LONG CASE

EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA

PSIKOTIK

Disusun Oleh:
Rheza Hastry Gita Ramadhan
112019064

Pembimbing:
Dr. Danial, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 21 SEPTEMBER– 3 OKTOBER 2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat,
nikmat, serta hidayah-Nya dalam penulisan tugas long case ini. Tugas makalah long case
yang berjudul “ Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik” dapat terselesaikan dengan
baik.
Terimakasih saya ucapkan kepada dr. Danial, Sp.KJ yang telah memberikan
kesempatan dan waktunya untuk menjadi pembimbing saya selama masa studi klinik di
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan. Tentunya makalah ini saya sadari masih jauh dari
kata kesempurnaan dan tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik
dan saran yang membangun dari pembaca.
Demikian, semoga long case ini dapat bermanfaat bagi siapapun yang membacanya
maupun bagi saya, penulis yang sedang menempuh kegiatan kepaniteraan klinik Ilmu
Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan.

Jakarta, 29 September 2020

Rheza Hastry Gita R

 LEMBAR PENGESAHAN

Long case diajukan oleh

Nama : Rheza Hastry Gita Ramadhan

NIM : 112019064

Program studi : Kedokteran Umum

Judul kasus : Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat yang
diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi Profesi Dokter Umum
Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana.

Pembimbing,

dr. Danial, Sp. KJ

Ditetapkan di : Jakarta

Tanggal : 29 September 2020

 Status Psikiatri

Nama : Rheza Hastry Gita R NIM : 112019064

Dokter Pembimbing : Tanda Tangan:

dr. Danial Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Usia : 35 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status perkawinan : Belum Menikah

Bangsa/Suku : Jawa

Alamat : Tangerang Banten

Dokter yang merawat : dr. Danial, Sp.KJ

Masuk RS tanggal : 10 September 2020

Ruang perawatan : Puri Nurani

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar oleh keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :
  Tanggal 10 September, pukul 15.00 WIB, di IGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto
Herdjan.

 Tanggal 10 September, pukul 16.30 WIB, di ruang bangsal Puri Nurani dr. Soeharto
Herdjan.

Alloanamnesis :

 Tanggal 10 September 2020, pukul 15.00 WIB, di IGD Rumah Sakit Jiwa dr.
Soeharto Herdjan.

A. KELUHAN UTAMA

Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan karena
merusak barang-barang di rumah.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD RS Jiwa dr. Soeharto Herdjan karena merusak barang-
barang yang ada di rumah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluarga tidak mengetahui alasan
atau penyebab pasien merusak barang. Keluarga pasien mengatakan sebelum di bawa ke RS pasien pernah
tampak berbicara sendiri seolah-olah memiliki lawan bicara. Pasien juga sesekali marah tanpa alasan yang
jelas. Menurut keluarga, pasien adalah anak yang baik dan pendiam.

Pasien mengatakan jika dirinya tidak mengetahui mengapa di bawa ke RS dan ini
adalah kali pertama masuk RS. Saat ditanyakan keluhan hari ini pasien mengungkapkan
bahwa dirinya tidak memiliki keluhan saat ini, tetapi pernah mendengar suatu bisikan selama
dirawat di RS yang mengatakan kepada dirinya untuk mencari jalan keluar dari rumah sakit
agar dapat keluar. Selama di RS pasien tidak nafsu makan, hanya ingin pulang ke rumah.
Sebelum masuk RS, pasien merasa sedih dan tidak ingin melakukan aktivitas apapun hanya
ingin tiduran karena merasa cepat lelah.

Pasien mengatakan jika kadang berfikir dia tidak berguna sebab tidak mempunyai
pekerjaan yang tetap hanya membantu orang tua berdagang, pasien khawatir akan masa
depannya. Pasien juga mengatakan jika umurnya sudah tidak muda lagi tetapi masih belum
memiliki pasangan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Menurut keluarga, sekitar 2 tahun lalu yaitu tahun 2018 pasien mulai merusak barang-
barang yang ada di rumah seperti melempar baju keluar dari lemari, membanting barang yang
ada di depan pasien dan terkadang pasien marah. Keluarga mengatakan jika sebelum pasien
bertingkah seperti ini, pasien memiliki pacar lalu kemudian putus. Setelah itu pasien punya
pacar baru lalu putus lagi. Awalnya pasien tampak sedih dan menjadi lebih pendiam, lalu
kemudian pasien mulai marah-marah dan merusak barang. Keluarga mengungkapkan jika
sebelumnya pasien tidak pernah seperti ini.
Pada tahun 2019, saat pemilu adalah puncak pasien merusak barang-barang yang ada
di rumah. Menurut keluarga, terkadang saat merusak barang pasien sambil marah dan kadang
pasien juga tidak marah hanya merusak saja. Keluarga tidak mengetahui penyebab anaknya
berprilaku seperti ini.
Pada tahun 2020 bulan Januari hingga Agustus pasien masih terkadang merusak
barang dan kadang disertai marah. Keluarga beberapa kali membawa pasien ke tempat
alternatif, mulai dari uztad sampai dukun dan akhirnya disarankan untuk di bawa ke rumah
sakit. Keluarga dan pasien mengatakan jika ini adalah kali pertama pasien di bawa ke RSJ
untuk mendapatkan perawatan.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien mengatakan pernah terjatuh dari motor tetapi tidak ada penurunan kesadaran
atau pingsan saat mengalami kecelakaan motor, hanya lecet di bagian kaki. Pasien
menyangkal adanya riwayat kejang.

3. Riwayat Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Dari autoanamnesis dengan pasien, pasien tidak memiliki riwayat menggunakan

NAPZA dan alkohol.

4. Riwayat Perjalanan Penyakit Tahun 2019,

saat pemilu
puncak
pasien
merusak
Tahun barang dan Tahun 2020,
2018,pasien marah pasien tampak
merusak bicara sendiri
barang, dan terkadang
terkadang masih merusak
marah tanpa barang
sebab
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, pasien termasuk anak yang
direncanakan dan diinginkan oleh orang tuanya. Saat ibu pasien mengandung pasien tidak
ada masalah. Pasien lahir spontan, lahir dalam keadaan sehat, langsung menangis dan berat
badan lahir tidak diketahui. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan
disangkal. Keluhan serupa dalam keluarga disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Fisik:

Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan dan tinggi
badan menurut anak-anak seusianya.

3. Riwayat Perkembangan Kepribadian (ALLOANAMNESIS)

a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Selama kehamilan, ibu dan janin dalam keadaan baik. Pasien lahir cukup bulan
dengan proses lahir normal. Pasien lahir dengan berat badan normal, sehat, tidak ada trauma,
tidak ada kelainan bawaan atau kelainan fisik. Pasien merupakan anak yang aktif, proses
tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak seusianya.

b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)

Pasien merupakan anak yang pendiam, tidak memiliki banyak teman. Pasien tidak
mudah bergaul dan berkomunikasi dengan teman-teman dilingkungan sekitarnya. Pasien
tidak ada permasalahan dalam mengikuti pelajaran disekolah.

c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien memiliki pendidikan terakhir sampai SMP kelas 1, pasien tidak memiliki
banyak teman dan tidak mudah bergaul.

4. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya duduk dibangku sekolah sampai kelas 1 SMP.

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien sekarang hanya membantu orang tuanya berdagang, sebelumnya pasien

berkerja sebagai buruh bangunan dan security tetapi tidak betah dengan pekerjaannya.

6. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Pasien bisa melakukan sholat dan mengaji, tetapi jarang
 melaksanakannya.
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual

Pasien belum menikah.

8. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat
dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

9. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Untuk biaya hidup, ditanggung oleh ke
dua orang pasien yang bekerja sebagai pedagang.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki

:Gangguan

: Perempuan

: Sudah meninggal
III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM (22 September 2020 )

1. Penampilan

Seorang pria, berpakaian lengkap, cukup bersih dan rapi, tidak tampak adanya kecacatan, cara
jalan normal, tampak dengan seusianya, dan rambut hitam.

2. Kesadaran

Pasien diwawancara dalam keadaan kesadaran compos mentis.

3. Sikat dan Aktifitas Psikomotor

Pasien tampak tenang saat diwawancarai di ruang Puri Nurani.

4. Sikap terhadap pemeriksa:

Pasien bersikap kooperatif.

5. Pembicaraan

Spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume jelas. Tidak terdapaat hendaya atau gangguan
berbicara.

B. ALAM PERASAAN

1. Mood : hipotym

2. Afek : menyempit

3. Keserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : ada, halusinasi auditorik

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

D. FUNGSI INTELEKTUAL
 1. Taraf pendidikan : SMP

2. Konsentrasi : tidak mudah teralihkan, dapat menjawab pertanyaan yang diberikan

3. Perhatian : tidak terganggu

4. Orientasi

a) Waktu : Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam hari)

b) Tempat: Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJSH)

c) Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda dan
mengenal pasien lain yang berada di ruang Puri Nurani)

5. Daya ingat :

a) Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat alamat rumah).

b) Jangka pendek : Baik (pasien mengingat apa yang dikerjakan tadi pagi)

c) Segera : Baik (Saat diakhir wawancara, pasien masih dapat

mengingat nama dokter muda)

6. VisuospaTial : Baik (pasien mampu menggambar jam yang disebutkan oleh

dokter muda)

7. Kemampuan Menolong Diri : Baik

E. PROSES PIKIR

a. Arus pikir

a) Produktifitas : Banyak ide

b) Kontinuitas : Koheren

c) Hendaya bahasa : Tidak terganggu

b. Isi pikir

a) Waham : Tidak ada

b) Preokupasi : Tidak ada

c) Obsesi : Tidak ada

d) Fobia : Tidak ada

F. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : Baik

b. Uji daya nilai : Baik

c. RTA : Baik

G. PENGENDALIAN IMPULS :

Tidak terganggu, saat dilakukan wawancara oleh pemeriksa pasien tampak tenang, tidak
adanya tindakan impulsive, berbicara sendiri atau tampak agitasi.

H. TILIKAN : Derajat 1

I. RELIABILITAS : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Compos mentis

 Kesan gizi : Kesan gizi cukup

 Tanda vital : TD: 120/80 mmHg, FN: 80x/mnt,

T: 36oC, FR: 20x/mnt

Status generalis
 Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
normal
 Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, edema
palpebral (–)
 Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : Cavum nasi lapang, sekret (-), konka edema/hipertrofi-/-,
epistaksis (-)
 Telinga : Kelainan pre dan post aurikuler-/-, keluar cairan -/-
 Mulut : Mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
detritus (-), membran (-)
  Leher : Pembesaran KGB -/-
 Paru : Pergerakan dada spontan simetris, massa (-,) jejas(-), nyeri tekan (-),
sonor, vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
 Jantung : Kardiomegali (-), BJ I dan II + normal, mur-mur (-), gallop (-)
 Abdomen : Buncit (-), nyeri tekan (-), timpani, BU (+) normal
 Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-, deformitas -/-

B. STATUS NEUROLOGIK

 Saraf kranial : Baik

 Refleks fisiologis : Normal

 Refleks patologis : Tidak ada

 Motorik : Baik

 Sensibilitas : Baik

 Fungsi luhur : Baik

 Gejala EPS : Akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), Resting

tremor (-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dan menurut perawat ruangan hasilnya

normal.

VI. RESUME
Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD RS Jiwa dr. Soeharto Herdjan karena merusak barang-
barang yang ada di rumah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluarga mengatakan sebelum di
bawa ke RS pasien tampak berbicara sendiri seolah-olah memiliki lawan bicara. Pasien juga sesekali
marah-marah tanpa alasan yang jelas, kadang saat merusak barang pasien marah-marah dan kadang
hanya merusak saja tanpa marah. Menurut keluarga pasien mulai merusak barang-barang di rumah sejak
2 tahun lalu dan puncaknya pada tahun 2019 saat pemilu. Sebelum pasien berprilaku seperti ini, pasien
memiliki pacar lalu putus kemudia pacar baru dan putus lagi.
Pasien tidak mengetahui mengapa dibawa ke RSJSH dan ini adalah kali pertama bagi pasien. Pasien
mengungkapkan bahwa dirinya pernah mendengar bisikan selama dirawat di RS untuk mencari jalan
keluar dari RS agar dapat keluar dan pualng ke rumah. Sebelum masuk RS, pasien merasa sedih dan
tidak ingin melakukan aktivitas apapun hanya ingin tiduran karena merasa cepat lelah. Pasien kadang
berfikir bahwa dirinya tidak berguna sebab tidak mempunyai pekerjaan yang tetap, pasien khawatir
mengenai masa depannya dan saat ini pasien usianya sudah tidak muda lagi tetapi belum memiliki
pasangan.
Keluarga menjelaskan bahwa sebelum di bawa ke RS, pasien di bawa ke tenpat alternatif seperti ke
uztad sampai di dukun dan kemudian disarankan untuk dibawa ke rumah sakit.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

a. Aksis 1: Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik

b. Aksis 2: Gangguan Kepribadian Ambang

c. Aksis 3: Tidak ada

d. Aksis 4: Masalah pendidikan, pekerjaan, ekonomi

e. Aksis 5: GAF current: 60-51

GAF HLPY: 70-61

VIII. DAFTAR MASALAH

a) Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan tidak ditemukan
faktor herediter pada pasien.
b) Psikologik : Terdapat adanya halusinasi auditorik, mood hypotim, afek menyempit

c) Sosiologik : Adanya masalah pekerjaan dan ekonomi yang dapat menjadi stressor

IX. PENATALAKSANAAN

a. Rawat Inap

Dengan indikasi:

1. Mencegah pasien melakukan tindakan yang tidak diinginkan

2. Mencegah munculnya gejala yang lebih berat

3. Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan

b. Psikoterapi

1. Psikoterapi supportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar

pasien minum obat secara teratur, apabila terdapat suatu permasalahan,
maka pasien harus mengungkapkan permasalahan tersebut dan melatih
emosinya, mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
 sehari-hari secara bertahap dan lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT,
dan menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa
dikembangkan.

2. Psikoedukasi

Edukasi kepada keluarga yaitu memberikan pengertian dan penjelasan

kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien, bertujuan
agar keluarga pasien dapat lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien,
seperti memberikan suasanan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien, memantau dan mengingatkan pasien agar teratur
minum obat, serta mengantar pasien saat kontrol.

c. Psikofarmaka

1. Fluoxetine 1x20mg

2. Risperidon 2x2mg

d. Sosioterapi

 Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di

lingkungan pasien.
 Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain selama
di rawat di bangsal.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia bonam