ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATANDARURAT

ACS (ACUT CORONER SYINDROM)

SESI 2

Disusun Oleh:
MUHAMAD SUHAERUL
433131490120024

PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Kharisma Karawang
Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat 413116
2020/2021
KASUS :
Seorang pasien 56 th dilarikan ke UGD Rumah Sakit X karena mengeluh nyeri dada hebat.
Hasil penmeriksaan didapatkan pasien mengeluh nyeri dada hebat, terasa terhimpit benda
berat, gelisah, disertai keluhan mual, sesak napas, berkeringat dingin , berdebar debar dan
mengalami kelemahan sejak ½ jam yang lalu, Menurut keluarga . Pasien merupakan penderita
Penyakit Jantung Koroner tetapi masih merokok.
Dari pemeriksaan, TD 160/100 mmHg, Frekuensi Nadi 160 x/kali. Frekuensi Napas
32x/menit., Hasill auskultasi terdengar ronkhi di daerah basal dan Gallop Ventrikel.
Pemeriksaan Penunjang Radiologi : CTR > 50 % (kardiomegali), ECG. Hasil/kesan : irama
sinus, ST elevasi dan Q patologis pada lead II. III dan aVF . Pasien Didiagnosis mengalami
Acut Corronary Syndrom (ACS). Saat melakukan monitoring ditemukan adanya perubahan
tanda vita, tekanan darah 60/40 mmHg. Nadi 40x/menit. Frekuensi pernapasan 9x/menit dan
terdapat penurunan kesadaran. Pasien didiagnosis mengalami syok kardiogenik.
Buat analisa diagnosis pada ACS dan pada pasien syok kardiogenik

1. Tentukan TRIAGE Korban Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan penyebab
( Patofisiologi / Perjalanan penyakit sampai terjadinya masalah ) dan manifestasi klinik
yang mendukung
Jawab :
Triage Merah
Patofisiologi : Hasil penmeriksaan didapatkan pasien mengeluh nyeri dada hebat, terasa
terhimpit benda berat, gelisah, disertai keluhan mual, sesak napas, berkeringat dingin ,
berdebar debar dan mengalami kelemahan sejak ½ jam yang lalu, Menurut keluarga .
Pasien merupakan penderita Penyakit Jantung Koroner tetapi masih merokok.
Manifestasi klinik : Pasien Didiagnosis mengalami Acut Corronary Syndrom (ACS). Saat
melakukan monitoring ditemukan adanya perubahan tanda vita, tekanan darah 60/40
mmHg. Nadi 40x/menit. Frekuensi pernapasan 9x/menit dan terdapat penurunan
kesadaran. Pasien didiagnosis mengalami syok kardiogenik

2. Buat Analaisa Data dan Diagnosa Keperawatan (Di buat fokus permasalah keperawatan
menggunakan ABCDE dan Etiologinya Berdasarkan Pathway) #Buat Semua Diagnosa
Keperawatan Yang anda temukan pada kasus diatas
Jawab :
Pengakjian ABCDE :
A (airways) : Hasill auskultasi terdengar ronkhi di daerah basal
B (breathing) : Frekuensi nafas 32 x/mnt berubah menjadi 9 x/mnt
C (Circulation) : TD 160/100 mmHg, berubah saat monitoring menjadi 60/40 mmHh.
Frekuensi Nadi 160 x/kali. Berubah saat monitoring menjadi 40 x/mnt
D (disability) : Penurunan kesadaran
E (EKG) : irama sinus, ST elevasi dan Q patologis pada lead II. III dan aVF

Analisa data

Data fokus Penyebab Masalah

Ds : Merokok aktif, Spesies O2 Bersihan jalan nafas tidak
- Dipsnea reaktif (radikal bebas) efektif (D.0001)
Do :
Peningkatan jumlah mukus
- Tampak gelisah
- Terdengar ronkhi Hipersekresi jalan nafas
di daerah basal Ronkhi
- Frekuensi nafas 32
x/mnt berubah
menjadi 9 x/mnt
Ds : Merokok aktif Gangguan sirkulasi spontan
Do : Arteriokloresis (D.0007)
- Frekuensi Nadi 40 Infak miocard
x/mnt Penyumbatan darah ke otot
- TD 60/40 mmHg jantung
- Frekuensi nafas 9 Penurunan fungsi ventrikel
x/mnt Suplai darah ke jantung
- Kesadaran berkurang
menurun Suplai O2 berkurang
- (EKG): irama
sinus, ST elevasi
dan Q patologis
pada lead II. III
dan aVF.

Ds : Merokok aktif Nyeri akut (D.0077)

 P : Mengeluh Arteriokloresis
nyeri dada hebat Infark miocard
Do : Suplai O2 ke miocard
- Q : Terasa kurang
terhimpit benda Metabolisme anaerob
berat. Produksi asam laktat
- R : Di dada meningkat
gelisah, disertai
keluhan mual,
sesak napas,
 berkeringat
dingin , berdebar
debar dan
mengalami
kelemahan sejak ½
jam yang lalu,
- TD 160/100
mmHg,
- Frekuensi Nadi
160 x/kali

Diagnose Keperawatan :
1. Gangguan Sirkulasi Spontan b.d penurunan fungsi ventrikel(D.0007)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Hipersekresi jalan napas (D.0001)
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fiskologis (arteriokloresis) (D.0077)

3. Apa masalah keperawatan utama pada pasien ? Berikan Justifikasinya mengapa itu
dianggap Diagnosa Utama serta Jelaskan data mayor dan data minor yang mendukung
masalah tersebut berdasarkan kasus diatas, Buat berdasarkan SDKI!
Jawab :
Gangguan Sirkulasi Spontan
Justifikasi : karena lebih mengancam nyawa dengan data pasien Frekuensi Nadi 40 x/mnt,
TD 60/40 mmHh, Frekuensi nafas 9 x/mnt dan Kesadaran menurun pada pasien.

4. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan SLKI
(Ditambah dengan Tujuan menggunakan SMART (Specific, Measureable, Achievable,
Realistic, Time ) dan di buatkan rentan nilai yg di temukan pada saat pengkajian serta
tujuan yang ingin di capai ))
5. Sebutkan 2 intervensi utama dan 5 intervensi pendukung untuk mengatasi masalah
keperawatan tersebut ?
Jawab :

Diagnosa Tujuan & KH Intervensi

Gangguan sirkulasi spontan Setelah dilakukan tindakan Utama :
(.D.0007) keperawatan selama 1x24 1. Manajemen defbrilasi
jam sirkulasi spontan 2. Resusitasi cairan
meningkat, dengan KH :
- Tingkat kesadaran Pendukung :
cukup menurun (2) ke 1. Manajemen alat pacu
meningkat (5) jantung sementara
- Frekuensi nadi cukup 2. Stabilisasi jalan nafas
 menurun (4) ke 3. Pemantauan cairan
meningkat (1) 4. Pemantauan
- Tekanan darah cukup hemodinamik invasive
menurun (4) ke 5. Manajemen medikasi
meningkat (1)
- Frekuensi nafas cukup
menurun (4) ke
meningkat (1)
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Utama :
efektif (D.0001) keperawatan selama 1x24 1. Manajemen jalan nafas
jam diharapkan bersihan 2. Pemantauan respirasi
jalan nafas meningkat
dengan KH ; Pendukung :
- Dipsnea cukup 1. Terapi oksigen
meningkat (2) ke 2. Penghisapan jalan nafas
menurun (5) 3. Pencegahan aspirasi
- Frekuensi nafas cukup 4. Manajemen ventilasi
memburuk (2) ke mekanik
membaik (4) 5. Pengaturan posisi
Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan Utama :
keperawatan selama 1x24 1. Manajemen nyeri
jam diharapkan tingkat 2. Pemberian analgetik
nyeri menurun dengan KH :
- Keluhan nyeri cukup Pendukung :
meningkat (2) ke 1. Edukasi manajem nyeri
menurun (5) 2. Manajemen medikasi
- Mual cukup meningkat 3. Pemantauan nyeri
(2) ke menurun (5) 4. Edukasi proses penyakit
- Frekuensi nadi 160 5. Pengaturan posisi
x/mnt

6. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung

Jawab :

Utama Pendukung
Manajemen Cairan Code Management
Observasi : Obserasi :
- Monitor status hidrasi - Monitor tingkat kesadaran
- Monitor hasil pemeriksaan - Monitor irama jantung
laboratorium - Monitor pemberian Advance Cardiac
- Monitor status hemodinamik Life Support
 Terapeutik ; - Monitor kualitas resusitasi jantung paru
- Catat intake-output dan hitung balance yang diberikan
cairan 24 jam Terapeutik :
- Berikan asupan cairan sesuai - Panggil bantuan jika pasien tidak sadar
kebutuhan - Aktifkan code blue
- Berikan cairan intravena, jika perlu - Pastikan nadi tidak teraba dan nafas
Kolaborasi : tidak ada
- Kolaborasi pemberian diuretic, jika - Lakukan resusitasi jantung paru, jika
perlu perlu
- Pastikan jalan napas terbuka
- Berikan bantuan nafas, jika perlu
- Pasang monitor jantung
- Lakukan perawatan post cardiac arrest
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian defibrilasi atau
kardioversi, jika perlu
- Kolaborasi pemberian epineprin atau
adrenalin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian amiodaron, jika
perlu

7. Buatkan Algoritma penatalaksanaan berdasarkan Guidline terbaru ?