Safety Action

Panitia Keselamatan Transportasi Nasional telah diinformasikan oleh PT Sriwijaya

Air mengenai tindakan keselamatan yang telah dilakukan akibat insiden serius ini.
Menyusul insiden serius ini, departemen Quality, Safety and Security (QSS)
berencana untuk melakukan beberapa tindakan korektif kepada awak pesawat yang
terlibat. PIC telah melakukan beberapa item sebelum mengundurkan diri dari
perusahaan, SIC telah melakukan semua item dari tindakan korektif.

Pada tanggal 9 Juli 2013 PT. Sriwijaya Air menginformasikan kepada Panitia
Keselamatan Transportasi Nasional dengan surat nomor: QSS / DS / IV / 2013 / R-
12 tanggal 01 April 2013 berisi informasi bahwa departemen QSS telah
mengeluarkan rekomendasinya kepada Dewan Direksi, Principal Operation
Inspector (POI), dan Principal Maintenance Inspector (PMI) tentang defisiensi
keamanan yang teridentifikasi.

Departemen QSS telah mengidentifikasi bahwa insiden tersebut menyebabkan

kemungkinan besar karena kurangnya kesadaran situasional dan koordinasi di
antara pilot, dengan demikian, QSS telah mengeluarkan rekomendasi berikut:

1. “Line Check” harus menjadi prioritas dan pemeriksa yang ditetapkan harus duduk
di kursi pengamat, dan dia harus mengawasi dengan cermat interaksi CRM terkait
dengan SOP dan praktik umum lainnya dalam penerbangan
2. Pengarahan tentang pemeriksaan kemahiran harus terdiri dari penjelasan dan
latar belakang penjelasannya dari semua Rekomendasi QSS yang diterbitkan.
3. Pengarahan sebelum penerbangan adalah kewajiban dan di akhir pengarahan
setiap kru harus menyatakan siap secara fisik dan mental untuk terbang.
4. Penerbang aktif harus meningkatkan kewaspadaannya terutama saat terbang
pada kondisi seperti:
 Transisi antara matahari terbenam ke matahari terbit dan sebaliknya;
 Landasan pacu yang digunakan diubah;
 Hold Item List (HIL) lebih dari satu item. Jika perlu dapat dikelompokkan
sebagai pengarahan tambahan.
5. Penerbang yang memiliki kebiasaan buruk dan diidentifikasi berada di bawah
batas minimum standar kinerja terbang tidak boleh dipasangkan dengan pilot yang
diidentifikasi memiliki kondisi yang sama.
6. Setiap pilot dan atau staf harus melaporkan tindakan tidak aman dan atau bahaya
yang ditemukan ke QSS.

Safety Recommendations

KNKT telah meneliti secara mendalam seluruh isi QSS / DS / IV / 2013 / R-12 yang
menjelaskan beberapa tindakan keselamatan yang diusulkan kepada Direksi PT.
Sriwijaya Air. Sehubungan dengan tindakan keselamatan dan beberapa temuan
penting selama penyelidikan, Komite Keselamatan Transportasi Nasional
mengeluarkan beberapa rekomendasi keselamatan yang ditujukan kepada:

1. PT. Sriwijaya Air

a. KNKT setuju dan memiliki persepsi yang sama terhadap isi: QSS / DS / IV /
2013 / R-12 tanggal 01 April 2013 terkhususnya tentang unsur-unsur Faktor
Manusia. Sebagai tambahan, dari laporan sub bagian 2.3 ini menjelaskan
elemen penting yang mungkin terjadi untuk memperkaya arah implementasi.
b. Tidak ada laporan “hazard” terkait kejadian tersebut saat tiba dari Medan.
Laporan “hazard” untuk kejadian ini mungkin dapat mencegah kejadian
berikutnya dengan mengidentifikasi dini “hazard”untuk menentukan tingkat
risiko. Hal ini megindikasikan bahwa SMS belum terimplementasikan seacara
baik. KNKT merekomendasikan untuk mendorong dan menerapkan Sistem
Manajemen Keselamatan yang tepat.
2. Bandara Minangkabau / PT. Angkasa Pura II
Tidak ada laporan “hazard” terkait kejadian tersebut saat tiba dari Medan. Kejadian
ini telah membahayakan fasilitas bandara dan harus menjadi kejadian wajib yang
dilaporkan sebagai bagian dari Manajemen Sistem Keselamatan. KNKT
merekomendasikan, mendorong Manajemen Sistem Keselamatan dan diterapkan
secara tepat.
3. Direktorat Jenderal Perhubungan Udara
Harus memastikan bahwa SMS diterapkan dengan baik oleh operator, terlebih lagi
hal ini tidak terbatas hanya pada pemegang Sertifikat Operator Udara dan Sertifikat
Bandara lainnya.