ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN KAD

SESI 2

(Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas ujian mata kuliah keperawatan kritis)

Disusun oleh:

MUHAMAD SUHAERUL

433131490120024

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 1 BY PASS KARAWANG 41316
TAHUN 2020/2021
 KASUS
Seorang perempuan 43 tahun di rawat di ICU dengan kesadaran menurun hasil
pemeriksaan pernapasaan kusmaull dan bau aseton. Frekuensi nadi 125x/menit, tekanan
darah 90/50, respiratory rate (RR) 32x/menit. Akral teraba dingin, mukosa membrane
mulut kering, turgor kulit menurun, pengeluaran urin meningkat (polyuria), hasil
pemeriksaan laboratorium saat masuk adalah sebagai berikut: hematokrit 48,6%; sel
darah putih 36.400/mm: glukosa 910 mg/d; natrium 128 mEq/l; kalium 6,7 mEq/l; klorida
90 mEq/l; bikarbonat 4 mEq/l: BUN 43 mg/100ml; kreatinin 2,3 mg/dl; keton serum 4
glukosa dan keton urine 4. GDA menunjukkan hasil berikut: pH darah arteri 7,06; Pao,
112 mmHg: Paco, 13 mmHg: bikarbonat 2,5 mEq/l. Foto dada pada saat masuk terlihat
infiltrat positif lobus kanan bawah, dan akhirnya biakan dahak memperlihatkan
Haemophilus influenzae dan streptococus pneumoniae. Terapi awal terdiri atas beberapa
liter infus salin normal intravena dan 20 unit insulin regular diberikan secara intravena,
dilanjutkan dengan infus insulin 5 unit per jam selama 9 jam pertama. Status mental
pasien dan tingkat kesejahteraan pasien membaik dengan cepat. Pasien dipindah ke ruang
intermediet, pasien tetap demam selama beberapa hari diobati dengan antibiotik, setelah 4
hari dipulangkan, lapar makan dengan baik, gula darahnya terkontrol dengan dosis insulin
NPH seperti biasa, dan batuknya mereda.

Tantangan Berpikir Kritis

1. Jelaskan bagaimana terjadinya ketoasidosis diabetik pada kasus di atas !
Terjadinya ketoasidosis diabetik pada kasus di atas dapat dilihat dari meningkatnya
hasil glukosa pasien yaitu 910 mg/d; akibat menurunnya transport glukosa ke jaringan
tubuh yang menimbulkan hiperglikemi yang meningkatkan glukosuria, glukosuria
dapat menyebabkan diuresis osmotik yaitu pengeluaran urin meningkat (polyuria) dan
pada kasus diatas sudah terjadi.
Serta dari hasil pemeriksaan GDA dimana pH arteri darah yang rendah 7,06
(normalnya: 7,38-7,42). Tingkat PaCO2 yang rendah 13 mmHg (normalnya: 38-42
mmHg) mencerminkan kompensasi respiratorik (pernafasan kusmaul) terhadap
asidosis metabolik. Akumulasi badan keton (yang mencetus asidosis) dicerminkan
oleh hasil pengukuran keton dalam darah dan urin. Pada kasus diatas terjadi dehidrasi
dan terbentuknya badan keton membuat darah menjadi lebih asam. Keadaan darah
yang menjadi lebih asam disebut ketoasidosis.
 2. Jelaskan mekanisme kompensasi pada awal terjadinya ketoasidosi diabetik!
Kompensasi awal terjadinya ketoasidosis diabetik ialah dimana kondisi Defisiensi
insulin merupakan penyebab utama terjadinya hiperglikemia atau peningkatan kadar
glukosa darah dari pemecahan protein dan glikogen atau lipolisis atau pemecahan
lemak. Hiperglikemia mengakibatkan diuresis osmotik dengan hipovolemia kemudian
akan berlanjut terjadinya kehilangan cairan tubuh dan renjatan atau syok.
Glukoneogenesis menambah terjadinya hiperglikemik. Lipolisis yang terjadi akan
meningkatkan pengangkutan kadar asam lemak bebas ke hati sehingga terjadi
ketoasidosis.

3. Buat justifikasi muncul tanda dan gejala, hasil pemeriksaan laboratorium dan
diagnostic pada kasus di atas !
Justifikasi muncul tanda dan gejala: KAD adalah suatu kondisi gawat di mana terjadi

akibat adanya defisiensi insulin yang bersifat absolut atau kekurangan insulin dan

menimbulkan meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton. Pada kasus, kesadaran

menurun hasil pemeriksaan pernapasaan kusmaull dan bau aseton. Frekuensi nadi

125x/menit, tekanan darah 90/50, respiratory rate (RR) 32x/menit. Akral teraba dingin,

mukosa membrane mulut kering, turgor kulit menurun, pengeluaran urin meningkat

(polyuria). Di dukung dengan hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostic saat masuk

adalah sebagai berikut: hematokrit 48,6%; sel darah putih 36.400/mm: glukosa 910 mg/d;

natrium 128 mEq/l; kalium 6,7 mEq/l; klorida 90 mEq/l; bikarbonat 4 mEq/l: BUN 43

mg/100ml; kreatinin 2,3 mg/dl; keton serum 4 glukosa dan keton urine 4. GDA menunjukkan

hasil berikut: pH darah arteri 7,06; Pao, 112 mmHg: Paco, 13 mmHg: bikarbonat 2,5 mEq/l.

Foto dada pada saat masuk terlihat infiltrat positif lobus kanan bawah, dan akhirnya biakan

dahak memperlihatkan Haemophilus influenzae dan streptococus pneumoniae. Dari data

tersebut merupakan tanda dan gejala dari Ketoasidosis diabetik.

4. Jelaskan indikasi dan implikasi keperawatan dalam pemberian obat obatan pada kasus
di atas dan tentukan masuk ke diagnosis keperawatan yang mana ?
Prinsip terapi KAD yakni dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan

ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.

Pengawasan ketat, KU buruk masuk HCU/ICU:

a. Memberikan terapi cairan melalui pemasangan infus untuk mengatasi dehidrasi

dan mengencerkan glukosa dalam darah.

• Indkasi > Cairan saline NaCL 0.9 % merupakan cairan kristaloid yang sering

ditemui. Cairan ini mengandung natrium dan clorida. Cairan infus ini

digunakan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang, mengoreksi

ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap terhidrasi dengan

baik.

• Implikasi > Hipersensitif

• Masuk ke diagnosis keperawatan hipovolemia.

b. Memberikan insulin melalui infus intravena (melalui pembuluh darah vena)

yang dilanjutkan dengan pemberian insulin melalui suntikan subkutan (melalui

bawah kulit), untuk menurunkan kadar gula darah.

• Indikasi > Insulin suntik adalah jenis obat yang digunakan untuk memenuhi

kebutuhan pasokan insulin yang dibutuhkan oleh penderita diabetes. Insulin

merupakan hormon yang bertugas membantu mengolah gula yang telah

diserap tubuh agar menjadi energi. Insulin juga berperan dalam menyimpan

cadangan energi yang nantinya bisa digunakan jika suatu saat dibutuhkan oleh

tubuh.

• Implikasi > Harap berhati-hati dalam menggunakan insulin suntik, jika

sedang mengalami gangguan fungsi ginjal, penyakit tiroid, penyakit liver,

hipoglikemia (kondisi di mana kadar gula darah berada di bawah batas

 normal), hipokalemia (kondisi di mana kadar kalium berada di bawah batas

normal), lipoatrophy (berkurangnya jaringan lemak di daerah tubuh tertentu),

atau gangguan penglihatan.

• Masuk ke diagnosis keperawatan Ketidakstabilan kadar glukosa darah, defisit

nutrisi, risiko syok, gangguan persepsi sensori dan kelelahan.

c. Memberikan elektrolit, seperti kalium, natrium, dan klorida untuk

menyeimbangkan kadar elektrolit tubuh.

• Masuk ke diagnosis keperawatan Risiko ketidakseimbangan elektrolit dan

gangguan persepsi sensori.

5. Bandingkan dan bedakan parameter pengkajian hemodinamik (tekanan darah,

frekuensi pernapasan, tekanan vena sentral, curah jantung, tahanan vaskular sistemik)
pada kasus di atas!
Di Kasus Nilai Normal
hematokrit 48,6% · Pria dewasa: 38,8-50 persen

· Wanita dewasa: 34,9-44,5

persen
sel darah putih 36.400/mm · 5,0 – 10,0 103/µl
glukosa 910 mg/d · Sebelum makan: sekitar 70-130
mg/dL
· Dua jam setelah makan: kurang
dari 140 mg/dL
· Setelah tidak makan (puasa)
selama setidaknya delapan jam:
kurang dari 100 mg/dL
· Menjelang tidur: 100 – 140
mg/dL
natrium 128 mEq/l · 135-145 milliequivalents per
liter (mEq/L)
kalium 6,7 mEq/l · 3,5 – 5,0 mEq/l
klorida 90 mEq/l · 94 – 111 mEq/l
BUN 43 mg/100ml · Pria dewasa: 8-24 mg/dL
 kreatinin 2,3 mg/dl · Wanita dewasa: 6-21 mg/dL
· Anak usia 1-17 tahun: 7-20
mg/dL
keton serum 4 · uji keton negatif (kurang dari15
mg/dl)
pH darah arteri 7,06 · 7,38-7,42.
Pao, 112 mmHg · 75-100 mmHg.
Paco, 13mmHg · 38-42 mmHg
bikarbonat 2,5 mEq/l · 22-28 mEq/

6. Rumuskan diagnosa keperawatan (Definisi, Penyebab, gejala mayor dan minor)

Nama : Ny. A
Usia : 43 Tahun
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS Mayor: - Ketidakstabilan Kadar Disfungsi Pankreas
DO Mayor: Glukosa Darah
− Glukosa 910 mg/d (D.0027)

DS Minor:
− Mukosa membrane mulut
kering
DO Minor:
− Kesadaran menurun
− Pengeluaran urin meningkat
(polyuria)
DS Mayor: - Hipovolemia (D.0023) Kegagalan mekanisme
DO Mayor: regulasi
− Frekuensi nadi 125x/menit
− Tekanan darah 90/50
− Mukosa membrane mulut
kering
− Turgor kulit menurun
− Hematokrit 48,6%

DS Minor: -
DO Minor:
 − Pengeluaran urin meningkat
(polyuria)
DS Mayor: - Bersihan Jalan Napas Sekresi Yang Tertahan
DO Mayor: Tidak Efektif (D.0001)
− Foto dada pada saat masuk
terlihat infiltrat positif pada
lobus kanan bawah
− Biakan dahak memperlihatkan
Haemophilus influenzae dan
Streptococcus pneumoniae

DS Minor: -
DO Minor:
− Respiratory rate (RR)
32x/menit
− Hasil pemeriksaan pernapasaan
kusmaull dan bau aseton

7. Tentukan standar luaran (Definisi, ekspetasi, dan kriteria hasil !

8. Buat intervensi keperawatan (Definisi, tindakan, observasi, terapeutik, eduksi dan
kolaborasi) baik pada kasus di atas !
No.dx Tujuan & KH Rencana
1. Kestabilan Kadar Glukosa DX: Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Darah Dapat (L.03022) Manajemen Hiperglikemia (I. 03115)
Selama dilakukan intervensi Tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
Observasi
masalah kestabilan kadar glukosa
darah dapat meningkat dengan  Identifikasi kemungkinan penyebab

Kriteria hasil : hiperglikemia

 Identifikasi situasi yang menyebabkan
- Pusing: cukup menurun
kebutuhan insulin meningkat (mis.
(4)
Penyakit kekambuhan)
- Lelah /lesu: cukup
 Monitor kadar glukosa darah
menurun (4)
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Keluhan lapar: menurun
 (5) (mis. Polyuria, polydipsia, pliofagia,
- Kadar glikosa dalam kelemahan, malaise, pandangan kabur,
darah: cukup membaik (4) sakit kepala)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urin, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik
dan frekuensi nadi

Terapeutik

 Berikan asupan cairan oral

 Konsultasi dengan tim medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk

Edukasi

 Anjurkan monitor kadar glukosa darah

secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan Terhadap diet dan
olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urine, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan professional kesehatan)
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian insulin

 Kolaborasi pemberian cairan IV
2. Hipovolemia (L. 0023) DX: Hipovolemia
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Syok Hipovolemia (I.02050)
keperawatan selama 1x24 jam
Tindakan
masalah hypovolemia pasien
membaik dengan kriteria hasil : Observasi
 Kekuatan nadi: membaik
- Monitor status kardipulmonal
ke sedang (3)
 Frekuensi nadi: membaik [frekuensi dan kekuatan nadi, napas,
ke sedang (3)
TD, MAP]
 Tekanan darah: membaik
- Monitor status oksigenase [oksimetri,
ke sedang (3)
agd]
 Tekanan nadi: membaik
- Monitor status cairan [intake dan
ke sedang (3)
output, turgor kulit, crt]
- Periksa tingkat kesadaran dan pupil
- Periksa seluru permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS [deformitas,
open wound, tenderness, swelling]

Terapeutik

- Pertahankan jalan napas pasien

- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >
94%
- Persipakan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
- Lakukan penekanan langsung pada
perdarahan eksternal
- Berikan posisi syok / trendlenburg
- Pasang jalur IV ukuran besar: 14 / 16
- Pasang keteter untuk menilai prediksi
urin
- Pasang ngt unuk dekompresi lambung
- Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian infus cairan

kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
 - Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20mL/KgBB pada anak
- Kolaborasi pemberian transfusi darah
3. Bersihan Jalan Napas (L. DX: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
01001) Penghisapan Jalan Napas (I. 01020)
Setelah dilakukan tindakan Tindakan
keperawatan 1x24 jam Observasi
diharapkan bersihan jalan napas  Identifikasi kebutuhan dilakukan
klien meningkat, dengan kriteria penghisapan
hasil :  Auskultasi suara nafas sebelum dan
 Produksi sputum: Cukup sesudah dilakukan penghisapan
menurun (4)  Monitor status oksigenasi (sao2 dan
 Dispnea: Cukup menurun svo2), status neurologis (status mntal,
(4) tekanan intra kranial, tekanan perfusi
 Frekuensi napas: Cukup cerebral) dan status hemodinamik (map
membaik (4) dan irama jantung) sebelum, selama dan
 Pola napas: Cukup setelah tindakan
membaik (4)  Monitor dan catat warna, jumlah dan
konsistensi secret

Terapeutik
 Gunakan teknik aseftik (mis. Gunakan
sarung tangan, kacamata atau masker,
jika perlu)
 Gunakan [rosedural steril dan disfosibel
 Gunakan teknik penghisapan tertutup,
sesuai indikasi
 Pilih kateter suction yang menutupi tidak
lebih dari setengah diameter ett lakukan
penhisapan mulut, nasofaring, trakea,
dan atau endotracheal tube (ett)
 Berikan oksigen dengan konsentrasi
tinggi (100%) paling sedikit 30 detik
 sebelum dan setelah tindakan
 Lakukan penghisapan lebih 15 detik
 Lakukan penghisapan ett dengan tekanan
rendah (80 – 120 mmhg)
 Lakukan penghisapan di sepanjang ett
untuk meminimalkan invasive
 Hentikan penghisapan dan berikan terpai
oksigen jika mengalami kondisi –
kondisi seperti bradikardi, penurunan
saturasi
 Lakukan kultur dan uji sensitivitas secret
jika perlu
Edukasi
 Anjurkan melakukan teknik nafas dalam
sebelum melakukan penghisapan di
nasotracheal
 Anjurkan bernafas dalam dan pelan
selama insersi kateter suction

STANDART OPERATING PROSEDUR (SOP)

“ PEMERIKSAAN GULA DARAH ”
PEMERIKSAAN GLUKOSA DALAM DARAH (GDS)
Pengertian Pemeriksaan gula darah digunakan untuk mengetahui kadar gula
darah seseorang.
Nilai Normal GDS Dewasa : serum dan plasma = 140 mg/dl         darah lengkap =
120mg/dl
Anak : 120 mg/dl
Lansia : serum dan plasma = 160 mg/dl           darah lengkap = 140
mg/dl
Indikasi 1.       Klien yang tidak mengetahui penyakitnya
2.       Penderita DM
Tujuan Untuk mengetahui kadar gula sewaktu sebagai indikator adanya
metabolisme karbohidrat
Persiapan alat 1.    Glukometer / alat monitor kadar glukosa darah
2.    Kapas Alkohol
3.    Hand scone bila perlu
4.    Stik GDA / strip tes glukosa darah
5.    Lanset / jarum penusuk
6.    Bengkok
7.    Tempat sampah
Persiapan lingkungan1.    Menjaga privasi klien
2.    Sebelum dilakukan tindakan probandus / orang coba
diberi informasi untuk tidak makan (puasa) mulai jam
10 malam (sekitar 12 jam sebelum praktikum dimulai)
Prosedur 1.       Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien.
2.       Mencuci tangan.
3.       Memakai handscone bila perlu
4.       Atur posisi pasien senyaman mungkin.
5.       Dekatkan alat di samping pasien.
6.       Pastikan alat bisa digunakan.
7.       Pasang stik GDA pada alat glukometer.
8.       Mengurut jari yang akan ditusuk (darah diambil dari salah satu 
ujung jari telunjuk, jari tengah, jari manis tangan kiri / kanan).
9.       Desinfeksi jsri ysng sksn ditusuk dengan kapas alkohol
10.   Menusukkan lanset di jari tangan pasien, dan biarkan darah
mengalir secara spontan
11.   Tempatkan ujung strip tes glukosa darah (bukan diteteskan )
secara otomatis terserap ke dalam strip
12.   Menghidupkan alat glukometer yang sudah terpasang stik   GDA.
13.   Menutup bekas tusukkan lanset menggunakan kapas alkohol.
14.   Alat glukometer akan berbunyi dan bacalah angka yang tertera
pada monitor.
15.   Keluarkan strip tes glukosa dari alat monitor
16.   Matikan alat monitor kadar glukosa darah
17.   Membereskan alat.
18.   Mencuci tangan.
19.   Dokumentasi : catat hasil pada buku catatan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) NAFAS DALAM

NAFAS DALAM
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien
yang mengalami nyerikronis. Rileks sempurna yang dapat
mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasansehingga
mencegah menghebatnya stimulasi nyeri
TUJUAN Untuk menggurangi atau menghilangkan rasa nyeri

KEBIJAKAN 1. klien yang mengalami nyeri

PETUGAS Perawat
PERALATAN

PROSEDUR Tahap prainteraksi

PERALATAN
1. Mengecek program terapi

2. Mencuci tangan

3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien

Tahap kerja
1. Menjaga privasi klien

2. Mempersiapkan klien

3. Memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya bila ada

sesuatu yang kurang dipahami/jelas

4. Atus posisi pasien agar rileks tanpa adanya beban fisik

5. Instruksikan pasien untuk melakukan tarik napas dalam

sehingga rongga paru berisi udara, intruksikan pasien dengan
cara perlahan.
 6. Menghembuskan udara membiarkannya keluar dari setiap
anggota tabuh, pada saat bersamaan minta pasien untuk
memusatkan perhataiannya pada sesuatu hal yang indah dan
merasakan betapa nikmatnya rasanya

7. Instruksikan pasien buat bernafas dengan irama normal

beberapa saat (1-2) menit

8. Instruksikan pasien untuk kembali menarik nafas dalam,

kemudian menghembuskannya dengan cara perlahan

9. Merasakan saat ini udara mulai mengalir dari tangan, kaki

menuju keparu-paru seterusnya rasakan udara mengalir
keseluruh bagian anggota tubuh

10. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pad kaki dan

tangan dan merasakan keluar dari ujung-ujung jari tangan dan
kaki dan rasakan kehangatannya

11. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki dan

tangan, udara yang mengalir dan merasakan keluar dari
ujung-ujung jari tangan dan kai dan rasakan kehangatanya

12. Instruksiakan pasien untuk mengulani teknik-teknik ini apa

bila rasa nyeri kembali lagi

13. Setelah pasien merasakan ketenangan, minta pasien untuk

melakukan secara mandiri

Tahap terminasi

1. Evaluasi hasil kegiatan

2. Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya
3. Akhiri kegiatan dengan baik
4. Cuci tangan

Dokumentasi

1. Catat waktu pelaksaan tindakan

2. Catat respon pasien
3. Paraf dan nama perawat juga (Sumber: Murni, 2014)
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SUCTION

SUCTION
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Melakukan penghisapan lendir di jalan napas

TUJUAN 1. Mengeluarkan sekret di jalan napas

2. Melancarkan jalan napas

KEBIJAKAN Pasien tidak mampu batuk efektif

PETUGAS Perawat
PERALATAN
1. Bak instrumen
2. Kasa
3. NaCl atau air matang
4. Perlak dan pengalas
5. Kanul suction
6. Mesin suction
7. Handscoon
PROSEDUR Tahap prainteraksi
PERALATAN
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien
Tahap kerja
1. Menjaga privasi klien
2. Mengatur posisi klien
3. Berikan oksigen 2-5 menit
4. Letakan pengalas di dagu
5. Gunakan handscoon
6. Menghidupkan mesin, cek kebutuhan botol penampung
7. Masukan kanula suction (± 5-10 cm)
8. Penghisapan lendir dengan memutar ±10-15
9. Bilas kanul dengan NaCl beri jeda untuk bernapas
10. Ulang 3-5 kali
11. Observasi keadaan umum
12. Observasi sekret warna, bau

Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi klien
2. Memberikan reinforcmen
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Cuci tangan
5. Pendokumentasian
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) NASAL KANUL

NASAL KANUL
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Pemberian oksigen dengan konsentrasi rendah 24-40% dengan
kecepatan aliran 2-6 liter/menit
TUJUAN Mencegah atau mengatasi hipoksia

KEBIJAKAN Untuk mengalirkan O2 dengan aliran ringan/rendah,

membutuhkan pernafasan hidung tidak bisa mengalirkan O2
dengan konsentrasi >40%, biasanya 2-3 liter/menit
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Nasal kanul
2. Selang oksigen
3. Humidifier
4. Cairan steril
5. Sumber oksigen dengan flowmeter
6. Plester

PROSEDUR Tahap prainteraksi

PERALATAN
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien
Tahap kerja

1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya

2. Menjaga privasi
3. Mengkaji adanya tanda-tanda hipoksia dan sekret pada
jalan napas
4. Menentukan kebutuhan oksigen, sesuai dengan program
medis
5. Menyambungkan nasal kanul ke selang oksigen yang
sudah dihumidifikasi
6. Memberikan oksigen dengan kecepatan aliran pada
program medis dan pastikan berfungsi dengan baik:
o Selang tidak tertekuk, sambungan paten
o Ada gelembung udara pada humadifier
o Terasa oksigen keluar dari nasal kanul
o Meletakkan ujung kanul pada lubang hidung
o Mengatur pita elastis atau selang plastik ke kepala
atau ke bawah dagu sampai kanul pas dan
nyaman
o Memberi plester pada kedua sisi wajah
7. Cek kanul setiap 8 jam
8. Mempertahankan level air pada botol humidifier setiap
waktu
9. Mengecek jumlah kecepatan aliran oksigen dan program
terapi setiap 8 jam
10. Mengkaji membran mukosa hidung dari iritasi (pada
nasal kanul) dan memberi jelly untuk melembabkan
membran mukosa jika diperlukan
11. Pada face mask mengkaji kelembaban kulit wajah dari
kekeringan
12. Mengevaluasi respon
 13. Rapikan alat-alat

Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi klien
2. Memberikan reinforcmen
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Cuci tangan
5. Pendokumentasian

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) FACE MASK

FACE MASK
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Pemberian oksigen dengan konsentrasi dan kecepatan aliran
lebih dari nasal kanul, yaitu 40-60% pada 5-8 liter/menit
TUJUAN Mencegah atau mengatasi hipoksia

KEBIJAKAN Untuk mengalirkan O2 tingkatan sedang dari hidung dan mulut,

konsentrasi 40-6-%

PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Face mask, sesuai dengan kebutuhan ukuran klien
2. Selang oksigen
3. Humidifier
4. Cairan steril
5. Sumber oksigen dengan flowmeter
6. Pita/tali yang elastis

PROSEDUR Tahap prainteraksi

PERALATAN
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien
Tahap kerja

1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya

2. Menjaga privasi
3. Mengkaji adanya tanda-tanda hipoksia dan sekret pada
jalan napas
4. Menentukan kebutuhan oksigen, sesuai dengan program
medis
5. Menyambungkan face mask ke selang oksigen yang
sudah dihumidifikasi
6. Memberikan oksigen dengan kecepatan aliran pada
program medis dan pastikan berfungsi dengan baik:
o Selang tidak tertekuk, sambungan paten
o Ada gelembung udara pada humadifier
o Terasa oksigen keluar dari fask mask
o Meletakkan face mask mulai dari hidung ke arah
bawah
o Menyesuaikan masker dengan bentuk wajah
o Mengatur pita elastis di kepala sehingga posisi
masker nyaman
7. Cek face mask setiap 8 jam
8. Mempertahankan level air pada botol humidifier setiap
waktu
9. Mengecek jumlah kecepatan aliran oksigen dan program
terapi setiap 8 jam
10. Mengkaji kelembaban kulit wajh dari kekeringan
11. Mengevaluasi respon
12. Rapikan alat-alat

Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi klien
 2. Memberikan reinforcmen
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Cuci tangan
5. Pendokumentasian

SOP MENGHITUNG KEBUTUHAN CAIRAN

Definisi Penghitungan keseimbangan cairan masuk dan keluar tubuh.

Tujuan Mengetahui status cairan tubuh :

1. Mengetahui jumlah masukan cairan

2. Mengetahui keluaran cairan
3. Mengetahui balance cairan
4. Menentukan kebutuhan cairan
Indikasi Pasien dengan kecendrungan gangguan regulasi cairan
Tahap  Alat tulis
persiapan
(persiapan alat  Gelas ukur urine/urine bag
)
Tahap FASE PRAINTERAKSI
prosedur
pelaksanaan  Mengidentifikasi kebutuhan/ indikasi klien
 Mencuci tangan
 Menyiapkan alat

FASE ORIENTASI

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

2. Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
3. Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan

FASE KERJA

1. Menghitung intake oral (baik di minum maupun kandungan

cairan dalam makanan yang dikonsumsi)
2. Menghitung intake parenteral
3. Menghitung cairan metabolisme (AM)
 4. Menghitung out put urine
5. Menghitung out put feses
6. Menghitung out put abnormal (muntah, drain, perdarahan)
7. Menghitung out put IWL (insensible water loss)
8. Menghitung balance cairan

FASE TERMINASI

1. Merapikan klien dan alat

2. Mencuci tangan
3. Mengevaluasi respon klien
4. Mengucapkan salam
5. Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien

Cara menghitung balance cairan yaitu dengan menentukan total jumlah input dan
output dengan memperhatikan air metabolisme (AM), insensible water loss
(IWL), suhu. Kemudian dimasukan kedalam rumus balance cairan dengan
mengurangkan input dan output.

Keterangan :

Air metabolisme (AM) :

Dewasa : AM = 5 cc x kg BB/hari

Anak :

1. Usia balita : 8 cc/kgBB/hari

2. Usia 5-7 tahun : 8-8,5 cc/kgBB/hari
3. Usia 7-11 tahun : 6-7 cc/kgBB/hari
4. Usia 12-14 tahun : 5-6 cc/kgBB/hari

insensible water loss (IWL) Jika Suhu Tubuh Normal

Dewasa : IWL = 15 cc x kg BB

Anak : IWL = 30-usia (tahun) cc x kg BB/hari. Jika anak mengompol

menghitung urine 0,5 cc – 1 cc/kgBB/hari
Jika Terjadi Kenaikan Suhu

IWL = (15 cc x kg BB) + 200 x (suhu-36,8) 36,8 adalah nilai konstanta

Input = jumlah in take + AM

Output = jumlah output + IWL

Balance cairan : input = output

SOP MELAKUKAN KANULASI INTRAVENA (INFUS)

Definisi tekhnik atau cara penusukan jarum (abocat)

melalui transkutan dengan stilet yang tajam dan
menembus kebagian ruang vena yang bertujuan
untuk memasukan cairan atau obat kedalam tubuh
untuk mendapat efek obat yang lebih cepat.
Tujuan 1. untuk memperbaiki kebutuhan cairan dan
elektrolit tubuh seseorang.
2. menyeimbangkan cairan dan elektrolit
tubuh.
3. untuk mempermudah pemberian obat atau
terapi melalui vena, biasanya terapi ini
bersifat emergency atau gawat darurat.
Tahap persiapan A. Persiapan alat

 Cairan Infus sesuai dengan kebutuhan atau

terapi
 Abocath, merupakan jarum yang
diselubungi plastik. Sesuaikan ukuran jarum
abocath ini dengan kebutuhan.
 Set infus, dalam set infus ini terdiri dari
dua bagian yaitu mikrodrip dan makrodrip.
Penggunaan mikrodrip ditujukan untuk
anak-anak dengan tetesan 60 tetes / ml.
Sedangkan untuk makrodrip ditujukan untuk
orang dewasa, yaitu dengan tetesan 20 tetes /
ml.
 Selang Ekstension (Selang Infus)
 Povidone-iodine Swabs, untuk antiseptik.
Bisa juga menggunakan alkohol sebagai
penggantinya.
 Handscoon disposibel, sarung tangan
sebagai pelindung diri, (sarung tangan
bersih, buka steril).
 Tourniquet, Alat untuk mengikat bagian
tubuh, hal ini ditujukan agar pembuluh
darah vena dapat terlihat dengan jelas
 Spalk, umumnya digunakan pada anak-
anak dengan tujuan sebagai penyangga.
 Kasa dan povidone idone (bentuk salep
atau cairan).
 Plester atau hipavik, digunakan untuk
 merekatkan abocath agar tida lepas.
 Perlak dan pengalas, untuk menghindari
tempat tidur kotor oleh darah atau cairan
infus.
 Bengkok, digunakan untuk menaruh benda
yang akan dibuang
 Penyangga infusan (Tiang infus).
B. Persiapan pasien

 Monitor K/U atau keadaan umum pasien.

yaitu berupa :
 Kesadaran pasien, Composmentis
(sadar penuh), sopor, coma, dan
sebagainya.
 Tanda-Tanda Vital (Tensi,
Respirasi, Nadi, Suhu)
 Turgor kulit
 Memberi Edukasi atau informasi ke
pasien :
 kapan akan dilakukan pemasangan
infus, dan untuk apa pemasangan infus
tersebut.
 Waktu yang diperlukan untuk
pemasangan infus
 hal-hal yang harus dilakukan ketika
dan setelah pemasangan
 Menjaga lokasi tempat
penusukan, agar tetap bersih.
 pasien tidak boleh mengatur
tetesan infus sendiri.
 tidak boleh mencopot atau
menarik selang infus sendiri.
 bila ada masalah tentang
lokasi penusukan, harus
dibicarakan terhadap petugas
medis.
C. Persiapan perawat
perawat menggunakan sarung
tangan/handscoon bersih
Tahapan prosedur Tahap Pra interaksi
pelaksanaan
 Identifikasi terlebih dahulu pasien dan
kebutuhan pasien, seperti jenis terapi yang
 akan diberikan.
 Lakukan Cuci Tangan
 Persiapkan alat yang dibutuhkan, sesuaikan
dengan alat yang ada dilokasi.
Tahap Orientasi

 Berikan salam kepada pasien (Salam

Terapetik), dan panggil pasien dengan
namanya (untuk meningkatkan keakraban).
 Jelaskan tindakan dan prosedur yang akan
diberikan kepada pasien.
 Berikan ijin juga kepada pasien untuk
bertanya.
 Jika pasien menolak untuk diberikan terapi
infus, jelaskan kembali apa dampak yang
akan terjadi jika infus tidak diberikan.
Tahap Kerja

 Terlebih dahulu, anjurkan pasien untuk

memakai baju yang mudah untuk keluar dan
masuknya infus. Yaitu pakaian yang
lengannya lebar.
 Buka set yang steril dengan tekhnik aseptik
 Pastikan untuk melakukan pengecekan
cairan infus, dengan tekhnik 6 benar. Lihat
label nama dengan jelas agar tidak tertukar
dengan infusan yang lainnya.
 Buka Set infus, lalu atur klem (Kunci
infus) dibawah tabung drip setinggi 2
sampai 4 Cm. Pastikan Klem dalam keadaan
Off.
 Selanjutnya, buka tutup botol dan lakukan
desinfektan pada ujung botol yang akan
dihubungkan dengan set infus. Tusukan atau
hubungkan set infus dengan cairan infus
secara hati-hati, dan pastikan set infus
benar-benar masuk.
 Gantungkan Botol infus (Cairan infus)
pada tiang infusan. Lalu isi tabung drip
dengan cairan infus, yaitu dengan cara
menekannya (isi antara 1/3 sampai 1/2 nya
saja)
 Buka klem sepenuhnya (dalam keadaan
On), dan buka juga penutup jarum. Pegang
 selang bagian ujung dekat jarum, dan
biarkan air mengalir pada bengkok. Pastikan
tidak ada udara di dalam selang infus,
setelah itu tutup klem kembali (dalam
keadaan Off).
 Sekaran saatnya melakukan penusukan,
jadi pilih abocath yang sesuai dengan ukuran
yang dibutuhkan.
 Atur Posisi pasien senyaman mungkin, dan
tentukan juga pembuluh darah vena yang
akan dilakukan penusukan (umumnya di
tangan, tapi bisa juga diarea lainnya).
 Simpan perlak dan pengalas dibawah
lengan atau area yang akan dilakukan
penusukan.
 Bebaskan area yang akan dilakukan
penusukan (seperti baju, jam tangan dan
sebagainya). Pasang torniquet tepat 10
sampai 15 cm diatas lokasi yang akan
dilakukan penusukan.
 Pakai handscoon untuk melindungi diri
 Bersihkan kulit dengan kapas alkohol atau
dengan povidone-iodone Swabs (pada
bagian yang akan dilakukan penusukan).
Bersihkan secara melingkar dari bagian
dalam keluar.
 Pertahankan pembuluh darah vena pada
posisi yang stabil, atau tidak bergerak
kesana-kesini. Agar lebih mudah melihat
vena di tangan, minta pasien untuk
mengepalkan tangannya, tapi tidak
dikeraskan.
 Pegang abocath dengan sudut kurang lebih
45 derajat, dimana lubang jarum menghadap
keatas. Masukan secara perlahan, dan minta
pasien untuk tarik napas. Untuk mengetahui
apakah abocath masuk, maka akan tampak
keluar darah pada bagian ujung abocath,
tarik mandrin (bagian jarumnya saja, tidak
bagian plastiknya) setinggi 0.5 cm.
 Dorong abocath secara perlahan, lalu tarik
mandrin. Setelah mandrin ditarik, pastikan
menekan area tempat masuknya abocath
(agar darah tidak keluar). Setelah itu
hubungkan antara set infus dengan abocath.
 Lepas Torniquetnya, dan alirkan cairan
 infus (buka klem jadi On).
 Fiksasi abocath dengan plester atau
hivapik. Jangan lupa untuk meletakan
desinfektan daerah tusukan dan tutup dengan
kasa.
 Atur tetesan infus sesuai dengan
perencanaan atau program yang telah
ditentukan sebelumnya.
 Setelah selesai lepaskan sarung tengan.
Simpan dalam bengkok untuk dibuang.
Tahap Terminasi

 Evaluasi hasil tindakan, dan tanyakan

respon pasien terhadap tindakan yang telah
dilakukan.
 Hasilnya didokumnetasikan
 Lakukan kontrak dengan pasien untuk
tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.
 Membereskan peralatan tindakan.
 Cuci tangan dengan benar (6 langkah cuci
tangan).

Cara Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD)

Tahap Pre Interaksi

1. Cek catatan medis dan perawatan
2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan (lihat Persiapan Alat)

Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, panggil klien serta mengenalkan diri.
2. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemeriksaan Analisa Gas Darah
(AGD)

Tahap Kerja

1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya.

2. Menjaga privasi
3. Memilih daerah yang akan difungsi
4. Menyiapkan posisi pasien:
o Arteri radialis
 Ekstensi tangan, ganjal dengan bantal kecil/gulungan handuk kecil.
 Arteri harus benar-benar teraba untuk memastikan lokalisasinya, yaitu
1,5 cm di atas pergelangan tangan.
 o Arteri dorsalis pedis
 Pasien boleh flat/fowler
o Arteri bracialis
 Posisi pasien semi fowler/terlentang, ekstensikan lengan siku pada posisi
supine
 Lokasi penusukan di bawah lengan siku.
o Arteri femoralis supine
 Lokasi penusukan pada lekukan inguinal
5. Raba kembali arteri untuk memastikan adanya pulsasi daerah yang akan
ditusuk sesudah dibersihkan dengan kapas betadine secara sirkuler, setelah
30 detik kita ulangi dengan kapas alkohol dan tunggu kering.
6. Bila perlu obat anastesi lokal gunakan spuit 1 cc yang sudah diisi dengan
obat intracutan dan sebelum obat dimasukan, terlebih dahulu aspirasi untuk
mencegah masuknya obat ke dalam pembuluh darah.
7. Lokalisasi arteri yang sudah dibersihkan difiksasi oleh tangan kiri, dengan
cara kulit ditegakkan dengan kedua jari penunjuk dan jari tengah, sehingga
arteri yang akan ditusuk berada diantara dua jari tersebut.
8. Spuit yang sudah diheparinisasi pegang seperti memegang pensil dengan
tangan kanan, jarum ditusukkan ke dalam arteri yang sudah terfiksasi tadi:
o Pada arteri medialis posisi jarum ± 45° 
o Pada arteri bracialis posisi jarum ± 60°
o Pada arteri femoralis posisi jarum ± 95°
9. Seketika arteri ditusuk, tekanan arteri akan mendorong penghisapan spuit
sehingga darah akan mudah mengisi spuit, tetapi kadang-kadang darah
tidak tidak langsung keluar. Kalau terpaksa dapat menghisapnya secara
perlahan-lahan untuk mencegah hemolisis. Bila tusukan tidak berhasil
jarum jangan dicabut, tarik perlahan-lahan sampai jarum ada di bawah kulit
kemudian tusukan boleh diulang lagi ke arah denyutan.
10. Sesudah darah diperoleh sebanyak 2 cc jarum kita cabut dan usahakan
posisi pemompa spuit tetap untuk mencegah terhisapnya udara ke
dalam spuit dan segera gelembung udara dikeluarkan dari spuit.
11. Ujung jarum segera ditutup dengan gabus/karet.
12. Bekas tusukan fungsi arteri tekan dengan kapas alkohol campur
betadine:
o Pada arteri radialis dan dorsalis pedis selama 5 menit
o Pada arteri femoralis selama 7-10 menit
o Jika pasien mendapatkan antikoagulan tekan selama 15 menit
13. Lokalisasi tusukan tutup dengan kapas dan betadine steril.
14. Putar syringe 4-5 kali putaran agar darah tercampur dengan heparin.
15. Memberi etiket laboratorium dan mencantumkan nama pasien,
ruangan, tanggal dan jam pengambilan.
16. Bila pengiriman/pemeriksaannya jauh, darah dimasukkan kantong
plastik yang diberi es (ice box) supaya pemeriksaannya tidak
terpengaruh suhu udara luar.
17. Kembali mencuci tangan.
18. Rapikan alat-alat.

Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi klien
2. Memberikan reinforcemen
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Cuci tangan
5. Pendokumentasian