KUISIONER

SURVEI MASYARAKAT TERDAMPAK ATAS KEBERADAAN TPA PAKU

Berilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban yang dianggap paling tepat sesuai dengan
pendapat anda dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dan pengaruh dari pihak lain.

BAGIAN A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

A1 Nama Lengkap :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
A2 Jenis Kelamin Laki-laki perempuan

A3 Tempat lahir Tanggal lahir ---------/----------/----------

A4 Usia : …….. tahun

A4 Alamat :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
A5 Pekerjaan :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
A6 Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA

S1 S2 S3
BAGIAN B. DAMPAK TPA TERHADAP KESEHATAN dan LINGKUNGAN
1 Apakah kondisi lingkungan pemukiman bapak/ibu/saudara Ya tidak
tercemar oleh keberadaan TPA Paku
2 Apakah jarak pemukian bapak/ibu/saudara dekat dari lokasi Ya tidak
TPA Paku
3 Apakah bapak/ibu/saudara dalam beraktifitas terganggu Ya tidak
oleh bau yang bersumber dari TPA Paku
4 Apakah keberadaan TPA paku menurunkan kenyamanan Ya tidak
lingkungan menyebabkan masyarakat ingin menjual lahan
5 Apakah frekuensi pencemaran udara atau bau yang Ya tidak
bersumber dari TPA sering terjadi
6 Apakah sumur di pemukiman bapak/ibu/saudara mengalami Ya tidak
pencemaran limbah yang bersumber dari TPA Paku
7 Apakah bapak/ibu/saudara pernah mengalami kondisi Ya tidak
terkena penyakit seperti DBD, Diare, kulit, dll.
8 Apakah air di tempat bapak/ibu/saudara mengalami Ya tidak
perubahan warna, bau dan rasa akibat tercemar limbah TPA
9 Apakah keberadaan TPA paku menurunkan estetika/ Ya tidak
keindahan lingkungan bapak/ibu/saudara
10 Apakah kondisi tanah di area pemukiman Ya tidak
bapak/ibu/saudara mengalami perubahan atau tercemar oleh
 limbah sampah
11 Apakah keberadaan TPA meningkatkan habitat bibit Ya tidak
penyakit
12 adakah penyuluhan dari pihak yang bertanggungjawab Ya tidak
terkait kesehatan masyarakat di area tempat pembuangan
akhir
13 Adakah peran dari pemerintah untuk mengurangi dampak Ya tidak
pencemaran lingkungan hidup yang bersumber dari
lokasi TPA Paku
14 Apakah keberadaan TPA mencemari lahan persawahan dan Ya tidak
perkebunan bapak/ibu/saudara
15 Adakah penyemprotan untuk pengendalian kepadatan lalat Ya tidak
dan nyamuk di sekitar pemukiman warga oleh Dinas
kesehatan setempat

Terimakasih atas partisipasi anda

LEMBAR OBSERVASI

ANALISIS UJI KELAYAKAN SISTEM PENGELOLAAN SAMPAH DI TPA DESA PAKU

Data Geografis
Nama TPA : TPA Paku
Luas :
Jarak TPA dari Pemukiman :
Jarak TPA dari fasilitas umum :
Jarak TPA dari Masjid :
Jarak TPA dari Sekolah :
Jarak TPA dari sector persawahan :
Jarak TPA dari sector perkebunan :
Jarak TPA dari jalan umum (jalan poros) :
Jalan menuju Lokasi Datar dengan kondisi baik
Datar dengan kondisi buruk

Jenis Sampah
Sampah rumah Tangga
Sampah dari kawasan komersil
Sampah dari kawasan industri
Sampah dari kawasan fasilitas sosial

Penyelenggaraan Pengelolaan Sampah sesuai Perda Kab.Polman No. 4 tahun 2018

Pembatasan timbulan sampah Dilakukan tidak dilakukan
Pengurangan sampah
Pendauran ulang Dilakukan tidak dilakukan
Pemilahan Dilakukan tidak dilakukan
Pengumpulan Dilakukan tidak dilakukan
Penanganan sampah Pengangkutan Dilakukan tidak dilakukan
Pengolahan Dilakukan tidak dilakukan
Pemrosesan akhir Dilakukan tidak dilakukan

Kelayakan Pengangkut Sampah

Layak

Tidak layak

Kondisi Air
Parameter Radius Keterangan
Warna -500 berwarna tidak berwarna
500-1000 berwarna tidak berwarna
1000-2000 berwarna tidak berwarna
Bau -500 Bau tidak berbau
500-1000 Bau tidak berbau
1000-2000 Bau tidak berbau
Kejernihan -500 Jernih keruh
500-1000 Jernih keruh
 1000-2000 Jernih keruh

Kondisi Udara sekitar TPA

Dusu Arah Radius dari TPA Timbul bau intensitas
n

Jumlah Penduduk terdampak Sekitar TPA

Laki-laki
Perempuan
Anak-anak

Fasilitas umum terdampak sekitar TPA

Sekolah
Masjid/ Musholah
Jalan umum