BERENCANA
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas :
Nama Klien :
Umur :
Status :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Suami :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Pengkajian Tanggal :
a. Alasan datang ke Puskesmas KB :
Yangan mengantar :
b. Riwayat Menstruasi
- Menarche :
- Siklus :
- Lamanya :
- Banyak :
- Sifat Darah :
- Warna :
- HPHT :
c. Riwayat Perkawinan
- Kawin ke :
- Lama perkawinan :
d. Riwayat Obstetri yang lalu
- Riwayat seluruh kehamilan
Gravida :
Partus :
Abortus :
Lahir hidup :
Lahir mati :
- Riwayat persalinan terakhir/ Abortus Terakhir
Tanggal persalinan terakhir :
Jenis Persalinan :
Apakah sedang menyusui :
e. Riwayat KB Sebelumnya
- Dalam dua tahun terakhir apakah ada memakai kontrasepsi :
Ya/Tidak
Bila ya, jelaskan masing-masing :
B. Data Objektif
Pemeriksaan Fisik
1. Status generalis
a. Keadaan Umum :
- Tinggi badan :
- Berat badan :
- Nadi :
- Respirasi :
- Suhu :
- Tekanan darah :
2. Pemeriksaan Khusus Obstetri
- Abdomen :
Pembesaran :
- Pemeriksaan vagina
- VT : - Tumor :
- Posisi Rahim :