PEMERIKSAAN GLAPSGOWS COMA SCALE (GCS)

Tingkat Kesadaran
Kondisi tingkat kesadaran seseorang tidak selamanya berada pada kondisi normal,
pada keadaan tertentu, misalnya keracunan, kekurangan oksigen baik karena berada ditempat
sempit dan pengap ataupun tertutupnya saluran nafas sehingga kekurang pasokan oksigen ke
otak, dan juga mungkin kerena terjadinya goncangan dan tekanan pada kepala yang
berlebihan akibat jatuh, dapat mempengaruhi dari tingkat kesadaran seseorang. Kondisi
kesadaran atau tingkat kesadaran seseorang dibagi menjadi beberapa tingkatan yaitu : 
 Composmentis : Sadar sepenuhnya baik terhadap dirinya dan lingkungannyadan dapat
menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.
 Apatis : Tampak segan dan acuh tak acuh dengan lingkungannya.
 Delirium : Kekacauan gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu, tampak gelisah,
kacau dan disorientasi serta meronta-ronta.
 Somnolen : Mengantuk, masih tetap sadar apabila diberikan ransangan namun, akan
tidur kembali ketika ransangan berhenti. 
 Sopor : Mengantuk yang dalam namun masih bisa dibangunkan dengan
ransangan yang kuat, tetapi tidak terbangun sempurna dan tidak bisa
menjawab pertanyaan dengan baik.
 Semi-Coma : Tidak memberikan respon pada pertanyaan,tidak dapat dibangunkan
sama sekali, respon terhadap nyeri hanya sedikit tetapi reflek kornea
dan pupil masih baik.
 Coma : Penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada respon saat ditanya,
tidak ada gerakan dan tidak ada respon terhadap ransangan nyeri.

Pemeriksaan Glasgow Coma Scale

Teori ini diperkenalkan pertama kali pada tahun 1974 oleh Teasdale dengan Jennett
yang bertujuan untuk mengukur dan merekam kesadaran seseorang. Pada pemeriksaan GCS
respon yang perlu diperhatikan ada 3 yaitu: Mata (eyes), Pembicaraan (Verbal), Gerakan
(Motorik). Ketiga jenis respon tersebut kemudian di nilai dan dicatat pada grafik yang sesuai
dan skor keseluruhan dibuat dengan jumlah total dari ketiganya. Karena perbedaan respon
ransangan antara bayi  dan dewasa maka penilain GCS pada bayi dan dewasa terdapat
perbedaan.
Glasgow Coma Scale pada Dewasa :  

 Eyes (respon membuka mata) :  

4 : Spontan, membuka mata sendiri tanpa dirangsang.
3 : Dengan ransangan suara (menyuruh pasien membuka  mata).
2 : Dengan ransangan nyeri (memberi ransangan nyeri, misal menekan kuku jari).
1 : Tidak ada respon meskipun sudah dirangsang.

 Verbal (respon ucapan) :
5 : Orientasi baik, bicara jelas.
4 : Bingung, berbicara ngacau (berulang-ulang) disorientasi waktu dan tempat.
3 : Mengucapkan kata-kata yang tidak jelas.
2 : Suara tanpa arti (mengerang).
1 : Tidak ada respon/tanpa suara.

 Motorik (respon gerakan) :
6 : Mengikuti perintah pemeriksa.
5 : Melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat mendapatkan ransangan
nyeri.
4 : Menghindar atau menjauhi tubuh saat diberikan ransangan atau stimulus nyeri.
3 : Fleksi abnormal, salah satu atau kedua tangan menekuk saat diberikan ransangan.
2 : Ekstensi abnormal, salah satu atau kedua tangan lurus ketika diberikan ransangan.
1 : Tidak ada respon/ tanpa gerakan.

Glasgow Coma Scale pada Bayi dan Anak :  

 Eyes (respon membuka mata) :  

4 : Spontan
3 : Membuka mata saat diperintah atau mendengar suara.
2 : Membuka mata saat ada ransangan nyeri.
1 : Tidak ada respon/tanpa membuka mata.
  Verbal (respon ucapan) :
5 : Berbicara mengoceh seperti biasa.
4 : Menangis lemah.
3 : Menangis karena diberi ransangan nyeri.
2 : Merintih karena diberi ransangan nyeri.
1 : Tidak ada respon/tanpa suara.

 Motorik (respon gerakan) :
6 : Bergerak spontan.
5 : Menarik anggota gerak saat ada sentuhan.
4 : Menarik anggota gerak saat ada ransangan nyeri.
3 : Fleksi abnormal, saat diberikan ransangan.
2 : Ekstensi abnormal, ketika diberikan ransangan.
1 : Tidak ada respon/ tanpa gerakan.

cara menghitung nilai GCS dan Intrepretasi hasilnya 

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran dengan GCS disajikan dalam bentuk E-V-M dan
nilai dari ketiganya kita jumlahkan, GCS normal adalah nilai 15 (E 4V5M6) dan yang terendah
adalah 3 (E1V1M1). Berikut penilaian GCS dan Interpretasinya pada tingkat kesadaran :

 Composmentis : Nilai GCS (15-14)

 Apatis : Nilai GCS (13-12)
 Delirium : Nilai GCS (11-10)
 Somnolen : Nilai GCS (9-7)
 Sopor : Nilai GCS (6-5)
 Semi-Coma : Nilai GCS (4)
 Coma : Nilai GCS (3)
 SOP PEMERIKSAAN GLASGOWS COMA SCALE (GCS)

TUJUAN
1. Mendapatkan data obyektif
2. Evaluasi perkembangan pasien

KEBIJAKAN
1. Dilakukan pada pasien baru
2. Yang melakukan adalah perawat / bidan

PERALATAN
Alat tulis

PROSEDUR PELAKSANAAN
A. TAHAP PRA INTERAKSI
     1. Melakukan verifikasi data sebelumnya
     2. Mencuci tangan
     3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
B. TAHAP ORIENTASI
     1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
     2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga / klien
     3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
C. TAHAP KERJA
     1. Mengatur posisi klien : supinasi
     2. Menempatkan diri disebelah kanan pasien, bila mungkin
     3. Memeriksa reflek membuka mata dengan benar
     4. Memeriksa reflek verbal dengan benar
     5. Memeriksa reflek motorik dengan benar
     6. Menilai hasil pemeriksaan
         Membuka Mata : 
               Spontan                                                             4
               Dengan perintah                                                3
               Dengan rangsang nyeri                                     2
               Tidak berespon                                                  1

        Respon Verbal

               Berorientasi                                                       5
               Bicara membingungkan                                    4
               Kata - kata tidak tepat                                       3
               Suara tidak dapat dimengerti                            2
               Tidak berespon                                                  1

       Respon Motorik

               Dengan perintah                                                6
               Melokalisasi nyeri                                             5
               Menarik area nyeri                                            4
               Fleksi abnormal                                                 3
               Ekstensi                                                             2
               Tidak berespo                                                    1

D. TAHAP TERMINASI
     1. Melakukan evaluasi tindakan
     2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
     3. Berpamitan dengan pasien
     4. Membereskan alat - alat
     5. Mencuci tangan
     6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
    
UNIT TERKAIT
1. Ruang Rawat Inap
2. IGD
3. HCU