I.

IDENTITAS KLIEN

Nama/initial : Tn. A No MR : 499278

Umur : 25 tahun Ruang Rawat : Ambun Suri Lt. 3

Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk : 3 Desember 2020

Status : Menikah Tgl Pengkajian : 4 Desember 2020

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Baso

Diagnosa Medis : Leukemia

Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 23 Tahun

Hub Keluarga : Istri

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ALASAN MASUK

Klien masuk rumah sakit diantar oleh keluarga, melalui rujukan dari puskesmas, dengan keluhan
sesak nafas, batuk sejak 1 minggu yang lalu, kurang tidur, dan klien tidak mau makan.

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian, tanggal 6 Juni 2018, jam 09:00 WIB, keluarga klien mengatakan bahwa Tn.
A masih sesak, lemas, batuk kering sejak 1 minggu yang lalu, kurang tidur, tidak mau makan,
mulut klien kering, bibir kering, tidak mandi, dan pusing.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. A pernah dirawat di rumah sakit lebih kurang 2 tahun
yang lalu dirawat selama 2 minggu akibat sakit maag. Keluarga klien mengatakan sebelumnya
tidak ada riwayat leukemia pada klien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E(4) M(6) V(5)

BB : 55 kg (Sehat), dalam waktu 1 minggu turun menjadi 50 kg (Sakit).

TB : 170 cm

Tanda Vital
Suhu : 38 ◦C Pernafasan : 25 x /i

Nadi : 110 x /i TD : 90/70 mmHg

1.Kepala

a. Rambut

Inspeksi : Rambut klien berwarna hitam, tidak ada terlihat ketombe.

Palpasi : Tekstur rambut kering, tidak berminyak.

b. Mata

Inspeksi : Bentuk mata Normal, tidak ada juling, reflek cahaya normal, kantong mata tampak
hitam, ukuran pupil Isokor 2 /3 mm, Konjungtiva Anemis, Sklera tidak Ikterik.

Palpasi : Tidak ada teraba benda asing ketika di palpasi, mata tidak menonjol keluar, tidak ada
nyeri tekan.

c. Telinga

Inspeksi : Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak, fungsi pendengaran Klien baik, Klien
tampak tidak menggunakan alat bantun dengar.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga Klien, dan tidak ada teraba pembengkakan

d. Hidung

Inspeksi : Hidung tampak simetris kanan dan kiri, tidak terdapat secret,terdapat cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan sinus pada hidung, tidak ada teraba pembengkakan pada hidung
Klien

e. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Bibir pucat, gusi berdarah

2.Leher

Inspeksi : Leher simetris kanan dan kiri, tidak ada tampak lesi pada kulit leher.

Palpasi : Tidak teraba pembengkakan, tidak teraba kelenjer tiroid, vena jugularis teraba

3.Thorak

a. Paru-paru

Inspeksi : Pergerakkan dada kanan dan kiri simetris.

Palpasi : Terdapat nyeri tekan.

Perkusi : Sonor.

Auskultasi : Terdapat sesak napas

b. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas Kanan : 1 C5 linea panasternal axtra.

Auskultasi : Bunyi Jantung Murmur

4. Abdomen

Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas operasi, tidak ada udem.

Palpasi : hepatomegaly

Perkusi : Timpani.

Auskultasi : Bising Usus 22 x /menit

5.Punggung

Inspeksi : Tidak ada terdapat lesi dan bekas operasi, warna kulit sawo matang, tulang belakang
Klien menonjol.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada punggung pasien.

6.Ekstermitas

a) Atas Inspeksi : Pasien terpasang infus pada tangan kiri, tidak ada tampak lesi, adanya sianosis
pada kuku yang terlihat dari pemeriksaan Capila Refill Time dengan cara menekan ujung jari
pengisian balik kapiler kembali dalam waktu 4 detik.

Palpasi : Nyeri pada tulang dan persendian

b) Bawah

Inspeksi : Kedua kaki pasien tampak lemah, tidak ada tampak lesi dan bekas operasi, adanya
sianosis pada kuku kaki.

Palpasi : Nyeri pada tulang dan persendian

7.Genitalia

Tidak ada keadaan abnormal pada penis, tidak ada lesi, tidak ada bintik bintik kecil dikulit, tidak
ada teraba pembengkakan pada uretra.

8.Integumen

Inspeksi : Kulit Klien bewarna sawo matang, kulit tampak tidak bersih, tidak ada lesi pada kulit,
kulit sudah keriput, tidak ada udem, pada bagian kuku tampak bewarna kebiruan.

Palpasi : Tekstur kulit Klien kering, ketika ditekan kulit klien, turgor kembali dalam waktu 3 detik.

IV. Data Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium : Kadar Hemoglobin Hb 5 g/dL