FORM-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.037.01
Judul : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

Penilaian Bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Pendukung
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK /Validasi
asesor
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan
cairan dan elektrolit
1.1 Data dan status 1.1 Apakah saudara mampu
keseimbangan cairan mengidentifikasi data untuk
dan elektrolit keseimbangan cairan dan elektrolit,
diidentifikasi: berat coba jelaskan
badan, tanda-tanda
vital, Skin turgor,
stabilitas
localmuscular, review
hasil lab, akibat/efek
obat-obat tertentu,
proses penyakit
tertentu terkait dengan
FVD atau FVE. 1.2 Apakah saudara mampu
mengidentifikasi dan menganalisa
1.2 Data dan informasi yang data informasi pasien
diidentifikasi dianalisa.

1.3 Apakah saudara mampu

mengidentifiksi kemungkinan alergi
1.3 Kemungkinan alergik
diidentifikasi.

Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan

kebutuhan cairan dan elektrolit

1/6
2.1Klien/pasien dan keluarga 2.1 Apakah saudara mampu
diberikan informasi memberikan informasi tentang
tentang beberapa cara beberapa cara pemberian cairan dan
pemberian cairan dan elektrolit pada pasien / keluarga
elektrolit.

2.2Pasien alergik atau tidak

ditentukan. 2.2 Apakah saudara mampu
menentukan pasien alergik atau tidak

2.3Posisi pasien diatur secara

2.3 Apakah saudara mampu
dependen/bebas. mengatur posisi pasien secara
dependen/bebas
Elemen Kompetensi 3: Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik
pemberian
3.1Order dokter diteliti. 3.1 Apakah saudara mampu meneliti
order dokter

3.2 Apakah saudara mampu

3.2Macam dan jenis cairan
dan elektrolit disiapkan.
menyiapkan beberapa jenis cairan
dan elektrolit
3.3 Apakah saudara mampu
menyiapkan tempat cairan pasien

3.3Tempat cairan yang sesuai

disiapkan. 3.4 Apakah saudara mampu
menentukan cairan /elektrolit dan
peralatannya seperti per oral,
intravena, CVP, implantable venous
3.4Peralatan dan acces device dan NGT
cairan/elektrolit
ditentukan :
3.4.1 Per oral
3.4.2 Intravena
3.4.3 CVP 3.5 Apakah saudara mampu menjaga
3.4.4 Implantable kebersihan dan sterilitas
venous access device
3.4.5 NGT
3.6 Apakah saudara mampu
3.5Kebersihan dan sterilitas membersihkan kulit pasien
dijaga.

3.6Kulit pasien dibersihkan

Elemen Kompetensi 4: Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan
dan elektrolit, nutrisi dan darah

2/6
4.1 Jenis dan teknik 4.1 Apakah saudara mampu
pemberian mengidentifikasi jenis dan teknik
diidentifikasi. pemberian cairan/ elektrolit

4.2 Apakah saudara mampu

menentukan tindakan dan prosedur
4.2 Tindakan dan keperawatan antara lain pengaturan
prosedur keperawatan dan pengendalian cairan, perubahan
ditentukan, antara lain diet
pengaturan dan
pengendalian cairan, 4.3 Apakah saudara mampu
perubahan diet. mencegah infeksi lokal

4.3 Infeksi lokal dicegah. 4.4 Apakah saudara mampu

melaksanakan teknik dan prosedur
pemberian cairan dan elektrolit
berdasarkan SOP

4.4 Teknik dan prosedur

pemberian cairan dan
elektrolit dilaksanakan 4.5 Apakah saudara mampu
berdasarkan SOP. mengatur tetesan dan aliran cairan
infus

4.6 Apakah saudara mampu

mengobservasi / memantau kondisi
4.5 Tetesan dan aliran dan keluhan pasien
cairan diatur.

4.6 Kondisi dan keluhan

serta respon pasien
diobservasi/ dipantau.

Elemen Kompetensi 5: Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

3/6
5.1 Data implementasi 5.1 Apakah saudara mampu
digunakan, antara menggunakan data implementasi
lain: diantaranya turgor kulit, cairan
5.1.1 Turgor kulit masuk dan keluar, tanda –tanda vital,
5.1.2 Cairan masuk berat bedan
dan keluar
5.1.3 Tanda-tanda
vital 5.2 Apakah saudara mampu
5.1.4 Berat badan mengidentifikasi hasil yang sudah
dicapai
5.2 Hasil yang dicapai
diidentifikasi. 5.3 Apakah saudara mampu
meneliti / memantau tanda – tanda
klinis pasien, keluhan pasien dan
respon pasien
5.3 Respon dan keluhan
klien/pasien dan tanda- 5.4 Apakah saudara mampu
tanda klinis klien/pasien mengobservasi pemberian cairan /
diteliti/dipantau. elektrolit

5.5 Apakah saudara mampu

5.4 Pemberian melaporkan dan membandingkan
cairan/elektrolit hasil pemeriksaan penunjang
diobservasi.

5.6 Apakah saudara mampu

5.5 Hasil pemeriksaan melaporkan kepada dokter terkait
penunjang dicek/ keadaan emergensi dalam pemberian
dibandingkan dan cairan
dilaporkan.

5.6 Keadaan emergensi

(kritis) dalam
pemberian cairan,
dilaporkan kepada
dokter.

Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

4/6
 6.1Hasil pengkajian dicatat. 6.1 Apakah saudara mampu
mencatat hasil pengkajian

6.2Aktifitas tindakan 6.3 Apakah saudara mampu

keperawatan dicatat dan menimbangterimakan dan
dilaporkan pada saat melaporkan aktfitas tindakan
diserah terimakan. keperawatan
6.3 Apakah saudara mampu
menentukan respon dan
6.3 Respon dan perkembangan pasien
perkembangan
klien/pasien ditentukan. 6.4 Apakah saudara mampu
mencatat alat dan jumlah cairan yang
dipakai pasien
6.4Jumlah cairan dan alat 6.5 Apakah saudara mampu
yang dipakai dicatat. menandatangani dokumen

6.5Dokumen ditandatangani.

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

Rekomendasi Asesor ; Nama

Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

5/6
6/6