PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS RAYA
Jl. Raya No. 8A, Timbanggalung, Siantar Barat, Kota Pematangsiantar,
Sumatera Utara 21116, Telepon 082267655896
Email : puskesmasrayasiantar@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.800 / 68 / SKD / IV/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter PUSKESMAS RAYA, menerangkan dengan

Mengingat sumpah / janji menerima jabatan bahwa :

. Nama : MUHAMMAD TAMBUSAI AD DAULAY

Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : PNS P.A Pematangsiantar
Alamat : Jl. Purba No. 4 Pematangsiantar

Benar yang bersangkutan baru pulang dari Bekasi, dan tiba di Pematangsiantar 12 April 2020
untuk itu diberikan Surat Isolasi Mandiri ( ODP ) selama 2 Minggu terhitung mulai tanggal : 12
April 2020 s/d 25 April 2020.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Pematangsiantar, 25 April 2020

DOKTER PUSKESMAS RAYA

Dr.Chandra Irawan Tarigan

NIP. 19741124 200502 1 001
Pembina. IV/a
SIP. 446/5666/SIP.D/V/2018