SURAT PERNYATAAN

TERDAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : Zahra Lathifa Lendry

NIM / No.BP : 1916040022

Angkatan / Semester : - / III

Program Studi : Akuntansi Syariah

Alamat / Rt.Rw : Jln Kopi Raya no10f keluraha alai parak kopi Kec

Kecamatan Padang Utara RT 04 RW 12

Nomor Telepon / Hp : 085265625519

Nama orang tua / Penanggung biaya : Endry Yacub

Kuliah mahasiswa *)

(isikan diri anda sendiri, jika selama ini :-

Mandiri)

Menyatakan bahwa orangtua / penanggung biaya kuliah saya :

Nama orang tua / penanggung biaya : Endry Yacub

Kuliah mahasiswa*)

(isikan diri anda sendiri, jika selama ini :-

Mandiri)

NIK / Nomor KTP : 1371046002010004

Pekerjaan orangtua / penanggung : Buruh Harian Lepas

Alamat orangtua / penanggung :Jln Kopi raya no 10f kelurahan alai parak kopi
kecamatan padang utara
Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah covid-19 saat
ini.

Penghasilan sebelum wabah covid-19 :

(rata-rata perbulan)

Penghasilan saat wabah covid-19 :

Kategori Dampak (dikaitkan dengan kemampuan membayar uang kuliah

Melihat kondisi ini, saya menilai : Terdampak berat atau berhenti

Penghasilan orangtua/ penaggung Terdampak sedang

Biatya kuliah saya dalam kategori dampak Terdampak ringan atau tertunda

(pilih salah satu)

Saya menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila ternyata
terbukti

ada keterangan yang salh satu(palsu) saya siap menerima sanksi peratyran yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan kebijakan.

Menyetujui …………, …., …… 2021

Orangtua/ penanggung Yang membuat pernyataan

Mengetahui

Kepala Desa/Walinagari/Lurah

………………….. ………………….
………………….