dan keluarga
Level mobilitas:
kekuatan otot. manfaat latihan
       Peningkatan fungsi dan
kekuatan otot        Kolaborasi dg fisioterapi utk program
latihan
       ROM aktif / pasif
meningkat        Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan
selama latihan
       Perubahan pposisi
adekuat.        Jaga keamanan klien

       Fungsi motorik       Bantu klien utk mengoptimalkan

meningkat. gerak sendi pasif manpun aktif.

       ADL optimal        Beri reinforcement ppositif setipa

kemajuan

Terapi latihan : kontrol otot

       Kaji kesiapan klien utk melakukan

latihan

       Evaluasi fungsi sensorik

       Berikan privacy klien saat latihan

       kaji dan catat kemampuan klien utk

 keempat ekstremitas, ukur vital sign
sebelum dan sesudah latihan

       Kolaborasi dengan fisioterapi

       Beri reinforcement ppositif setipa

kemajuan

4 Kerusakan Setelah dilakukan askep …. Mendengar aktif:

komunikasi verbal jam, kemamapuan
b.d penurunan komunitas verbal       Kaji kemampuan berkomunikasi
sirkulasi ke otak.
meningkat,dg criteria:        Jelaskan tujuan interaksi
Kemampuan komunikasi:
       Perhatikan tanda nonverbal klien
       Penggunaan isyarat
       Klarifikasi pesan bertanya dan
       nonverbal feedback.

       Penggunaan bahasa       Hindari barrier/ halangan komunikasi

tulisan, gambar

       Peningkatan bahasa lisan Peningkatan komunikasi: Defisit

Komunikasi : kemampuan bicara
penerimaan.        Libatkan keluarga utk memahami
       Kemampuan interprestasi pesan klien
meningkat
       Sediakan petunjuk sederhana

       Perhatikan bicara klien dg cermat

       Gunakan kata sederhana dan pendek

       Berdiri di depan klien saat bicara,

gunakan isyarat tangan.

       Beri reinforcement positif

       Dorong keluarga utk selalu mengajak

komunikasi denga klien

5 Sindrom defisit self- Setelah dilakukan askep … Self-care assistant.

care: b.d jam, self-care optimal dg
kelemahan, kriteria :        Kaji kemampuan klien dalam
gangguan pemenuhan kebutuhan sehari – hari
 neuromuskuler,        Mandi teratur.        Sediakan kebutuhan yang diperlukan
kerusakan mobilitas untuk ADL
fisik         Kebersihan badan terjaga

       Bantu ADL sampai mampu mandiri.

       kebutuhan sehari-hari
(ADL) terpenuhi        Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.

       Anjurkan, latih dan libatkan keluarga

untuk membantu memenuhi
kebutuhan klien sehari-hari

       Berikan reinforcement positif atas

usaha yang telah dilakukan klien.

6 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan askep … Konrol infeksi :

imunitas tubuh jam tidak terdapat faktor
primer menurun, risiko infeksi pada klien      Bersihkan lingkungan setelah dipakai
prosedur invasif dengan KH: pasien lain.

       Tidak ada tanda-tanda      Pertahankan teknik isolasi.

infeksi       Batasi pengunjung bila perlu.
       status imune klien      Intruksikan kepada keluarga untuk
adekuat mencuci tangan saat kontak dan
       V/S dbn, sesudahnya.

       AL dbn       Gunakan sabun anti miroba untuk

mencuci tangan.

      Lakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan.

      Gunakan baju dan sarung tangan

sebagai alat pelindung.

      Pertahankan lingkungan yang aseptik

selama pemasangan alat.

      Lakukan dresing infus, DC setiap hari.

      Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

      berikan antibiotik sesuai program.

 Proteksi terhadap infeksi

      Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal.

      Monitor hitung granulosit dan WBC.

      Pertahankan teknik aseptik untuk

setiap tindakan.

      Pertahankan teknik isolasi bila perlu.

      Inspeksi kulit dan mebran mukosa

terhadap kemerahan, panas.

      Dorong istirahat yang cukup.

      Monitor perubahan tingkat energi.

      Dorong peningkatan mobilitas dan

latihan.

      Instruksikan klien untuk minum

antibiotik sesuai program.

      Ajarkan keluarga/klien tentang tanda

dan gejala infeksi.

      Laporkan kecurigaan infeksi.

7 Kurang Setelah dilakukan askep … Mengajarkan proses penyakit

pengetahuan jam pengetahuan keluarga
keluarga tentang klien meningkat dg KH:       Kaji pengetahuan keluarga tentang
penyakit dan proses penyakit
perawatannya b/d      Keluarga menjelaskan      Jelaskan tentang patofisiologi
kurang paparan dan tentang penyakit,
penyakit dan tanda gejala penyakit
keterbatasan perlunya  pengobatan
kognitif dan memahami      Beri gambaran tentaang tanda gejala
perawatan penyakit kalau memungkinkan
      Keluarga kooperativedan      Identifikasi penyebab penyakit
mau kerjasama saat
dilakukan tindakan       Berikan informasi pada keluarga
tentang keadaan pasien, komplikasi
penyakit.

      Diskusikan tentang pilihan therapy

pada keluarga dan rasional therapy
yang diberikan.
       Berikan dukungan pada keluarga
untuk memilih atau mendapatkan
pengobatan lain yang lebih baik.

      Jelaskan pada keluarga tentang

persiapan / tindakan yang akan
dilakukan

8 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan askep .. Konstipation atau impaction

BAB berhubungan jam pasien tdk mengalami management
dengan imobil konstipasi dg KH:
      Monitor tanda dan gejala konstipasi
      Pasien mampu BAB
lembek tanpa kesulitan       Monitor pergerakan usus, frekuensi,
konsistensi

      Identifikasi diet penyebab konstipasi

      Anjurkan pada pasien untuk makan

buah-buahan dan makanan berserat
tinggi

      Mobilisasi bertahab

      Anjurkan pasien u/ meningkatkan

intake makanan dan cairan

      Evaluasi intake makanan dan

minuman

      Kolaborasi medis u/ pemberian laksan

kalau perlu

9 Gangguan menelan sete lah dilakukan askep ... Mewasdai aspirasi

berhubungan jam status menelan
dengan kerusakan pasien dapat berfungsi       monitor tingkat kesadaran
neuromuskuler otot       monitor status paru-paru
menelan
      monitor jalan nafas

      posisikan 30-400

      berikan makan / NGT jika

memungkinkan

      hindari memberikan makan peroral

jika terjadi penurunan kesadaran

      siapkan peralatan suksion k/p

       tawarkan makanan atau cairan yang
dapat dibentuk menjadi bolus
sebelum ditelan

      potong makanan kecil-kecil

      gerus obat sebelum diberikan

      atur posisi kepala 30-450 setelah

makan

Terapi menelan

      Kolaborasi dengan tim dalam

merencanakan rehabilitasi klien

      Berikan privasi

      Hindari menggunakan sedotan minum

      Instruksikan klien membuka dan

menutup mulut untuk persiapan
memasukkan makanan

      Monitor tanda dan gejala aspirasi

      Ajarkan klien dan keluarga cara

memberikan makanan

      Monitor BB

      Berikan perawatan mulut

      Monitor hidrasi tubuh

      Bantu untuk mempertahankan intake

kalori dan cairan

      Cek mulut adakah sisa makanan

      Berikan makanan yang lunak.

10 Risiko trauma/injuri Setelah dilakukan askep … Manajemen kejang

berhubungan jam terjadi peningkatan
dengan penurunan Status keselamatan Injuri      monitor posisi tidur klien
kesadaran fisik Dg KH :       Pertahankan kepatenan jalan nafas
   Klien dalam posisi yang      Beri oksigen
aman dan bebas dari injuri
      Monitor status neurologi
   Klien tidak jatuh       Monitor vital sign

      Catat lama dan karakteristik kejang

(posisi tubuh, aktifitas motorik,
prosesi kejang)

      Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan

      Identifikasi kebutuhan keamanan

klien

      Jauhkan benda yang membahayakan

klien

      pasang bed plang

      Sediakan ruang khusus

      Berikan lingkungan tenang

      Batasi pengunjung

      Anjurkan pada keluarga untuk

menunggu/berada dekat klien