LAPORAN RESUME

CHF

DISUSUN OLEH :

NAMA : CHINTYA KRISTINA SIANIPAR

NIM : P07520119059
KELAS : 2B / D-III KEPERAWATAN
DOSEN PEMBIMBING : MARLISA S.KEP,NS,M.KEP

POLTEKKES KEMENKES RI MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN
TA:2021/2022
 LAPORAN RESUME

A. Identitas Klien
a. Nama : Tn. H
b. Usia : 55 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Status kawin : Menikah
e. Agama : Islam
f. Tingkat pendidikan : SMK
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat : Dusun VI Jl.Binjai Km.10,2 Gg Jadi ll
No.62 Paya
i. Tanggal masuk RS : 08 April 2021
j. No Reg : 0421A1616
k. Ruangan : Melur
l. Gol Darah :B
m. Tgl Pengkajian : 09 April 2021
n. Dx Medis : CHF (Congestif Hearth Failure)

B. Keluhan yang dirasakan pasien

a. Keluhan utama
Sesak nafas dialami pasien sejak 2 hari yang lalu.

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dialami pasien 2 hari ini
nyeri ulu hati dalam 2 hari muntah tidak ada,batuk sesekali riwayat demam
disangkal.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan:

TIDAK
ADA ○ : Perempuan

□ : Laki-laki

: Yang Sudah meninggal

--------: Tinggal serumah

C. Pemeriksaan yang dilakukan

Tanda – tanda vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi :87 x/menit

Suhu : 36,5◦Celsius
RR : 28x/menit

1. Pengkajian Primer
A. Airways (jalan nafas)
Sumbatan: Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
() benda asing () bronscospasme () darah () sputum
() lendir ()lain-lain sebutkan
B. Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:Pasien merasa sesak tanpa melakukan aktifitas, tampak menggunakan otot bantu
nafas, posisi tidur semi fowler.
() aktifitas ()tanpa aktifitas () menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 28x/mnt
 Irama : () teratur () tidak teratur

 Kedalaman :() dalam() dangkal Reflek

 batuk : () ada () tidak ada

 Batuk : () produktif ()non produktif

 Sputum : () ada (√) tidak Warna:-

Konsistensi :- Bunyi napas:() ronchi () creakles () BGA:-

C. Circulation
a. Sirkulasi perifer
Nadi :87 x/menit
Irama : () teratur () tidak

Denyut : ()lemah (√) kuat () tidak kuat

TD : 120/80 mmHg
Ekstremitas : () Hangat () Dingin
Warna Kulit :( ) cyanosis () Pucat () Kemerahan
Nyeri Dada :() Ada () Tidak

Karakteristik nyeri dada :

( ) Menetap

( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpah benda berat
(√ ) Menyebar keleher Capillary refil : Normal
() < 3 detik () > 3 detik
 Edema : Tidakada edema
( ) Ya ( ) Tidak Lokasi edema :
terdapat edema di Tungkai
( ) Muka ( ) Tangan () Tungkai ( ) Anasarka

b. Fluid (cairan dan elektolit)

1. Cairan Turgor Kulit
() < 3 detik ( ) > 3 detik
(√) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
2. Mukosa Mulut
() Lembab (√) Kering
3. Kebutuhan nutrisi :
Oral : Air putih± 600 cc/24 jam
Parenteral :Terpasang infuse Nacl 0,9% 500 cc/24 jam/7 tpm
4. Eliminasi :
BAK : 5-7 x/ hari Jumlah :700 cc
() Banyak ( ) Sedikit () Sedang Warna :
(√) Kuning jernih ( ) Kuning kental ( ) Merah ( ) Putih Rasa sakit saat
BAK :
( ) Ya (√ ) Tidak Keluhan sakit
pinggang :
( ) Ya (√ ) Tidak BAB : 2x/hari
Diare :() Ya (√) Tidak ( ) Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair Bising Usus :
20 x/menit

Pemeriksaan Abdomen :
Keluhan :Pasien mengatakan merasa kembung
()I : Abdomen tampak simetris
( ) A : Bisingusus 20 x/menit
( ) Pal : Saat dipalpasi teraba massa dikuadran kanan bawah
( ) Per : Saat diperkusi abdomen pekak
5. Intoksikasi
( )Makanan
( ) Gigitan Binatang
( ) Alkohol
( ) Zat kimia
( ) Obat-obatan
( ) Lain – lain : Tidak ada intoksikasi

D. Disability
Tingkat kesadaran :
(√ ) CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Soporocoma (Coma) Pupil : (√)
Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin Reaksi terhadap cahaya :
Pupil berreaksi terhadap cahaya
Kanan (√) Positif () Negatif Kiri (√)
Positif () Negatif GCS : E :4 M:6 V :5
Jumlah : 15

6. Pengkajian Sekunder
a. Musculoskeletal / Neurosensoril (-) Spasme otot
(-) Vulnus
(-) Krepitasi
(-) Fraktur
(-) Dislokasi
( ) Kekuatan Otot : normal
b. Integumen
( ) Vulnus : -
( ) Luka Bakar: -
c. Psikologis
 Ketegangan meningkat
 Fokus pada diri sendiri
 Kurang
 Terapi/ Pengobatan

NamaTerap Rute Waktu

i Dosis Pemberian Indikasi
Pemberian
Menurunkan kadar As.
Ranitidine 25 mg IV 18.00 Lambung
Menurunkan kadar
Alopurinol 100 mg IV 22.00 asam
urat dalam darah
Membantu
Furosemide 20mg IV 06.00 membuang cairan
atau garam didalam
tubuh melalui urine
dan meredakan
pembengkakan yang
disebabkan oleh gagal
jantung.
Menurunkan tekanan
darah tinggi dapat
mencegah
Sprinokaton 0.25mg Oral 14.00
stroke, serangan
jantung, dan
masalah pada ginjal.
Ramipil 2.5mg Oral 22.00 Menangani tekanan
darah tinggi atau
hypertensi, mengatasi
gagal jantung.

Mengatasi penyakit
jantung seperti
14.00
Digoxin 0.2 mg Oral aritmia dan gagal
jantung.
Mengatasi
Alprazolam 0,5 mg Oral 22.00
kecemasan,
 serangan panic
Analisa Data

Problem Etiology Sign & Symptoms

Ketidakefektifan Keletihan Data Subyektif :
Tn.H mengatakan merasakan lelah
pola nafas
dan capek, sesak saat melakukan
Domain : 4
aktifitas ringan.
Kelas: 4
Data obyektif :
Tn.H mengalami sesak nafas,
menggunakan otot bantu nafas,
frekuensi nafas 31x/menit, irama
nafas tidak
Teratur
Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan Data Subyektif :
Domain 4 : suplai dan Tn.H mengatakan merasakan lelah
kebutuhan
Aktivitas/Istirahat oksigen dan capek
Kelas 4 : Respons Data Obyektif :
Kardiovaskular/Pulmona ADL(activities of daily living)
l dibantu
oleh keluarga dan perawat seperti
Toileting dan personal
hygiene,
TTV;
TD :120/80 MmHg,
N :102x/menit,
T :36.50C,
RR : 28x/menit
Hasil EKG
ventrycular hypertropy, Hasil
laboratorium HB 10.7g/dL.

D. Diagnosa keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektik
 b. Nyeri akut

E. Intervinsi keperawatan

Perencanaan
Diagnose Keperawatan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan curah jantung NOC : keefektifan pompa jantung Intervensi : perawatan jantung
berhubungan dengan perubahan Tujuan : pasien akan menunjukan 6) Pastikan tingkat aktifitas pasien yang tidak

irama jantung keefektifan pompa jantung membahayakan curah jantung atau

Kriteria Hasil : memprovokasi serangan jantung
5) Tekanan darah sistol 7) Monitor EKG, lakukan penilaian
6) Tingkat kelelahan komperhensif pada sirkulasi
berkurang perifer(misalnya cek nadi perifer, edema,
7) Pucat warna dan suhu ekstermitas),
8) Edema perifer 8) Monitor sesak nafas, kelelahan, takipneu
dan ortopneu,
9) Lakukan terapi relaksasi sebagaimana
semestinya.

Intoleransi aktivitas NOC : toleransi terhadap NIC : peningkatan latihan(0200) Aktifitas

berhubungan dengan aktifitas(0005) Tujuan : yang akan dibuat;
ketidakseimbangan suplai dan Setelah dilakukan tindakan 1. kaji hambatan untuk melakukan aktifitas,
keperawatan pasien akan
kebutuhan oksigen 2. dukung individu untuk memulai atau
menunjukan melakukan aktifitas secara
mandiri dengan
kriteria hasil: melanjutkan latihan,
1. frekuensi nadi ketika beraktifitas 3. dampingi pasien pada saat menja
2. kemudahan bernafas saat aktiftas, latihan secara rutin,
3. tekanan darah ketika 4. lakukan latihan bersama individ
beraktifitas perlu,
4.temuanhasil EKG
(elektrokardiogram)
5. kemudahan dalam melakukan aktifitas 5. monitor tanda-tanda vital sebelum
hidup harian
setelah melakukan aktifitas.
(ADL/ aktivities of daily living).
 F. Implementasi dan Evaluasi

Hari / Tanggal : Jumat,09 April 2021

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Penurunan curah 09.10 - Monitor EKG S:
jantung berhubungan 09.30 - Lakukan penilaian Tn.H mengatakan
dengan perubahan komperhensif pada masih
irama jantung Sirkulasi merasa
perifer(misalnya
lelah,namun
cek nadi perifer,
sesaknya sedikit
edema, warna dan
10.10 suhu ekstermitas) bekurang setelah
- Monitor sesak
diberi posisi
nafas, kelelahan
setengah duduk
11.45 - lakukan terapi
O:
Relaksasi
- Tanda-tanda
Sebagaimana
Semestinya vital Td :
120/80
mmHg.
N :102x/m
T :36.50C,
RR :
27x/menit

- Pasien
terlihat sangat
lelah saat
melakukan
aktifitas
- Ada edema pada
kedua tungkai
derajat 1
- Wajah terlihat
 pucat
- Hasil
EKG ventrikular
hypertropi.
A:
Masalah teratasi
sebagian,
 Hari / Tanggal : Sabtu,10 April 2021

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Penurunan curah 09.10 - Monitor EKG S:
jantung berhubungan 09.30 - Lakukan penilaian Tn.H mengatakan
dengan perubahan komperhensif pada masih
irama jantung Sirkulasi merasa
perifer(misalnya
lelah,namun
cek nadi perifer,
sesaknya sedikit
edema, warna dan
bekurang setelah
10.10 suhu ekstermitas)
- Monitor sesak diberi posisi

nafas, kelelahan setengah duduk

11.45 - lakukan terapi O:
Relaksasi - Tanda-tanda
Sebagaimana vital Td :
Semestinya 120/80
mmHg.
N :
102x/m
T :36.50C
RR :27x/m

- Pasien
terlihat sangat
lelah saat
melakukan
aktifitas
- Ada edema pada
kedua tungkai
derajat 1
- Wajah terlihat
pucat
- Hasil
EKG ventrikular
hypertropi.
A:
Masalah teratasi
sebagian,
 P:
intervensi
dilanjutkan
Intoleransi aktivitas 09.15 1.mengkaji S:

hambatan
berhubungan dengan untuk melakukan Pasien
aktifitas
ketidakseimbangan mengatakan
lelah dan sesak
yang
antara suplai dan kebutuhan 10:3 2.mendukung dirasakanberkurang,
0
oksigen individu O:

untuk memulai - Frekuensi nadi

atau
melanjutkan latihan
setelahdilakukan
3.mendampingi pasien aktifitas 97x/menit
11:4 pada saat menjadwalkan - Nadi teraba kuat
5
latihan secara rutin dan teratur
- TD setelah
4. monitor tanda- melakukan aktifitas
tanda
13:0 vital sebelum dan setelah 120/90MmHg,
0 RR: 26x/menit
melakukan aktifitas
-ADLdibantu
sebagian oleh
keluarga seperti
toileting untuk
makan
dan personal
hygiene
dilakukan secara
mandiri oleh pasien
dengan
pengawasan.
A:
Masalah teratasi
sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi.
 Hari / Tanggal : Minggu 11 April 2021

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Penurunan curah jantung 09.10 - Monitor EKG, S:
berhubungan dengan perubahan irama lakukan penilaian Tn.H mengatakan
jantung komperhensif rasa lelah dan sesak
yang dirasakan
pada sirkulasi
sudah berkurang.
perifer(misalnya
cek nadi perifer, O:
edema, warna - Tanda-tanda
dan vital
11.15 suhu ekstermitas) Td :120/80
- Monitor mmHg.
N :102x/m
12.10 sesak nafas, T :36.50C
kelelahan RR :27x/m

- Lakukan terapi
relaksasi - Pasien terlihat
sebagaimana
semestinya. sangat lelah saat
melakukan aktifita
- Terdapat edema
Pada kedua
tungkai derajat
1,
- Wajah terlihat
pucat
- Hasil EKG
(ventrikular
hypertropi)
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan.
Intoleransi aktivitas berhubungan 09:05 1. Memberikan posisi S:
dengan ketidakseimbangan antara semi fowler, Pasien mengatakan
suplai dan kebutuhan oksigen 11.10 2. Monitor lelah dan sesak
kecepatan, irama yang dirasakan
13.15 nafas sudah berkurang,
3. Memberikan bantuan O:
terapi nafas(nebulizer).
Pasien melakukan
aktifitas ringan
seperti
duduk secara
mandiri.
- Frekuensi
nadi 97x/menit,
RR 25x/menit,
TD
110/80MmHg
- Hasil EKG
(ventricul
hypertropi
)
- ADL
dilakukan
secara mandiri
seperti
mandi,

toileting,
makan dan minum.
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan.