LABORATORIUM PENGUJI FORMULIR MUTU

mutu PT. MUTUAGUNG LESTARI NO. DOKUMEN:UJI-FM 056.a

internationa CABANG MEDAN TGL.TERBIT :1Juli 2017
NO. REVISI:0
BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL
HALAMAN :1 darl 3

Pada hariSelasq . l. . telah dilaksanakan pengambilan sampel di

. . . . Tanggal ..

Nama Perusahaan P. KABYA PLASINDO

Alamat
. Medan_deli *ua m 1 tti tun1ng, Medan Johor
Provinsi SUmajetq Utara

tabel di bawah ini:

Dengan jumlah sampel seperti pada

No. Jenis Sampel Jumlah Keterangan

ucdara ambient t 1om2tihititit : -Depan Uang procldeS1

keolsing90 0epan Pes SA pam
2 kebavan om 2 tl Depan yang ProduES|_
pepan poS Sapam
3. Fm\5) Sumhar f t E - b e nsek MTV ISOo kw
idar oerera
2 tik Depan rugng ProduEsi
4. DuSt Fqll
-

Depan p0s $4tpam

Demikian berita acara pengambilan sampel ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Pengambil Contoh Tanda Tangan Wakil Perusahaan / Instansi

ak Vevin Siakhoar PTRYA PLASINDO

Ale Nuarohos mutu
international
DELI TUA MM.
7,7
AN-DONEA
INDRA áuNAw AN
Nama L'engkap& Tanda Tangan
Lampiran: Lembar 1 Putih Administrasi
Lembar 2 Kuning Pelanggan
Lembar 3 Biru Petugas Pengambil Contoh

Lembar 4 Merah Sales