ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

E PADA SISTEM PERNAFASAN DENGAN KASUS ISPA

Tempat praktik : PUSKESMAS NAMORAMBE

Ruangan : Poli Anak

Tanggal Pengkajian : 14 April 2021

Judul Kasus : ISPA

I. Pengkajian
A. Identitas Klien

Nama : Elfan Ginting

Ttl / Umur : Jabah, 23 Maret 2011 / 10 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Anak Ke- :1

Agama : Islam

Suku : Karo

Alamat : Jl. Besar Namorambe, Perum Torganda, Jabah, Kec. Namorambe

Penanggung Jawab

Nama : Sintia

Umur : 37 Tahun

Agama : islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : PNS

Alamat : Namorambe

B. Anamnesis
 Keluhan Utama : batuk,demam
 Riwayat penyakit sekarang : dikeluhkan kurang lebih satu hari yang lalu batuk
berdahak berwarna hijau, batuk terus menerus, batuk berlendir, batuk tidak
disertai nyeri dada dan sesak, batuk awalnya kering, kemudian berdahak berwarna
hijau, gatal tenggorokan (+), pilek dengan secret berwarna hijau kental, sejak satu
hari yang lalu, muntah, BAB (biasa), BAK (biasa).
 Riwayat penyakit dahulu
 Pernah mengalami gejala yang sama, ibu nya membawanya ke dokter dan sembuh,
riwayat kontak dengan orang yang bergejala sama, riwayat cacar dan campak (-),
dan riwayat trauma (-).
 Riwayat penyakit keluarga
1. Ada riwayat batuk lama yang diderita oleh kakak pasien.
2. Ibu alergi terhadap makanan berupa telur
3. Tidak ada riwayat kejang, demam, atau epilepsy, dan tidak ada riwayat
hipertensi.
 Riwayat pemberian makanan
1. ASI selama 2 tahun tidak disertai minum susu formula
2. Diberikan makanan tambahan bubur
3. Nafsu makan anak baik, sehari makan 3 kali
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
BB sekarang : 28 Kg
Mulai duduk usia 6 bulan
Anak mulai berdiri usia 11 bulan
Anak bisa berjalan usia 1 tahun
Saat ini usia anak 10 tahun
 Riwayat imunisasi
Imunisasi lengkap
 Riwayat kepribadian, social, dan lingkungan.
1. Sering bermain dengan teman sebayanya,
2. Dekat dengan ibunya
3. Aktivitas dilingkungan bermain cukup baik
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : komposmentis
BB : 28 Kg
a. Tanda vital
HR : 102 x/i
RR : 30 x/i
Temp : 38,4⁰C
TB : 140 cm
BB : 28 Kg
b. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala – leher
Kulit : berwarna sawo matang, icterus (-), sianosis (-)
Kepala : bentuk normal, tidak teraba berjalan, rambut berwarna hitam,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : bentuk normal, konjungtiva tidak anemis, klera tidak ikterik,
palvebral superior interior, tidak edema, pupil bulat dengan diameter kurang
lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak secret, tidak ada serum
Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, terdapat secret
berwarna hijau kental
Mulut : batuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab, lidah tidak
kotor, akus laring simetris, letak uvula ditengah, faring tidak hiperemis, tonsil Ti-
Ti, mukosa mulut tidak ada kelainan.
 Pertumbuhan : normal
Gigi :-
Leher : pembesaran KGB -1-.
Thoraks
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran : bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
Permukaan dada : papula (-), parpura (-), ekimosis (-), spider naevs (-), vella
poliateral (-), massa (-).
Iga dan sela iga : kelebatan ICS (-),
Tipel pernafasan : tarako abdominal
Palpasi
Trakea : tidak ada devisiasi trakea, iktus kardis teraba di ICS lima
parasternal sinistra
Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-)
Gerakan dinding dada : simetris kiri dan kanan
Perkusi :
Sonor seluruh lapang paru
Batas paru hepar : inspirasi ICS V, ekspirasi ICS V
Auskultasi :
Pulmo : veskuker (+) pada seluruh lapang paru
Ronchi (+/+)
Wheezing (-/-)
Abdomen :
I : bentuk simetris, pembesaran tidak ada
P : turgor kulit langsung kembali dalam satu detik
P : perut kembung
A :-
Punggung
Tidak ada lordosis, kiposis, atau scoliosis.

EKSTREMITAS

 atas :pergerakan baik,tidak ada leli

 bawah:pergerakan baik ,tidak ada leli,tidak edema
kekuatan otot:kekuatan otot baik

GENITALIA

Tidak ada penyakit kelamin ,tidak ada nyeri

INTEGUMEN

Klien tampak bersih ,turgor kulit baik dan kelembapan baik

C.DATA FOKUS

1.DATA SUBJEKTIF

 ibu klien mengatakan badan anaknya panas

 Ibu klien mengatakan nafas anaknya agak serak
 Ibu klien mengatakan batuk ,bersin bersin ,hidung tersumbat, dan ingus
 ibu klien mengatakan nafsu makannya mulai menurun

2.DATA OBJEKTIF

 Pernafasan cepat (RR) :26x/i

 saat batuk klien terlihat sesak
 Batuk disertai pilek dan bersin
 hidung tersumbat dan ingus meleleh
 T: 38,4 o C
 BB: 28kg
 HR: 102 x/ i

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
1 DS: Bersihkan jalan nafas tidak Proses inflamasi jalan
-ibu klien mengatakan nafas efektif nafas
anak nya sesak
-ibu klien mengatakan anaknya
batuk ,bersin ,hidung
kesumbat,dan ingus meleleh

DO:
-anaknya tampak sesak nafas
-batuk disertai pilek dan bersin
-hidung tersumbat dan ingus
meleleh
-anak tampak gelisah
-pernafasan cepat(RR):26x/i
-saat pasien batuk tampak
sesak HR:102x/i
-auskultasi bunyi nafas

2 DS: Anoreksia
-ibu mengatakan nafsu makan Perubahan nutrisi kurang dari
anak nya menurun kebutuhan tubuh
-ibu mengatakan anak sesekali
mual dan muntah

DO:
-nafsu makan anak berkurang
-anak tampak mual
-anak tampak gelisah
 BB:28 kg
TB:140 cm

3 DS: Proses infeksi

-ibu klien mengatakan badan Peningkatan suhu
panas
D0:
-suhu badan anak agak panas
Suhu:38,4 o C
Anak gelisah
Nadi 102x/i

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dari pengkajian diaras didapatkan diagnose keperwatan :
1. Pola nafas tidak efektif b/d proses inflamasi saluran pernafasan
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anokeksia
3. Peningkatan suhu tubuh b/d proses infeksi
 INTERVENSI,IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tgl Diagnos Intervensi Implementasi Evaluasi
a
 Posisikan pasien  Memposisikan pasien, S: ibu klien mengatakan
14 untuk memaksimalkan anak nya sudah tidak sesak
April Dx 1 memeaksimalkan ventilasi atau nafas
2021 ventilasi semifowler O: pernafasan sudah
 Lakukan fisioterapi  Melakukan fisioterapi semakin normal, nadi
dada jika perlu dada jika perlu normal dan batuk sudah
 Auskultasi suara  Melakukan auskultasi berkurang
nafas,catat adanya nafas atau catat A: masalah teratasi
suara tambahan adanya suara T: 38,4
 Monitor vital sign tambahan HR: 102 x/i
 Monitor respirasi  Memonitor vital sign RR: 26x/i
dan status oksigen  Memonitor respirasa P:Intervensi
dan status oksigen dipertahankan,observasi
TTV,anjurkan memberikan
posisi yang nyaman pada
klien

 Mengkaji adanya S: keluarga mengatakan

 Kaji adanya alergi alergi makanan anak sudsah mulai
makanan  Melakukan kolaborasi memakan tetapi porsi
 Kolaborasi dengan dengan ahli mkanan masih sedikit
Diagnos ahli gizi untuk untuk menentukan O: klien sudah mau makan
a2 menentukan jumlah jumlah kalori dan porsi makan masih sedikit
kalori dan nutrisi nutris yang dibutuhkan A: masalah teratasi
yang dibutuhkan pasien sebagian
pasien  Monitor adanya P: intervensi dilanjutkan
 Memonitor adanya penurunan BB dan
penurunan BB dan KGD
KGD  Monitor lingkungan
 Monitor lingkungan selama makan
selama makan  Monitor mual dan
 Monitor mual dan muntah
muntah  Monitor turgor kulit
 Monitor turgor kulit  Menganjurkan banyak
 Anjurkan banyak minum
minum  Monitor pucat
 Monitor kemerahan dan
pucat,kemerahan kekeringan
dan kekeringan konjungtiva
jaringan  Berkolaborasi dengan
konjungtiva dokter tentang
  Informasikan kebutuhansuplemen
kepada klien dan makanan seperti
keluarga tentang makan sehingga intake
mafaat nutrisi cairan yang adekuat
 Kolaborasi dengan dapat dipertahankan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGTsehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan

 Monitor suhu  Monitor suhu S: Ibu mnegatakan

sesering mungkin sesering panas badan
 Monitor warna mungkin anaknya sudah
Diagnosa 3 dan suhu kulit  Monitor warna turun
 Monitor dan suhu kulit O: suhu tubuh
TD,HR,RR  Monitor sudah kembali
 Monitor TD,HR,RR normal 36 c
penurunan tingkat  Monitor A: Masalah
kesadaran penurunan teratasi
 Monitor intake tingkat P: observasi
dan output kesadaran TTV,anjurkan
 Compress pasien  Monitor intake untuk
pada lihat pada dan output mengompres
dan aksila  Compress pasien kepala,anjurkan
banyak minum,
 Tingkatkan intake pada lihat pada
dan aksila anjurkan untuk
cairan dan nutrisi
menggunakan
 Catat adanya  Tingkatkan
pakaian tipis
flukulasi tekanan intake cairan dan
darah nutrisi
 Monitor hidrasi  Catat adanya
seperti turgor flukulasi tekanan
kulit,kelembapan darah
membrane Monitor hidrasi
mukosa seperti turgor
kulit,kelembapan
membrane
mukosa