PEMERINTAHKABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MANCAK
Jln. Raya MancakDesa Labuan KecamatanMancak(085946457130)
Email : pkmmancak@gmail.com

Unit : …………………
Nama Petugas : …………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………

Daftar Tilik : Imunisasi TT

No Langkah kerja Ya Tidak Tidak Berlaku

Apakah
1 Petugas melakukan konseling kepada Ibu
hamil/WUS/Catin?
2 Petugas memastikan riwayat imunisasi TT
dari Ibu hamil/WUS/Catin?
3 Petugas memastikan vaksin dan spuit yang
akan dipakai dalam keadaan baik?
4 Petugas mencuci tangan?
5 Vaksin sudah disiapkan dengan terlebih
dahulu dan dikocok dengan benar?
6 Lokasi penyuntikan sudah dibersihkan
dengan kapas yang telah dibasahi air bersih /
hangat?
7 Vaksin disuntikkan pada lengan atas
pertengahan musculus deltoideus dengan
benar?
8 Vaksin sudah dilakukan aspirasi dulu
disuntikkan?
9 Vaksin disuntikkan pelan-pelan dan dicabut
bila telah selesai?
10 Lokasi bekas penyuntikan sudah ditekan
dengan kapas baru?
11 Darah masih keluar dari bekas penyuntikan?
12 Disposible yang telah dipakai yang sudah
dipakai dibuang pada kotak pengaman
(safety box) dalam keadaan jarum telanjang /
tidak ditutup kembali.?
13 Alat – alat sudah dirapihkan?
14 Petugas sudah mencuci tangan?
15 Petugas melakukan pencatatan?
Jumlah

CR :∑ ya X 100 % =……%

∑ ya+tidak
…………………………………

Audity
Mancak,
Auditor

………………………………