Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

( Manajemenhipervolemi)
1. Hipervolemia b/d kelebihan asupan
diharapkan keseimbangan cairan meningkat. 1. Periksa tanda dan gejala
cairan dibuktikan dengan tanda
Kr Kriteria hasil : hipervolemia (mis:
mayor dan minor
1. Terbebas dari edema ortopnes,dipsnea,edema, JVP/CVP
2. Haluaran urin meningkat meningkat,suara nafas tambahan)
3. Mampu mengontrol asupan cairan 2. Monitor intake dan output cairan
3. Monitor efek samping diuretik (mis :
hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
4. Batasi asupan cairan dan garam
5. Anjurkan melapor haluaran urin
<0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
6. Ajarkan cara membatasi cairan
7. Kolaborasi pemberian diuretik
Pemantauan cairan
1. monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. monitor frekuensi napas
3. monitor tekanan darah
4. monitor berat badan
5. monitor waktu pengisian kapiler
6. monitor elastisitas atau turgor kulit
7. monitor jumlah, warna dan berat
jenis urine
8. monitor kadar albumin dan protein
total
9. monitor hasil pemeriksaan serum
10. monitor intake dan output dan
cairan
11. identifikasi tanda-tanda
hipovolemia
12. identifikasi tanda-tanda
hypervolemia
13. identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
14. atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
15. dokumentasikan hasil
pemantauan
16. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
17. informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

Pemantauan elektrolit
1. identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
2. monitor kadar elektrolit serum
3. monitor mual, muntah dan diare
4. monitor kehilangan cairan, jika
perlu
5. monitor tanda dan gejala
hypovolemia
6. monitor tanda dan gejala
hyperkalemia
7. monitor tanda dan gejala
hiponatremia
8. monitor tanda dan gejala
hypernatremia
9. monitor tanda dan gejala
hipokalsemia
10. monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia
11. monitor tanda dan gejala
hiperkalsemia
12. atur interval waktu pemantauan
 sesuai dengan kondisi pasien
13. dokumentasikan hasil
pemantauan
14. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
15. informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

Manajemen nutrisi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan
4. Sajikan makanan secara menarik
5. Berikan makanan tinggi serat
6. Berikan makanan tinggi kalori dan
protein
7. Anjurkan posisi duduk
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan.
Pemantauan tanda vital
1. monitor tekanan darah
2. monitor nadi
3. monitor pernapasan
4. monitor suhu tubuh
5. monitor oksimetri
6. monitor tekanan nadi
7. identifikasi penyebab perubahan
tanda vital
8. atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
9. dokumentasikan hasil pemantauan
10. jelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
11. informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan (Manajemen energi)
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
diharapkan toleransi aktifitas meningkat. 1. Monitor kelelahan fisik dan
dibuktikan dengan tanda mayor
Kriteria hasil : emosional
dan minor
1. Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari 2. Monitor pola dan jam tidur
meningkat 3. Sediakan lingkungan yang nyaman
2. Pasien Mampu berpindah dengan atau tanpa dan rendah stimulus (mis: cahaya,
bantuan suara, kunjungan)
3. Pasien mangatakan dipsnea saat dan/atau 4. Berikan aktifitas distraksi yang
setelah aktifitas menurun menenangkan
5. Ajurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
Terapi aktivitas
1. identifikasi deficit tingkat aktifitas
2. identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertnetu
3. identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan
4. identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
5. identifikasi makna aktivitas rutin
6. monitor respons emosional fisik,
social, dan spiritual terhadap
aktifitas
7. fasilitasi focus pada kemampuan
buka deficit yang dialami
8. sepakati komitmen untuk
 meningkatkan frekensi dan retang
aktivitas
9. kordinasikan pemeilihan aktivitas
sesuai usia
10. fasilitasi aktifitas fisik rutin
11. fasilitasi aktifitas fisik untuk
memelihara berat badan, jika perlu
12. fasilitasi aktifitas motoric untuk
merelaksasikan otot
13. libatkan keluarga dalam aktifitas,
jika perlu
14. jadwalkan aktifitas dalam
rutinitas sehari-ahari
15. berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktifitas
16. jelaskan metode aktifitas fisik
sehari-hari, jika perlu
17. ajarkan cara melakukan aktifitas
yang dipilih
18. anjurkan melakukan aktifitas
fisik, social , spiritual dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
19. anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terpai, jika sesuai
20. anjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif atas
partisipasi dalam aktifitas
21. kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktifitas, jika
sesuai
22. rujuk pada pusat atau program
aktifitas komunitas, jika perlu
Manajemen aritmia
1. pasang onset dan pemicu aritmia
2. identifikasi jenis aritmia
3. monitor frekuensi dan durasi aritmia
4. monitor keluhan nyeri dada
5. monitor respon hemodinamik akibat
aritmia
6. monitor saturasi oksigen
7. monitor kadar elektrolit
8. berikan lingkungan yang tenang
9. pasang jalan napas buatan
10. pasang akses intravena
11. pasang monitor jantung
12. rekam EKG 12 sadapan
13. periksa interval QT sebelum dan
sesudah pemberian obat yang dapat
memperpanjang interval QT
14. lakukan maneuver valsave
15. lakukan masase karotis unilateral
16. berikan oksigenasi, sesuai
indikasi
17. siapkan pemasangan ICD
18. kolaborasi pemberian antiartmia,
jika perlu
19. kolaborasi pemberian
kardioversi, jika perlu
20. kolaborasi pemberian defibrilasi,
jika perlu
Pemantauan tanda vital
1. monitor tekanan darah
2. monitor nadi
3. monitor pernapasan
4. monitor suhu tubuh
5. monitor oksimetri
6. monitor tekanan nadi
7. identifikasi penyebab perubahan
tanda vital
8. atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
9. dokumentasikan hasil pemantauan
10. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
11. informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Pemberian obat
1. identifikasi kemungkinan alergi
2. monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum pemberian
obat
3. monitor efek terapeutik obat
4. monitor efek samping obat
5. perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
6. hindari interupsi saat
mempersiapkan, memverifikasi atau
mengelola obat
7. lakukan prinsip enam benar
8. perhatikan jadwal pemberian obat
9. fasilitasi minum obat
10. tandatangani pemberian
narkotika
11. dokumentasikan pemberian obat
dan respons terhadap obat
12. jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping

3. Ansietas b/d kurang terpapar
informasi dibuktikan dengan tanda
mayor dan minor
pemberian
13. jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
REDUKSI ANSIETAS
Observasi
1. Identifikasi saat tingakat ansietas
berubah ( mis, kodisi, waktu,
stressor,)
2. Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
3. Monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik
1. Ciptakan suasana terapiutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2. Pahami situasi yang membuat
ansietas
3. Temani pasien untuk menguragi
kecemasan, jika memungkinkan
4. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
5. Motivasi megidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin di alami
2. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
3. Anjurkan menggungkapkan perasaan
dan presepsi
4. Latik kegiatan pengalihan untuk
 mengurangi ketegangan
5. Latik tehnik relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas,jika perlu

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan integritas kulit

4. Gangguan integritas kulit b/d
diharapkan integritas kulit dan jaringan Observasi
perubahan status nutrisi (kelebihan
meningkat. 1. Identifikasi penyebab gangguan
atau kekurangan) dibuktikan
Kriteria hasil : integritas kulit (mis. Perubahan
dengan tanda mayor dan minor
1. Kerusakan jaringan menurun sirkulasi, perubahan status nutrisi,
2. Kerusakan lapisan kulit menurun penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstem, penurunan
mobilitas)
Terapeutik
1. Ubah posis tiap 2 jam jika tirah
baring
2. Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
3. Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode
diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
6. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab
(mis.lotion,serum)
2. Anjurkan minum air yang cukup

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
5. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan
diharapkan status nutrisi membaik.
mencerna makanan dibuktikan
Kriteria hasil :
dengan tanda mayor dan minor
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
2. Perasaan cepat kenyang menurun
3. Nafsu makan membaik
3. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
5. Anjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada diluar
rumah
6. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
(Manajemen gangguan makan)
1. Monitor asupan dan keluarnya
makanan dan cairan serta kebutuhan
kalori
2. Timbang berat badan secara rutin
3. Anjurkan membuat catatan harian
tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan
(mis:pengeluaran yang disengaja,
muntah, aktivitas berlebihan)
4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
target berat badan, kebutuhan kalori
dan pilihan makanan
Edukasi Diet
1. identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
2. identifikasi tingkat pengetahuan saat
ini
3. identifikasi kebiasaan pola makan sat
ini dan masa lalu
4. identifikasi persepsi pasien dan
keluarga tentang diet yang
diprogramkan
5. jadwalkan waktu yang tepat untuk
 memberikan pendidikan kesehatan
6. sediakan rencana makan tertulis
7. anjurkan mempertahankan posisi
semi fowler selama 20-30 menit
setelah makan
8. ajarkan cara membaca label dan
mimilih makanan yang sesuai
9. ajarkan cara merencanakan makanan
yang sesuai
10. rujuk ke ahli gizi dan sertakan
keluarga, jika perlu
Pemantauan Nutrisi
1. identifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan gizi
2. identifikasi perubahan berat badan
3. identifikasi kelainan pada kulit
4. identifikasi kelainan pada rambut
5. identifikasi kelainan pada kuku
6. identifikasi kemampuan menelan
7. identifikasi kelainan rongga mulut
8. identifikasi kelainan eliminasi
9. monitor mual dan muntah
10. monitor asupan oral
11. monitor warna konjungtiva
12. monitor hasil laboratorium
13. timbang berat badan
14. ukur antropometrik komposisi tubuh
15. hitung perubahan berat badan
16. atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
17. dokumentasikan hasil pemantauan
18. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
19. informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Pemantauan Cairan
1. monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. monitor frekuensi napas
3. monitor tekanan darah
4. monitor berat badan
5. monitor waktu pengisian kapiler
6. monitor elastisitas atau turgor kulit
7. monitor jumlah, warna dan berat
jenis urine
8. monitor kadar albumin dan protein
total
9. monitor hasil pemeriksaan serum
10. monitor intake dan output dan
cairan
11. identifikasi tanda-tanda
hipovolemia
12. identifikasi tanda-tanda
hypervolemia
13. identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
14. atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
15. dokumentasikan hasil
pemantauan
16. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
17. informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Manajemen Energi
1. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Sediakan lingkungan yang nyaman
dan rendah stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
4. Berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
Pemantauan Tanda Vital
1. monitor tekanan darah
2. monitor nadi
3. monitor pernapasan
4. monitor suhu tubuh
5. monitor oksimetri
6. monitor tekanan nadi
7. identifikasi penyebab perubahan
tanda vital
8. atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
9. dokumentasikan hasil pemantauan
10. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
11. informasikan hasil pemantauan,
jika perlu