Kepada ‘Yeh Ketua IDI Cab.Grobogan Purwodadi Dengan Homa, Dengan ini s2y2, Nama a, Kiki Febian Pekeraan : Dok Umum si +33152/5816/DU/02/49,1/0135/06/2019 Mengajukan permohonan Surat Penganar tentang peaggantan/penambahanfokasialamat praktik yang semula di: ‘Alama Praktik Lama & Jam 1. Praktik Swasta Mandiri J, BandarsariPilanglor RT 03 RW 09 Keeamatan Gubug Kabupaten Grobogan rari dam jam praktek : Hari Rabu dan Jumat Waku : 12.00 ~ 16.00 ‘Alamat Praktek Baru &am 1, Er-Skin Klinik ‘I. Gatot Subroto No. 12 Brambangan Purwodadi Kee. Purwodadi Kab, Grobogan, Jawa Tengah. Hari dam jam praktek : Hari Rabu dan Jumat Waktu : 12.00 ~ 16.00 Qo ‘Bersama ini kami lampirkan fotocopy Surat Izin Praktek (S IP) yang masih berlaku. Demikian permohonan dari saya, tas pehatian dan terkabulkannya permohonan ini saya vucapkan terima kasi. Purwodadi , 09 Maret 2021 Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama + dr, Kiki Febriani NIPINRPINPTT. ‘Tempat tg lahir + Grobogan, 15 Febmuari 2021 Jenis Kelamin + Perempuan Lalusan Universitas Islam Sultan Agung Semarang Tahun Lulus 017 3321100118189660 No Surat Tanda Registrasi (STR) ingkungan Palembahan RT 06 RW 06 Purwodadi ‘Alamat Rumah NPA IDI 1191379 Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi dari Organisasi Profesi terkait pelangaran Etika dan disiplin kedokteran, Demikian pernystaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Purwodadi, 09 Maret 2021 7 00 de\ Kiki Febriani Dipindai dengan CamScanner