NAMA :ANNISA MULIA

NO BP : 1811312008

LEMBARAN KERJA 2
 Kegiatan setelah praktikum

Petunjuk:

Baca dan pahami kasus dibawah ini. Isilah lembaran kerja yang tersedia.

KASUS

Seorang laki-laki berusia 24 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan demam tinggi
sejak 4 hari yang lalu. Demam tidak berkurang walaupun telah minum obat. Tanda vital:
frekuensi nafas 22 x/menit, tidak terlihat sesak, tekanan darah 100/56 mmHg, frekuensi
nadi 118 x/menit, nadi teraba cepat dan halus, SaO2 94%, GCS 15. Pasien tidak
mangalami batuk. Kulit pasien teraba panas, akral teraba dingin, mukosa mulut terlihat
kering. Pasien terlihat lemah. Terlihat adanya petekhie pada kulit.
Hasil anamnesis selanjutnya didapatkan data: Pasien merasa mual dan mengalami muntah
berulang sejak 4 hari yang lalu.

Diagnosa medis: Susp DBD

 FORMAT TRIAGE

Nama pasien: Laki-laki usia 24 Tahun

No MR: -
□ TIDAK ADA PERNAFASAN
□ TIDAK ADA DENYUT NADI
□ REFLEKS CAHAYA -/-
□ EKG FLAT
□ JAM DOA
PEMERIKSA □ SKALA □ SKALA TRIAGE 2 □ SKALA TRIAGE 3 □ SKALA TRIAGE 4 □ SKALA TRIAGE 5 TANDA
AN TRIASE 1 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT VITAL
0 MENIT
JALAN □  BEBAS  BEBAS  BEBAS  BEBAS Keadaan
NAFAS SUMBATA □ ANCAMAN Umum
N
PERNAFASA □ HENTI □ TAKIPNOE  NORMAL  FREKUENSI  FREKUENSI Tekanan
N NAFAS □ MENGI □ MENGI NAFAS NAFAS Darah:
□ NORMAL NORMAL …../…..
BRADIPN mmHg
OE Suhu: ……
□ C
SIANOSIS Nadi: ……
SIRKULASI □ HENTI □ NADI TERABA  NADI KUAT  NADI KUAT  NADI KUAT x/mnt
JANTUNG LEMAH  TAKIKARDI □ FREKUENSI NADI □ FREKUENSI NADI Nafas:
□ NADI □ BRADIKARDI □ TDS > 160 mmHg NORMAL NORMAL …… x/mnt
TIDAK  TAKIKARDI □ TDD > 100 mmHg □ TDS 140 – 160  TD NORMAL Sao2: ……
TERABA □ PUCAT mmHg %
□ AKRAL  AKRAL □ TDD 90 – 100
DINGIN DINGIN mmHg
□ CRT > 2 DTK
KESADARAN □ GCS ≤ 8 □ GCS 9 -12 □ GCS > 12  GCS 15  GCS 15 RIWAYA
□ KEJANG □ GELISAH □ APATIS T ALERGI
□ TIDAK □ HEMIPARESE □ SOMNOLEN □
ADA □ NYERI DADA MAKANA
RESPON N
□ OBAT
□ LAIN-
LAIN
□  MEDIKAL □ BEDAH □ ANAK □ OBGYN
 RESUSITA
SI
KELUHAN UTAMA
Seorang laki-laki berusia 24 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari yang lalu. Demam tidak
berkurang walaupun telah minum obat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak Ada
Pertanyaan diskusi:
Berdasarkan Australasian Triage System, apakah kategori triase pasien tersebut?

Masuk kategori triase 2 karena, akral teraba dingin dan pasien juga mengalami takikardi

Dokumentasikan hasil pengkajian pada pasien tersebut.

A:
 Pasien tidak mengalami batuk

B:
 Frekuensi napas 22x/menit
 Tidak terlihat sesak
 Mukosa mulut terlihat kering

C:
 Tekanan Darah 100/56 mmHg
 Frekuensi nadi 118x/menit
 Nadi terasa cepat dan halus
 Kulit pasien terasa panas
 Akral teraba dingin

D:
 GCS 15

E:
 Terlihat adanya petekhie pada kulit
Hasil pengkajian Sekunder

 Riwayat Penyakit
 SAMPLE
S:
 Tekanan Darah 100/56 mmHg
 Nadi teraba cepat dan halus
 Kulit pasien teraba panas
 Akral teraba dingin
 Mukosa mulut terlihat kering
 Pasien terlihat lemah
 Terlihat adanya petekhie pada kulit
 Pasien merasa mual dan mengalami muntah berulang sejak sejak 4 hari yang lalu

A:
 Pasien tidak mengalami alergi

M:
 Demam tidak berkurang walaupun telah minum obat

P:
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan Jantung

L:
 Di dalam kasus tidak ada dicantumkan makanan terakhir yang dikonsumsi oleh pasien

E:
 Keluhan demam tinggi sejak 4Keluhan demam tinggi sejak 4 hari yang lalu dan
pasien merasa mual dan mengalami muntah sejak 4 hari yang lalu
 PQRST untuk mengkaji nyeri
 Pasien tidak mengalami nyeri

 Pengkajian Head to toe

 TTV
 Frekuensi nafas 22x/menit
 Tekanan darah 100/56 mmHg
 Frekuensi nadi 118 x/menit
 GCS 15

 Pemeriksaan Mulut
 Mukosa mulut terlihat kering

 Pemeriksaan Kulit
 Kulit pasien teraba panas
 Akral teraba dingin
 Terlihat adanya petekhie pada kulit

 Pemeriksaan Dada
 Tidak terlihat sesak
Apakah Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien tersebut?
1. Defisien volume cairan
 Data Objektif
 Penurunan tekanan darah ( tekanan darah 100/56 mmHg )
 Peningkatan frekuensi nadi ( frekuensi nadi 118 x/menit )

 Data Subjektif
 Mukosa mulut terlihat kering
 Pasien terlihat lemah ( kelemahan )
 Peningkatan suhu tubuh ( Keluhan demam tinggi sejak 4 hari yang lalu )

 Faktor yang berhubungan

 Asupan cairan kurang

 Diagnosa : Defisien volume cairan

Dx: Defisien volume cairan b.d asupan cairan kurang d.d penurunan tekanan
darah ( tekanan darah 100/56 mmHg ), mukosa mulut terlihat kering,
peningkatan frekuensi nadi ( frekuensi nadi 118 x/menit ), pasien terlihat lemah
( kelemahan ), Peningkatan suhu tubuh ( Keluhan demam tinggi sejak 4 hari
yang lalu )
Apakah rencana Keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien tersebut?
 Defisien volume cairan
 Manajemen cairan
a. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output pasien
b. Monitor status hidrasi ( misalnya: membran mukosa lembab, denyut nadi adekuat,
dan tekanan darah ortostatik.
c. Monitor tanda-tanda vital pasien
d. Monitor makanan atau cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori harian
e. Berikan cairan dengan tepat
f. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
g. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan dengan
baik