Putri Zahra Lutfiah

2009730

Keperawatan C

MENYUSUN TREN PENCATATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Trend dan perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh
terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan pencatatan oleh perawat
dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Masalah yang timbul perlu diperhatikan dan
dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam dokumentasi.
Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang mempengaruhi pentingnya
pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Praktik Keperawatan
Dengan terjadinya perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia, maka
peran perawat dalam praktik keperawatan profesional juga mengalami perubahan. Revisi
atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan,
konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien aktual atau potensial.

2. Lingkup Praktik Keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap pendokumentasian.
Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan tren praktik keperawatan
di Indonesia, persyaratan akreditas, peraturan pemerintah, perubahan sistem pendidikan
keperawatan, meningkatnya masalah klien yang semakin komplek, serta meningkatnya
praktik keperawatan secara mandiri dan kolaborasi.

3. Data Statistik Keperawatan

Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau
pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan

4. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit

Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe atau
jumlah tindakan yang diperlukan sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan
5. Keterampilan Keperawatan
Tren meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi perumusan masalah dan tindakan
keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama perubahan keadaan klien yang
cepat akan sangatbermanfaat dalam pencatatan.

6. Konsumsi
Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh konsumen berpengaruh terhadap
pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya home
care bagi klien yang tidak memerlukan perawatan maksimal merupakan tren perubahan
pelayanan di masa depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang
pencatatan yang lengkap dan akurat khususnya waktu klien masuk rumah sakit, tingkat
asuhan keperawatan dan keahlian dalam pemberian pelayanan.

7. Biaya
Tren dan perubahan biaya layanan berdampak terhadap pendokumentasian. Pencatatan
yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung
oleh klien.

8. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit
catatan pelayanaan kesehatan. Data tantang keadaan klien sebelum masuk RS, pertanyaan
dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.

9. Akreditas Kontrol
Perubahan terhadap standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi yang
berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Pada waktu dulu klasifikasi
klien hanya didasarkan pada diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini
dalam keperawatan, klien diklasifikasikan berdasarkan DRG.(Diagnosis Related Group).
Sedang informasi tentang daftar kode memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan yang
telah diterima harus ada di catatan keperawatan

10. Prosfektif Sistem Pembayaran

Tren dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak terhadap dokumentasi.
Prospekti pembayaran merujuk pada sistem pembayaran terhadap asuhan keperawatan yang
di terima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk RS.

11. Resiko Tindakan

Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif berarti mengurangi dan
mencegah terjadinya faktor resiko manajemen atau pengelolahan. Manajemen Resiko adalah
pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan aspek legal
serta melindungi perawat dari tindakan kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada
keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecatatan. Pencatatan yang
penting meliputi : catatan tentang kejadian, perintah verbal atau non verbal, informet consent,
dan catatan penolakan klien terhadap tindakan.