ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN
THROMBOANGITIS OBLITERANS DI RUANG RINDU B2B
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

KHALIDA MUTIA

171440105

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKes FLORA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN
THROMBOANGITIS OBLITERANS DI RUANG RINDU B2B
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

Karya Tulis Ilmiah Ini Diajukan Untuk Menyelesaikan

Program Pendidikan Diploma III Keperawatan
Di STIKes Flora

Oleh :
KHALIDA MUTIA
1714401005

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKes FLORA
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah Ini Telah Disetujui Untuk Dipertahankan

Dihadapan Tim Penguji Ujian Akhir Program
Prodi DIII Keperawatan STIKes Flora

Pembimbing

Budiana Yazid, S. Kep, Ns, M. Kep

Mengetahui,
Ka. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Flora

Rina Rahmadani Sidabutar, S. Kep Ns, M. Kep

 LEMBARAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah Ini Telah Dipertahankan Dihadapan

Tim Penguji Ujian Akhir Program Prodi DIII
Keperawatan STIKes Flora

Tim penguji Medan, 2020

1. Heni Triana, SKM, M.Kes 1. ................................

2. Nurul Haflah, S.Kep., Ns 2. ................................

3. Budiana Yazid S.Kep, Ns, M.Kep 3. .................................

Mengetahui,
Ka. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Flora

Rina Rahmadani Sidabutar, S.Kep, Ns, M.Kep

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, segala

rahmat dan karunianya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah yang

berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn.M dengan Thromboangitis

Obliterans di Ruang Rindu B2B Bedah RSUP . H. Adam Malik”.

Karya tulis ini merupakan syarat untuk menyelesaikan program

pendidikan DIII Keperawatan di Stikes Flora Medan.

Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini, penulis menyadari

bahwa karya tulis ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu

penulis mengharapkan saran dan kritik guna kesempurnaan karya tulis

ilmiah ini.

Atas bimbingan dan saran-saran dari berbagai pihak, maka

dalam kesempatan ini penulis tidak lupa mengucapkan terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada:

1. Ibu dr. Fithria Aldy, M. Ked (Oph), SpM, Selaku Ketua STIKes

Flora Medan.

2. Ibu Rina Ramadhani Sidabutar S.Kep, Ns, M.kep selaku

Ketua Program Studi DIII Keperawatan STIKes Flora Medan.

3. Bapak dr. Bambang Prabowo, M.Kes, selaku Direktur utama

RSUP. H. Adam Malik.

i
4. Ibu Impol Modesta, S.Kep., Ns, selaku Kepala Ruangan di

Rindu B2B yang telah memberikan arahan dan bimbingan

selama praktek di Rindu B2B RSUP. H. Adam Malik.

5. Ibu Budiana Yazid S.kep., Ns, M.Kep, selaku dosen

pembimbing yang telah banyak meluangkan waktunya dan

memberikan bantuan, tenaga dan pikiran kepada penulis serta

penuh kesabaran membimbing dalam penulisan laporan ini.

6. Pasien dan keluarga yang telah bersedia memberikan

keterangan yang di perlukan oleh penulis guna menyelesaikan

karya tulis ilmiah ini.

7. Seluruh Bapak /Ibu dosen dan staf pegawai Prodi DIII

Keperawatan STIKes Flora Medan yang telah memberikan

banyak bantuan, bimbingan dan ilmu pengetahuan kepada

penulis selama mengikuti pendidikan.

8. Teristimewa kepada ayahanda Aidial dan ibunda Dasrita

tercinta yang selalu memberikan bantuan, dukungan, dorongan

moril dan material yang begitu besar do’a yang selalu

mengiringi langkahku. Kakakku tercinta Sri mul, abangku

tercinta Muhammad Al ghofur Akbar Nasution, dan adik-adik

ku tersayang Nurzawindi, dan titim, serta teman-teman yang

selalu mendukungku Fitriani, Nailissa’adah, Lidiya Puspita Sari,

Sabrina Zahra Lubis yang selalu menemani hari-hariku dan

memberikan semangat dalam penulisan karya tulis ilmiah.

ii
 9. Seluruh mahasiswa Prodi DIII Keperawatan Angkatan 25 yang

telah membantu dan memberi motivasi dalam menyelesaikan

karya tulis ini.

Penulis menyadari dalam Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh

dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan

saran yang positif dan bersifat membangun demi kesempurnaan

Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat

bermanfaat bagi pembaca dan juga meningkatkan ilmu pengetahuan

dalam bidang Keperawatan.

Medan, Juli 2020

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR JUDUL

LEMBAR PERSETUJUAN

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR...................................................................................i

DAFTAR ISI..............................................................................................iv

BAB 1 PENDAHULUAN...........................................................................1

1.1 Latar Belakang.........................................................................1

BAB 2 TINJAUAN TEORITIS..................................................................

2.1 Teoritis Medis............................................................................

2.1.1 Defenisi..................................................................................

2.1.2 Klasifikasi...............................................................................

2.1.3 Anatomi dan fisiologi..............................................................

2.1.4 Etiologi...................................................................................

2.1.5 Patofisiologi...........................................................................

2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik.......................................................

2.1.7 Penatalaksaan Medis...........................................................

2.2 Teoritis Keperawatan..............................................................

2.2.1 Pengkajian...........................................................................

2.2.2 Diagnosa Keperawatan......................................................

iv
 2.2.3 Intervensi Keperawatan..................................................

BAB 3 TINJAUAN KASUS...............................................................

3.1 Pengkajian..........................................................................

3.2 Perumusan Diagnosa Keperawatan.................................

3.3 Rencana Asuhan Keperawatan........................................

3.4 Implementasi dan Evaluasi..............................................

BAB 4 PEMBAHASAN.....................................................................

4.1 Tahap Pengkajian............................................................

4.2 Tahap Diagnosa..............................................................

4.3 Tahap Perencanaan.......................................................

4.4 Tahap Pelaksanaan........................................................

4.5 Tahap Evaluasi................................................................

BAB 5 PENUTUP...........................................................................

5.1 Kesimpulan.....................................................................

5.2 Saran..............................................................................

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

RIWAYAT HIDUP PENULIS

v
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit Thromboangitis Obliterans (TAO) merupakan penyakit

inflamasi non-atherosklerotik (Inflamatory non-athrerosclerotic) dimana

terjadinya oklusi segmental pada arteri kecil dan sedang serta pada

vena ekstremitas atas dan bawah. Inflamasi pada TAO sering

diakibatkan oleh tersumbatnya arteri pada segmen bawah lengan

dan kaki. dan dapat mengakibatkan proses klaudikasi atau nyeri

pada saat istirahat dan ulkus yang tidak mengalami penyembuhan

(Ramin, Mohammad 2014)

Sekarang ini, Buerger’s disease (penyakit beurger) lebih

banyak terdapat di negara-negara berkembang di Asia, dengan

insiden tercatat lebih tinggi dibanding Amerika dan Eropa. Di tahun

1973, Hill dan rekan mencatat analisis dari pasien Beurger di Jawa

sebanyak 106 pasien. Insisden ini di Jepang pernah tercatat pada

tahun 1976, sebanyak 3034 pasien atau sekitar 5 per 100.000

penduduk. Insiden pada wanita 1-2% tercatat sebelum tahun 1990.

Insiden pada wanita meningkat seiring meningkatnya angka wanita

perokok.

Penyakit Beurger yang juga dikenal dengan nama lain sindrom

Von Winiwarter Beurger atau Thromboangitis Obliterans (TAO)

1
 2

merupakan penyakit peradangan kronik, segmental, pembuluh darah

nonatherosklorotik, oblitertatif, vaskulopati yang berhubungan dengan

tembakau, yang sebagian besar mengenai pembuluh darah ukuran

kecil dan sedang, pada ekstremitas superior (infrabrachial) maupun

inferior (infrapopliteal). Penggunaan tembakau sangat dihubungkan

erat dengan timbulnya penyakit dan progresivitasnya. Beberapa

penelitian menyatakan bahwa merokok merupakan faktor terpenting

yang berkaitan dengan patogenesis dan progresivitas penyakit ini.

Manifestasi yang umum dari penyakit ini adalah rasa nyeri saat

istirahat, ulkus iskemik yang tidak sembuh, dan gangren pada jari-

jari tangan dan kaki.

Penyakit ini pertama kali diperkenalkan oleh Von Winiwarter

pada tahun 1879 dan pada tahun 1908 Leo Buerger menjabarkan

penyakit ini dengan evaluasi patologikal dari ekstremitas seorang

pasien yang diamputasi. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia

(WHO) dilaporkan sebesar 12,6 dari 100.000 populasi di Amerika

Serikat. Namun, TAO paling banyak ditemukan di negara Asia

tengah. Prevalensi penyakit bervariasi mulai dari 0,5% sampai 5,6%

di Eropa, 45% sampai 63% di India, dan 16 sampai 66% di Korea

dan Jepang, serta 80% ditemukan terjadi pada orang Yahudi di

Israel. Di Indonesia khususnya RSU dr. Hasan Sadikin penderita

penyakit ini yang tercatat berobat adalah sebanyak 44 orang dalam

periode 5 tahun (1986-1991); 22 orang dalam periode 3 tahun

 3

(1993-1996); 51 orang dalam periode 4 tahun (1997-2001).

Sebelumnya TAO paling sering ditemukan terjadi pada laki-laki,

karena hanya 1% kasus ditemukan pada perempuan. Namun dari

hasil studi yang dilakukan baru baru ini proporsi TAO pada wanita

mulai meningkat yaitu 11% sampai 23%. Peningkatan ini

kemungkinan disebabkan karena peningkatan penggunaan rokok.

Penyakit ini umumnya menyerang kelompok usia <45 tahun.

Di Indonesia berdasarkan dari data Kementerian Kesehatan

Indonesia, sebelum tahun 1995 prevelensi remaja terhadap rokok

hanya 7%. Pada 2010 naik menjadi 19%. Sebesar 54,1% orang di

atas usia 15 tahun merokok dan 43,3% dari jumlah keseluruhan

perokok mulai merokok pada rentang usia 14-19 tahun. Angka ini

menunjukkan perkiraan setidaknya ada 65 juta orang yang merokok

setiap hari. Statistik ini memberikan peringatan bahwa kemungkinan

prevelensi penyakit-penyakit pembuluh darah, dalam hal ini penyakit

Beurger dapat meningkat, sehubungan dengan peran dominannya

yang utama adalah tembakau.

Pada kenyataannya sekarang ini, dalam jumlah kecil para

perokok diseluruh dunia adalah pengidap kelainan ini. Hal ini lebih

banyak didapatkan pada perokok laki-laki usia muda yang berasal

dari kalangan sosioekonomi lemah. Di kehidupan sehari-hari

sebenarnya tidak terdapat banyak perbedaan arti antara kalangan

sosioekonomi lemah dan kemiskinan.

 4

Penyebab pasti TAO belum diketahui, namun terdapat

beberapa faktor resiko yang diduga berperan dalam peningkatan

insiden TAO, seperti merokok, genetik, hiperkoagulopati, infeksi,

mekanisme imunologis. Terapi yang dapat diberikan pada pasien

dengan TAO berupa menghindari faktor resiko, farmakoterapi, dan

intervensi bedah. (Current practices 2013)

Berdasarkan data di atas penulis tertarik untuk mengangkat

kasus asuhan keperawatan pada Tn.M dengan Thromboangitis

Obliterans di Ruangan Rindu B2B RSUP Haji Adam Malik sebagai

judul karya tulis ilmiah.

Adapun ruang lingkup karya tulis ini hanya membahas satu

masalah yaitu “Asuhan Keperawatan Pada Tn,M Dengan

Thromboangitis Obliterans di Ruangan Rindu B2B RSUP Haji Adam

Malik Medan.

Metode yang digunakan dalam penulisan karya tulis ini

menggunakan metode deskriptif yaitu metode yang menggambarkan

keadaan yang sebenarnya dengan teknik pendekatan yaitu:

Observasi, Wawancara, Studi Perpustakaan dan Dokumentasi.

 BAB 2

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Teoritis Medis

2.1.1 Defenisi

Penyakit Beurger adalah inflamasi berulang pada arteri dan

vena kecil dan sedang di ekstremitas bawah atau atas. Penyakit ini

menyebabkan pembentukan trombus dan oklusi segmental pada

pembuluh darah, dan penyakit ini terpisah dari penyakit pembuluh

darah lainnya berdasarkan tampilan mikroskopiknya. Penyakit Beurger

paling sering terjadi pada pria berusia antara 20 dan 35 tahun, dan

telah dilaporkan terjadi pada semua ras dan di banyak belahan

dunia. Banyak bukti yang menunjukkan bahwa merokok berat atau

mengunyah adalah faktor penyebab atau pemburuk ( Brunner &

Suddarth, 2015 )

Thromboangitis obliterans (disebut juga penyakit Beurger)

adalah suatu penyakit vaskular oklusif yaitu inflamasi dan spastik

pada arteri perifer kecil dan ukuran sedang, yang menyebabkan

pembentukan bekuan. Penyakit ini dapat mengenai ekstremitas atas

atau bawah; ini sering kali menyerang satu tungkai atau kaki.

Penyebab pastinya tidak diketahui, tetapi terdapat tanda aktivitasi sel

5
 6

T yang signifikan, otoimun, fan inflamasi ( Huether & McCance,

2010 )

Thromboangitis Obliterans merupakan penyakit oklusi

inflammatry yang melibatkan seluruh lapisan menengah dan kecil

dari arteri extremitiles. Terlibat vena superfisial melahirkan seorang

mirip dengan mereka yang berada di arteri yang terkena. Sebagian

besar pasien menderita iskemia tungkai kritis dengan luka trophic

distal untuk pergelangan kaki, yang anklebrachial indeks doppler bisa

normal pada tahap awal. Toe tekanan dapat di ukur dan jika kurang

dari 30 mmHg, penyembuhan ulkus tidak mungkin. Penyakit

meskipun dimulai peripherally, mungkin secara bertahap, apalagi

memperpanjang occluding arteri yang lebih besar.

2.1.2 Klasifikasi

1. Sumbatan arteri trombotik

a. arteri yang sakit

- ASO

- TAO

- Arteritides

b. Arteri Normal

- Keadaan Hiperkoagulasi

 Kelainan Mielopro Literatif

 Penyakit Usus Ulseratif

 Trombosis Arteri Sederhana Idiopatik

 7

- Trauma Kontusio atau Rusaknya Arteri yang Parah

- Diseksi Aorta

2. Sumbatan Arteri Embolik

a. Arteri besar, sedang, dan kecil bisa disumbat oleh emboli

yang muncul dari :

1. Jantung

- Penyakit jantung reumatik

- IMA

- Payah jantung dari semua sebab

- Endokarditis infeksiosa

- Miksoma artrium kiri

2. Arteri kecil dan arteriola bisa disumbat oleh debris

ateromatosa dari plak ateromatosa proksimal atau trombus

mural dalam aneursma arteri (embolisasi ateromatosa atau

kolesterol)

3. Jenis lain dari sumbatan arteri akut :

a. Spasme arteri, sekunder terhadap :

- Ergotisme

- DOB

- Trauma tumpul

- Suntikan intra arteri

b. Benda asing

- Kawat pembimbing dan kateter

 8

- Embolisme bullient

2.1.3 Anatomi dan Fisiologi

1. Pembuluh darah arteri atau nadi

Pembuluh darah arteri adalah pembuluh darah yang berasal

dari bilik jantung yang berdinding tebal dan kaku. Pembuluh

arteri yang datang dari bilik sebelah kiri dinamakan aorta yang

tugasnya mengangkut oksigen untuk disebar ke seluruh tubuh.

Pembuluh arteri yang asalnya dari bilik kanan disebut sebagai

pembuluh pulmonalis yang bertugas membawa saraf yang

terkontaminasi karbon dioksida dari setiap bagian tubuh

menuju ke paru – paru.

2. Pembuluh darah vena atau balik

Pembuluh darah vena adalah pembuluh darah yang datang

menuju serambi jantung yang bersifat tipis dan elastis.

 9

Pembuluh vena kava anterior adalah pembuluh balik yang

berasal dari bagian atas tubuh. Pembuluh vena kava

pulmonalis adalah pembuluh balik yang berasal dari bagian

bawah tubuh.

3. Pembuluh darah kapiler

Pembuluh darah kapiler adalah ujung yang berada di paling

akhir dari pembuluh arteri. Jaringan pembuluh darah kapiler

membentuk suatu anyaman rumit dimana setiap mili meter

dari jaringan memiliki kurang lebih sekitar 2000 kapiler darah.

2.1.4 Etiologi

Penyebabnya tidak jelas, tetapi biasanya tidak ada

faktor familiar serta tidak ada hubungannya dengan penyakit

diabetes melitus. Penderita penyakit ini umumnya perokok

berat karena kemungkinan adanya reaksi hipersensifitas

terhadap nikotin yang kebanyakan mulai merokok pada usia

muda, kadang pada usia sekolah. Menghentikan kebiasaan

merokok, memberikan dampak baik pada penderita penyakit

ini. Walaupun penyebab penyakit Buerger belum diketahui,

suatu hubungan yang erat dengan penggunaan tembakau

tidak dapat disangkal. Penggunaan maupun dampak dari

tembakau berperan penting dalam mengawali serta

berkembangnya penyakit tersebut. Hampir sama dengan

 10

penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis Obliterans dapat

memiliki sebuah predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi

gen secara langsung. Sebagian besar peneliti mencurigai

bahwa penyakit imun adalah suatu endarteritis yang dimediasi

sistem imun. Selain penyakit sistem imun diduga ada hubungan

dengan penyakit Raynauld.

 11

2.1.5 Patofisiologi

Rokok Kandungan bahan kimia dalam

rokok

LDL meningkat, HDL menurun

Sel endotel mati

Respon protektif

Terbentuk lesi fibriofatty dan fibrous plak etherosklerosis

Plak bertambah besar

Plak pembuluh darah pecah

Pembentukan bekuan darah

Menyumbat arteri

Melukai dinding arteri

Peradangan pada arteri

Kolesterol dan lemak menjadi mudah untuk menempel

pada pembuluh darah yang terluka

Terjadi penumpukan plak dan deposit lemak (trombus)

Embolisasi (trombus lepas kedalam aliran darah)

 12

Oklusi Arteri

Lumen arteri menyempit

Aliran darah kejaringan berkurang Resistensi lumen arteri

meningkat

Gangguan Perfusi Jaringan

Penyumbatan arteri yang
lebih kecil
Denyut nadi lemah/susah
teraba
Buerger Disease

Iskemia

Ketidakseimbangan
kebutuhan oksigen Nutri dan oksigen
dijaringan kurang

Metabolisme aerob
menjadi anaerob Iskemia berlangsung terlalu
lama

Pembentukan fosfat
berenergi tinggi menurun Sel tidak mampu beradaptasi

Produksi asam laktat Nekrosis

meningkat

Kerusakan saraf
PH sel turun

Gangguan sensorik
Nyeri maupun motorik

Hilangnya sensasi

Mati rasa (Baal)

Mengalami trauma tanpa terasa

 13

Peningkatan rasa nyeri Terjadi atropi pada otot kaki

Nyeri tak tertahankan Terjadi ulkus pada kaki

Tidur tidak nyenyak Luka membusuk (gangren)

Gangguan Pola Tidur Jaringan mati

Pembusukan oleh bakteri

Infeksi karena Jaringan yang mati

kuman/bakteri menyebar menghitam

Sepsis Gangguan Integritas Kulit

Resiko Tinggi Infeksi

 14

2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik

1. Ultrasonografi Doppler

Sebuah tes non-invasif yang dapat digunakan untuk

memperkirakan aliran darah yang melalui pembuluh darah

dengan cara memantulkan gelombang suara frekuensi tinggi

dari sirkulasi sel darah merah. USG biasa akan menggunakan

gelombang suara untuk menghasilkan gambar, tetapi tidak dapat

menunjukkan aliran darah seseorang.

USG Doppler dapat membantu untuk mendiagnosis berbagai

macam kondisi, seperti :

 Gumpalan darah

 Katup yang berfungsi buruk di pembuluh darah kaki yang

dapat menyebabkan darah atau cairan lain menggenang

dikaki (insufisiensi vena)

 Cacat katup jantung dan penyakit jantung bawaan

 Arteri yang tersumbat (oklusi arteri)

 Sirkulasi darah menurun ke kaki

 Arteri bulging (aneurisma)

 Penyempitan arteri

USG Doppler dapat memperkirakan seberapa cepat darah

mengalir dengan mengukur laju perubahan frekuensi.

2. Pletismografi
 15

Suatu pemeriksaan penyaringan adanya pasien berisiko tinggi

untuk mengindentifikasi trombus vena dalam; aliran darah vena

ke ekstremitas dihitung melalui perubahan resistensi vaskuler

dan volume.

3. Tes Allen

Pasien akan diminta untuk mengepal tangan sekuat mungkin,

kemudian membukanya. Setelah kepalan dibuka, dokter akan

memeriksa sirkulasi aliran darah pada tangan. Apabila darah

melambat, itu bisa menjadi tanda penyakit buerger.

4. Angiografi

Prosedur pemindaian, seperti CT Scan atau MRI, digunakan

dalam tes ini. Sebelum pemindaian dilakukan, terlebih dahulu

akan disuntikkan zat pewarna kontras ke dalam pembuluh

darah pasien. Zat pewarna kontras berfungsi memperjelas

gambaran kondisi pembuluh darah yang ditampilkan oleh alat

pemindai.

5. Tes darah

Tes ini bertujuan untuk mendeteksi zat – zat tertentu didalam

darah yang kemunculannya dapat disebabkan oleh kondisi

selain penyakit buerger.

6. Biopsi pembuluh yang diserang bisa memastikan diagnosis

2.1.7 Penatalaksaan Medis

 16

1. Sympathectomy adalah salah satu operasi yang dapat dilakukan

untuk meredakan gejalanya dengan cara memotong saraf yang

menimbulkan keluhan. Tapi, tindakan masih didiskusikan lebih

lanjut dengan dokter terkait manfaat dan risiko prosedur yang

akan dijalani.

2. Amputasi dilakukan ketika terjadi komplikasi, seperti infeksi yang

tidak teratasi atau gangrene.

3. Terapi stimulasi saraf tulang belakang yang bertujuan untuk

meredakan nyeri dengan mengirimkan aliran listrik bertenaga

kecil ke saraf tulang belakang. Listrik yang dialirkan tersebut

berfungsi menghalangi munculnya sensasi nyeri.

2.2 Teoritis Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

a. Aktivitas dan Istirahat

Gejala : Kelemahan / ketidakmampuan mempertahankan

rutinitas.

Tanda : Lemah biasanya tahap lanjut.

b. Sirkulasi

Gejala : warna kulit jari/bagian yang sakit tampak putih pucat

kemudian sianotik, kemudian hiperemik (merah), tanda

lambat/progresif : kulit putih atau tidak berwarna, mengkilat halus,

tegang, nadi, radial dan ulnar dapat normal dini atau tak ada,
 17

kuku tabuh/deformitas dapat terjadi (lanjut), ulserasi pada daerah

ganggren.

c. Integritas Ego

Gejala : Perasaan takut, menolak kondisi yang berat /

potensial keganasan.

Tanda : Kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang –

ulang

d. Eliminasi

Gejala : Diare yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal)

dan peningkatan frekuensi jumlah urine (ketidakseimbangan

hormonal).

e. Neurosensori

Gejala : Parestesia, kebas pada jari, sakit kepala berulang

(vasospasme/efek hormonal).

Tanda : Hilangnya koosdinasi motorik.

f. Keamanan

Gejala : Tindakan yang melibatkan penggunaan alat vibrasi

atau memerlukan gerakan/tekanan berulang.

g. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : nyeri berdenyut selama fase kemerahan perubahan

warna (vasodilatasi), sensitif terhadap tekanan bagian yang

sakit.
 18

Tanda : hati – hati, gelisah, fokus pada jari

h. Pernafasan

Tanda : Batuk ringan atau perubahan pola batuk dari

biasanya dan produksi, sputum nafas pendek pekerjaan yang

berhadapan langsung dengan debu industri misalnya abses,

oksidaberi, debu batubara, materi radioaktif, serak akibat

paralisis pita suara, riwayat merokok

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan pH sel turun ditandai dengan

ketidakseimbangan kebutuhan oksigen, metabolisme aerob

menjadi anerob, produksi asam laktat meningkat

2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan iskemia ditandai

dengan terjadinya ulkus, luka membusuk, jaringan mati

menghitam

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan nyeri

ditandai dengan produksi nyeri meningkat, tidur tidak nyenyak

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan infeksi kuman dan

bakteri ditandai dengan sepsis

5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kerusakan

transport oksigen melalui alveolar dan atau mebran kapiler

 19

2.2.3 Intervensi Berdasarkan NANDA, NOC dan NIC

No. NANDA Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diagnosa
Diagnosa 1 Nyeri NOC NIC
Definisi : Sensori yang 1. Pain Level, Pain Management
tidak menyenangkan dan 2. Pain control 1. Lakukan
pengalaman emosional 3. Comfort level pengkajian nyeri
yang muncul secara secara
aktual atau potensial Kriteria Hasil komprehensif
adanya kerusakan 1. Mampu mengontrol nyeri termasuk lokasi,
jaringan atau serangan (mengetahui penyebab karakteristik,
mendadak nyeri, mampu durasi, frekuensi,
menggunakan tehnik non kualitas dan faktor
Faktor-faktor yang farmakologi untuk presipitasi
berhubungan: mengurangi nyeri) 2. Observasi reaksi
1. Agen injuri (biologi, 2. Melaporkan bahwa nyeri nonverbal dari
kimia, fisik, psikologis) berkurang dengan ketidaknyamanan
menggunakan 3. Gunakan teknik
Batasan karakteristik : manajemen nyeri komunikasi
1. Laporan secara 3. Mampu mengenali nyeri terapeutik untuk
verbal atau non (skala, intensitas, mengetahui
verbal frekuensi dan tanda nyeri) pengalaman nyeri
2. Gerakan melindungi 4. Menyatakan rasa nyaman pasien
rasa sakit setelah nyeri berkurang 4. Kaji kultur yang
3. Tingkah laku berhati- 5. Vital sign dalam rentang mempengaruhi
hati normal respon nyeri
4. Gangguan tidur (mata 5. Evaluasi
sayu, tampak capek, pengalaman nyeri
sulit atau gerakan masa lampau
kacau) 6. Evaluasi bersama
5. Kurang fokus pasien dan tim
(penurunan persepsi kesehatan lain
waktu, kerusakan tentang
proses berpikir, ketidakefektifan
penurunan interaksi kontrol nyeri masa
dengan orang dan lampau
lingkungan) 7. Kontrol
6. Tingkah laku distraksi lingkungan yang
7. Diaphoresis dapat
8. Perubahan vital sign mempengaruhi
9. Dilatasi pupil) nyeri seperti suhu
10. Gelisah ruangan,
11. Meringis kesakitan pencahayaan dan
12. Menangis kebisingan
8. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
9. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
 20

(farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal)
10. Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
11. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
12. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
13. Kolaborasi
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
14. Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration
1. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat
alergi
4. Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya
nyeri dan cara
pemberian
analgesik
 21

6. Monitor vital sign

sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
7. Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat
8. Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)

Diagnosa 2 Kerusakan intergritas NOC NIC

kulit Tissue Integrity : Skin and Pressure
Definisi : Perubahan pada Mucous Membranes Management
epidermis dan dermis 1. Anjurkan pasien
Kriteria Hasil untuk
Faktor –faktor yang 1. Integritas kulit yang baik menggunakan
berhubungan : bisa dipertahankan pakaian yang
Eksternal : (sensasi, elastisitas, longgar
1. Hipertermia atau temperatur, hidrasi, 2. Hindari kerutan
hipotermia pigmentasi) padaa tempat
2. Kelembaban 2. Tidak ada luka/lesi pada tidur
udara kulit 3. Jaga kebersihan
3. Immobilitas fisik 3. Perfusi jaringan baik kulit agar tetap
4. Usia 4. Menunjukkan bersih dan
5. Kelembaban kulit pemahaman dalam kering
6. Obat-obatan proses perbaikan kulit 4. Mobilisasi
Internal : dan mencegah terjadinya pasien (ubah
1. Perubahan status sedera berulang posisi pasien)
metabolik 5. Mampu melindungi kulit setiap dua jam
2. Tulang menonjol dan mempertahankan sekali
3. Defisit imunologi kelembaban kulit dan 5. Monitor kulit
4. Faktor yang perawatan alami akan adanya
berhubungan kemerahan
dengan 6. Oleskan lotion
perkembangan atau
5. Perubahan minyak/baby oil
sensasi pada derah
6. Perubahan status yang tertekan
nutrisi 7. Monitor aktivitas
7. Perubahan status dan mobilisasi
cairan pasien
8. Perubahan 8. Monitor status
pigmentasi nutrisi pasien
9. Perubahan 9. Memandikan
 22

sirkulasi pasien dengan

10. Perubahan turgor sabun dan air
(elastisitas kulit) hangat

Batasan karakteristik :
1. Gangguan pada
bagian tubuh
2. Kerusakan lapisa
kulit
3. Gangguan
permukaan kulit

Diagnosa 3 Gangguan Pola Tidur NOC : NIC :

Psikologis : kecemasan, 1. Anxiety Control Sleep Enchancement
usia tua, agen biokimia, 2. Comfort Level 1. Determinasi
suhu tubuh, pola aktivitas, 3. Pain level efek – efek
depresi, kelelahan, takut, 4. Rest : Extent and medikasi
kesendirian. Pattern terhadap pola
Lingkungan : 5. Sleep : Extent and tidur
kelembapan, kurangnya Pattern 2. Jelaskan
privacy/kontrol tidur,Setelah dilakukan tindakan pentingnya tidur
pencahayaan, mediasi,keperawatan selama ...x 24 yang adekuat
kebisingan jam gangguan pola tidur 3. Fasilitasi untuk
Fisiologi : demam, mual, pasien teratasi dengan kriteria mempertahanka
posisi, urgensi urin hasil : n aktivitas
1. Jumlah jam tidur dalam sebelum tidur
batas normal 4. Ciptakan
2. Pola tidur, kualitas lingkungan yang
dalam batas normal nyaman
3. Perasaan fresh 5. Kolaborasi
sesudah tidur /istirahat pemberian obat
4. Mampu tidur
mengidentifikasi hal –
hal yang meningkatkan
tidur
Diagnosa 4 Resiko tinggi infeksi NOC NIC
Definisi : Peningkatan 1. Immune Status Infection Control
resiko masuknya 2. Knowledge : Infection 1. Bersihkan
organisme pathogen control lingkungan
3. Risk control setelah dipakai
Faktor-faktor resiko : pasien lain
1. Prosedur Invasif Kriteria Hasil 2. Pertahankan
2. Kurangnya 1. Pasien bebas dari teknik isolasi
pengetahuan untuk tanda dan gejala 3. Batasi
menghindari infeksi pengunjung bila
paparan patogen 2. Mendeskripsikan perlu
3. Trauma proses penularan 4. Instruksikan
4. Kerusakan jaringan penyakit, factor yang pada
dan peningkatan mempengaruhi pengunjung
 23

paparan lingkungan penularan serta untuk mencuci

5. Malnutrisi penatalaksanaannya, tangan saat
6. Peningkatan 3. Menunjukkan berkunjung dan
paparan lingkungan kemampuan untuk setelah
patogen mencegah timbulnya berkunjung
7. Imonusupresi infeksi meninggalkan
8. Ketidakadekuatan 4. Jumlah leukosit dalam pasien
imum buatan batas normal 5. Gunakan sabun
9. Tidak adekuat 5. Menunjukkan perilaku antimikrobia
pertahanan hidup sehat untuk cuci
sekunder tangan
(penurunan Hb, 6. Cuci tangan
Leukopenia, setiap sebelum
penekanan respon dan sesudah
inflamasi) tindakan
10. Tidak adekuat kperawtan
pertahanan tubuh 7. Gunakan baju,
primer (kulit tidak sarung tangan
utuh, trauma sebagai alat
jaringan, penurunan pelindung
kerja silia, cairan 8. Pertahankan
tubuh statis, lingkungan
perubahan sekresi aseptik selama
pH, perubahan pemasangan
peristaltik) alat
11. Penyakit kronik 9. Ganti letak IV
perifer dan line
central dan
dressing sesuai
dengan
petunjuk umum
10. Gunakan
kateter
intermiten untuk
menurunkan
infeksi kandung
kencing
11. Tingktkan intake
nutrisi
12. Berikan terapi
antibiotik bila
perlu

Infection Protection
1. Monitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
2. Monitor hitung
granulosit, WBC
 24

3. Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
4. Batasi
pengunjung
5. Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
6. Partahankan
teknik aspesis
pada pasien
yang beresiko
7. Pertahankan
teknik isolasi k/p
8. Berikan
perawatan kuliat
pada area
epidema
9. Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
10. Ispeksi kondisi
luka / insisi
bedah
11. Dorong
masukkan
nutrisi yang
cukup
12. Dorong
masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotik
sesuai resep
15. Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
16. Ajarkan cara
menghindari
infeksi
17. Laporkan
kecurigaan
 25

infeksi
18. Laporkan kultur
positif

Diagnosa 5 Gangguan perfusi NOC: NIC:

jaringan  Circulation status Peripheral Sensation
b/d menurunnya curah  Tissue Prefusion : Management
jantung, hipoksemia, cerebral (Manajemen sensasi
jaringan, asidosis dan Kriteria hasil: perifer)
kemungkinan thrombus a. Mendemontrasikan 1. Monitor adanya
atau emboli status sirkulasi yang daerah tertentu
ditandai dengan: yang hanya
Defenisi: - Tekanan systole dan peka terhadap
Penurunan pemberian diastole dalam rentang panas/dingin/
oksigen dalam kegagalan yang diharapkan tajam/tumpul
memberi makan jaringan - Tidak ada ortostatik 2. Monitor adanya
pada tingkat kapiler hipertensi paretese
Batasan karakterisktik: - Tidak ada tanda-tanda 3. Instruksikan
Renal peningkatan tekanan keluarga untuk
- Perubahan intrakranial (tidak lebih mengobservasi
tekanan darah di dari 15 mmHg) kulit jika ada isi
luar batas b. Mendemontrasikan atau laserasi
parameter kemampuan kognitif 4. Gunakan
- Hematuria yang ditandai dengan: sarung tangan
- Oliguri/anuria - Berkomunikasi dengan untuk proteksi
- Elevasi/ jelas dan sesuai 5. Batasi gerakan
penurunan dengan kemampuan pada kepala,
BUN/rasio - Menunjukkan leher dan
kreatinin Gastro perhatian, konsentrasi punggung
Intestinal dan orientasi 6. Monitor
- Secara usus - Memproses informasi kemampuan
hipoaktif atau tidak - Membuat keputusan BAB
ada dengan benar 7. Kolaborasi
- Nausea c. Menunjukkan fungsi pemberian
- Distensi abdomen sensori motori cranial analgetik
- Nyeri abdomen yang utuh: tingkat 8. Monitor adanya
atau tidak terasa kesadaran membaik, tromboplebitis
lunak (tenderness) tidak ada gerakan- 9. Disukusikan
peripheral gerakan involunter mengenai
- Edema penyebab
- Tanda Homan perubahan
positif sensasi
- Perubahan
karakteristik kulit
(rambut, kuku,
air/kelembaban)
- Denyut nadi lemah
atau tidak ada
- Diskolorisasi kulit
 26

- Perubahan suhu
kulit
- Perubahan
sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan
tekanan darah di
ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat
pada elevasi,
warna tidak
kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas
bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
- Kesulitan untuk
menelan
- Perubahan
kebiasaan
kardiopulmanor
- Perubahan
frekuensi respirasi
diluar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernapasan
tambahan
- Balikkan kapiler >
3 detik (Capillary
refill)
- Abnormal gas
darah arteri
- Perasaan
“impending Doom”
(takdir terancam)
- Bronkospesma
 27

- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung
kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri
terputus
- Hipoventiasi
- Reduksi mekanik
pada vena dan
atau aliran darah
arteri
- Kerusakan
transport oksigen
melalui alveolar
dan atau
membran kapiler
- Tidak sebanding
antara ventilasi
dengan aliran
darah
- Keracunan enzim
- Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
- Penurunan
konsentrasi Hb
dalam darah
 BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas diri

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 86 tahun

Status Perkawinan : Sudah menikah

Suku : Aceh

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : JL. A. Yani Lingk Gabungan

Tanggal Masuk RS : 19 November 2019

No RM : 00. 75. 53. 11

Tanggal Pengkajian : 25 November 2019

Ruangan : Rindu B2B

Diagnosa medis : Beurger Disease

29
 30

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Aceh

Agama : Islam

Hubungan dengan klien : Istri

Pekerjaan : IRT (Ibu rumah tangga)

Alamat : JL. A. Yani Lingk Gabungan

3.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

a. keluhan utama

Nyeri Pada bagian jari kaki sinistra

P : Nyeri karena ada pembengkakan pada jari kaki sinistra

Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam

R : Nyeri dirasakan pada bagian jari kaki kiri

S : Skala nyeri 4
 31

b . riwayat penyakit saat ini

Klien mengalami nyeri dibagian jari kaki sinistra dan demam 2

minggu sebelum masuk Rumah Sakit, klien mengatasinya dengan

beristirahat sebelum di bawa ke Rumah Sakit yang ada di Aceh

Langsa, selama klien dirawat 1 minggu di Rumah Sakit aceh langsa

tetapi keadaan klien semakin parah sebelum di rujuk ke RSUP. Haji

Adam Malik klien merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam

klien juga mengatakan susah untuk tidur, kemudian RS aceh langsa

merujuk klien ke RSUP. Haji Adam Malik pada tanggal 17

November 2019 dengan keluhan yang sama yaitu merasakan nyeri

seperti ditusuk-tusuk benda tajam nyeri dirasakan pada bagian jari

kaki sinistra dengan skala nyeri 4, demam dan pusing. Dengan

tanda-tanda vital meliputi. TD : 150/80 mmHg, HR : 69x/i, RR :

24x/i, T : 36,6˚C.

3.1.3 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit seperti

yang dialaminya saat ini.

3.1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang

dialami klien saat ini dan tidak ada juga anggota keluarga yang

menderita penyakit menular yang lainnya.

 32

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Serumah
 33

3.1.5. Riwayat sosial

Bahasa sehari-hari pasien adalah bahasa indonesia, hanya

saja kadang-kadang menggunakan bahasa Aceh dengan keluarga

terdekatnya seperti istri dan anak-anaknya. Pasien menginginkan

cepat sembuh dan pasien juga mengatakan merasa cemas dengan

kondisi nya yang terus mengalami nyeri pada bagian kaki.

Hubungan klien dengan keluarga baik, keluarga mengatakan

sebelum klien sakit hubungan sosial dengan masyarakat baik, klien

menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya, tidak ada nilai-nilai

yang bertentangan dengan kesehatan, klien di bawa ke rumah sakit

di antar oleh istri dan anak-anaknya klien bergaul dengan baik

dengan pasien di sekitarnya secara umum klien terlihat ramah.

3.1.6 Pola Kebiasaan Sehari-Hari

No Aktivitas/kegiatan Sebelum sakit Sesudah Sakit

1. Makanan - Pola makan 3x - Pola makan 3x

sehari sehari
- Jenis makanan - Jenis makanan
bebas seperti diet MbII
siap saji dan - Porsi yang
yang lainnya disajikan hanya
- Porsi yang di ½ porsi yang
sajikan habis dihabiskan
Minuman - Air putih 4-5
- Air putih 7-8 gelas/hari
gelas/hari
 34

2. Pola tidur - Tidak pernah - Tidur siang ± 2

tidur siang jam
- Tidur malam ± - Tidur malam ±
8 jam 8 jam
3. Personal Hygiene - Klien mandi 2x - Klien mandi 2x
sehari sehari di bantu
menggunakan oleh keluarga
sabun mandi,
gosok gigi 2x
sehari dengan
pasta gigi dan
mencuci
rambut 3x
seminggu
4. Aktivitas - Klien banyak - Klien badrest di
beraktivitas tempat tidur
dirumah dan
diluar
berdagang
5. Eliminasi - BAK 5-6 x - BAK 5-6 x
sehari warna sehari, warna
kuning, bau teh pekat, bau
khas khas
- BAB 1-2x - BAB 1x sehari
sehari dengan
konsitensi
lunak, berbau
khas.

3.1.7 Pemeriksaan Fisik

a. Pada saat pengkajian keadaan umum klien tampak lemah,

kesadaran Composmentis dan didapat TD : 150/80 mmHg, HR

: 69 x/i RR : 24 x/i dan Temp : 36,6˚C, TB : 168 cm, BB : 63

Kg.
 35

b. Pemeriksaan Head to toe

Kepala : Bentuk kepala Simetris, rambut lurus, tipis warna

putih kulit tampak bersih, tidak dapat benjolan dan

nyeri tekan.

Mata : Pupil Isokor kanan dan kiri, konjungtiva anemis,

reflex cahaya negatif, skelera icterus, dan jarak

pandang kurang dapat melihat dengan baik dan

benar.

Telinga : Bentuk simetris kiri dan kanan, sirumen dalam

batas normal, tidak ada nyeri tekan, fungsi

pendengaran kurang bagus atau tidak normal.

Leher : Tidak ada pembesaran getah bening.

Mulut : Rongga mulut bersih, mukosa lembab, tidak nampak

kotor, gigi terlihat bersih, terlihat adanya caries dan

bibir kelihatan kering.

Abdomen : Bentuk abdomen simetris, pada palpasi tidak

dijumpai adanya nyeri tekan.

Respirasi : Bentuk dada simetris, RR 24x/i dengan nafas

regular.

Kardiovaskuler : Bentuk simetris, irama jantung normal, dan

tidak ada sianosis.

Genitalia : Jenis kelamin Laki-laki.

 36

Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang

infuse pada tangan kanan, klien bergerak terbatas

karena adanya nyeri di bagian kaki kiri, semua

aktivitas di bantu keluarga dan perawat

Integumen : Warna kulit putih langsat, kulit keriput, tidak

dijumpai odema.

3.1.8 Hasil Laboratorium Penunjang/Diagnostik

Tanggal, 19 November 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Normal

Kimia Klinik

METABOLISME KARBOHIDRAT
 Glukosa Darah (Sewaktu) 114 < 200
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 133 135-155
Kalium (K) 5.1 3.6-5.5
Klorida (CI) 99 96-106
 37

Tanggal, 19 November 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Pemeriksaan darah
Hemoglobin (HB) 12,3 13-18
Eritrosit (RBC) 4,52 4,50-6,50
Leukosit (WBC) 11,240 4,000-11,000
Hematokrit (HCT) 38 39-54
Trombosit (PLT) 981,000 150,000-450,000
MCV 83 81-99
MCH 27,2 27,0-31,0
MCHC 32,6 31,0-37,0
RDW 14,6 11,5-14,5
MPV 9,5 6.9-9.5
PCT 0,930 0,100-0,500
PDW 10,4 10,0-18,0

Hitung jenis
 Neotrofil 69,30 50,00-70,00
 Limfosit 17,40 20,00-40,00
 Monosit 8,40 2,00-8,00
 Eosinofil 4,30 1,00-3,00
 Basofil 0,60 0,00-1,00
 Neotrofil Absolut 7,79 2,7-6,5
 Limfosit Absolut 1,96 1,5-3,7
 Monosit Absolut 0,94 0,2-0,4
 Eosinofil Absolut 0,48 0-0,10

 Basofil Absolut 0,07 0-0,1

 38

Tanggal, 22 November 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Kimia klinik

Analisa Gas Darah :

 Ph 7.420 7,35-7,45
 pCO2 34.0 38-42
 pO2 155.0 85-100
 Bikarbonat (HCO3) 22.1 22-26
 Total CO2 23.1 19-25
 Kelebihan Basa (BE) -1.9 (-2) – (+2)
 Saturasi O2
99.0 95-100

Tanggal, 25 November 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

Kimia klinik

GINJAL
 Blood Urea Nitrogen 10 8-26
(BUN)
 Ureum 21 18-55
 Kreatinin 0.93 0.7-1.3
 39

3.1.9 Penatalaksanaan

a. Bedrest atau tirah baring

b. Theraphy

No Nama obat Dosis Efek terapi

1 Keterolac 1 amp/8 jam Mengurangi rasa nyeri

2 RL 20 tetes/menit Menambah elektrolit

tubuh
3 Ciprolaxin 2x500mg Untuk pengobatan infeksi
yang disebabkan oleh
bakteri
4 Rantin 2x1 tab Sakit kepala, malaise,
pusing, gangguan
pencernaan, ruam kulit
5 Paracetamol 3x1 tab Penurun deman dan
pereda nyeri
 40

3.1.10 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Klien mengeluh nyeri Adanya sumbatan oleh Nyeri
pada tungkai dan debris ateromatosa pada
ekstremitas kiri. arteri

Do :
- TD : 150/80 mmHg
- HR : 69 x/i Berkurangnya aliran darah
- RR : 24 x/i
- Temp : 36,6˚C
P : Adanya sumbatan
oleh debris ateromatosa Berkurangnya pasokan
pada arteri oksigen
Q : Klien tampak meringis
kesakitan skala nyeri 4
R : Lokasi nyeri berada di
bagian jari kaki kiri Adanya penekanan pada
S : Klien mengatakan nyeri saraf nyeri
seperti di tusuk-tusuk
benda tajam, dan sangat
menggangu aktivitas
Time : Nyeri muncul 10 Korteks cerebri
menit sekali.

Nyeri

2. Ds : Klien mengatakan Perubahan sirkulasi darah Gangguan

luka terdapat pada jari kaki integritas kulit
kiri
Do : Kematian sel-sel
- Terdapat luka kering
pada jari kaki
sebelah kiri Mengakibatkan ulkus pada
- Jari tampak daerah tersebut
berwarna hitam
- Turgor kulit kering Gangguan integritas kulit
pada jari kaki kiri
 41

3. Ds : Penderita penyakit ini Resiko tinggi

- Klien mengatakan umumnya perokok berat infeksi
adanya nyeri pada
bagian kaki sinistra
- Klien mengatakan
Adanya kematian jaringan
bagian kaki sinistra
seperti ditusuk- pada jari kaki
tusuk benda tajam
Do :
- Klien tampak Nyeri yang terus menerus
meringis kesakitan pada bagian kaki sinistra
- Klien terlihat lemah
- Terpasang infus di
tangan kanan
- Eritrosit 4,52 Resiko tinggi infeksi
- BB 63 Kg
 42

3.2 Perumusan Masalah

1. Nyeri berhubungan dengan adanya sumbatan oleh debris

ateromatosa pada arteri ditandai dengan klien tampak meringis

kesakitan, skala nyeri 4, nyeri pada bagian jari kaki kiri.

2. Gangguan integritas kulit ditandai dengan adanya perubahan

sirkulasi darah, kematian sel-sel, mengakibatkan ulkus pada

daerah tersebut, dan terdapat turgor kulit kering pada jari kaki

kiri.

3. Resiko tinggi infeksi ditandai dengan adanya kematian jaringan

pada jari kaki sinistra dan mengakibatkan nyeri yang terus

menerus seperti di tusuk-tusuk benda tajam pada bagian kaki

sinistra.
 43

3.3 Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : Tn. M

Umur : 86 Tahun

Ruangan : Rindu B2B

N Diagnosa Keperawatan Rencana dan Implementasi Keperawatan

o Tujuan Intervensi
1. nyeri b/d dengan adanya NOC
sumbatan oleh debris 1. Pain Level Pain
ateromatosa pada arteri. 2. Pain Control Management
3. Comfort level 1. Lakukan
Defenisi : Sensori pengkajian
yang tidak Kriteria Hasil : nyeri secera
menyenangkan dan 1. Mampu komprehens
pengalaman emosional mengontrol if termasuk
yang muncul secara nyeri lokasi,
actual atau potensi (mengetahui karakteristik,
adanya kerusakan penyebab durasi,
jaringan atau serangan nyeri, mampu frekuensi,
mendadak. menggunakan kualitas, dan
tehnik non faktor
Faktor-faktor yang farmakologi presipitasi.
berhubungan : untuk 2. Observasi
1. Agen injuri (biologi, mengurangi reaksi
kimia, fisika, nyeri) nonverbal
psikologi) 2. Melaporkan dari
Batasan Karakteristik bahwa nyeri ketidaknyam
: berkurang anan.
1. Laporan secara dengan 3. Gunakan
verbal atau non manajemen tehnik
verbal nyeri komunikasi
2. Gerakan 3. Mampu teraupetik
melindungi rasa mengenali untuk
sakit nyeri (skala, mengetahui
3. Tingkah laku intensitas, pengalaman
berhati-hati frekuensi, dan nyeri
4. Gangguan tidur tanda nyeri) pasien.
(mata sayu, 4. Menyatakan 4. Kaji kultur
tampak capek, rasa nyaman yang
sulit atau gerakan setelah nyeri mampu
kacau) berkurang mempengar
 44

5. Kurang focus Vital Sign uhi respon

(penurunan dalam rentang nyeri.
persepsi waktu, normal 5. Evaluasi
kerusakan proses pengalaman
berpikir, nyeri masa
penurunan lampau.
interaksi dengan 6. Evaluasi
orang lain dan bersama
lingkungan) pasien dan
6. Tingkah laku tim
distraksi kesehatan
7. Diaphoresis lain tentang
8. Perubahan Vital ketidakefekti
Sign fan kontrol
9. Dilatasi pupil nyeri masa
10. Gelisah lampau.
11. Meringis 7. Kontrol
kesakitan lingkungan
yang dapat
mempengar
uhi nyeri
seperti suhu
ruangan,
pencahayaa
n dan
kebisingan.
8. Kurangi
faktor
presipitas
nyeri.
9. Pilih dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi
,non
farmakologi
dan
interpersona
l).
10. Kaji tipe dan
sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi.
11. Ajarkan
 45

tentang
tehnik non
farmakologi.
12. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri.
13. Kolaborasi
dengan
dokter jika
ada keluhan
dan
tindakan
nyeri.
14. Monitori
penerimaan
pasien
tentang
manajemen
nyeri.

Analgesic
Administrat
ion
1. Tentukan
lokasi,
karakteristi
k, kualitas,
dan derajat
nyeri
sebelum
pemberian
obat
2. Cek intruksi
dokter
tentang
jenis obat,
dosis, dan
frekuensi
3. Cek riwayat
alergi
4. Pilih
analgesic
yang
 46

diperlukan
5. Tentukan
pilihan
analgesic
tergantung
tipe dan
beratnya
nyeri dan
cara
pemberian
analgesik
6. Monitor
vital sign
sebelum
dan
sesudah
pemberian
analgetik
pertama
kali
7. Berikan
analgesik
tepat waktu
terutama
saat nyeri
hebat
8. Evaluasi
efektifitas
analgesic,
tanda dan
gejala (efek
samping)

2. Gangguan integritas kulit NOC: NIC :

b/d keterbatasan 1. Tissue Pressure
mobilitas Integrity Management
2. Mucous 1. Anjurkan
Defenisi : perubahan Membranes pasien
pada epidermis dan untuk
dermis Kriteria Hasil : menggunak
1. Integritas kulit an pakaian
Batasan karakteristik yang baik yang
: bisa longgar
1. Gangguan pada dipertahanka 2. Hindari
bagian tubuh n kerutan
2. Kerusakan 2. Melaporkan pada
 47

lapisan kulit adanya tempat tidur

(dermis) gangguan 3. Jaga
3. Gangguan sensasi atau kebersihan
permukaan kulit nyeri pada kulit agar
(epidermis) daerah kulit tetap bersih
yang dan kering
Faktor-faktor yang mengalami 4. Mobilisasi
berhubungan : gangguan pasien
Eksternal 3. Menunjukkan (ubah
1. Hipertermia atau pemahaman posisi
hipotermia dalam proses pasien)
2. Substansi kimia perbaikan setiap dua
3. Kelembaban kulit dan jam sekali
udara mencegah 5. Monitor
4. Faktor mekanik terjadinya kulit akan
(misalnya : alat cedera adanya
yang dapat berulang kemerahan
menimbulkan 4. Mampu 6. Oleskan
luka, tekanan, melindungi lotion atau
restraint) kulit dan minyak/bab
5. Immobilitas fisik mempertahan y oil pada
6. Radiasi kan daerah
7. Usia yang kelembaban yang
ekstrim kulit dan tertekan
8. Kelembaban kulit perawatan 7. Monitor
9. Obat-obatan alami aktivitas
Internal dan
1. Perubahan mobilisasi
status pasien
Metabolik 8. Monitor
1. Tulang menonjol status
2. Defisit imunologi nutrisi
3. Faktor yang pasien
berhubungan 9. Memandika
dengan n pasien
perkembangan dengan
4. Perubahan sabun dan
sensasi air hangat
5. Perubahan
status nutrisi
(obesitas,
kekurusan)
6. Perubahan
status cairan
7. Perubahan
pigmentasi
 48

8. Perubahan
sirkulasi
9. Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
3. Resiko tinggi infeksi NOC : NIC :
b/d penurunan system 1. Immune status Infection
imun, aspek kronis 2. Knowledge Control ( kontrol
penyakit. infection infeksi )
control 1. Bersihkan
Defenisi : peningkatan 3. Risk control lingkungan
resiko masuknya setelah
organisme patogen Kriteria Hasil : dipakai
1. Klien bebas pasien lain
Faktor-faktor resiko : dari tanda dan 2. Pertahankan
1. Prosedur infasi gejala infeksi teknik isolasi
f 2. Mendeskripsik 3. Batasi
2. Ketidakcukupa an proses pengunjung
n Pengetahuan penularan bila perlu
untuk penyakit, factor 4. Instruksikan
menghindari yang pada
paparan mempengaruhi pengunjung
patogen penularan untuk
3. Trauma serta mencuci
4. Kerusakan penatalaksana tangan saat
jaringan dan an nya berkunjung
peningkatan 3. Menunjukkan dan setelah
paparan kemampuan berkunjung
lingkungan untuk meninggalka
5. Ruptur mencegah n pasien
membran timbulnya 5. Gunakan
amnion infeksi sabun
6. Agen farmasi 4. Jumlah leukosit antimikrobia
(imunosupresa dalam batas untuk cuci
n) normal tangan
7. Malnutrisi 5. Menunjukkan 6. Cuci tangan
8. Peningkatan perilaku hidup setiap
paparan sehat sebelum dan
lingkungan sesudah
patogen tindakan
9. Imonusupresi keperawatan
10. Ketidakadekuat 7. Gunakan
an imum baju, sarung
buatan tangan
11. Tidak adekuat sebagai alat
pertahanan pelindung
sekunder 8. Pertahankan
 49

(penurunan Hb, lingkungan

Leukopenia, aseptik
penekanan selama
respon pemasangan
inflamasi) alat
12. Tidak adekuat 9. Ganti letak IV
pertahanan perifer dan
tubuh primer line central
(kulit tidak utuh, dan dressing
trauma sesuai
jaringan, dengan
penurunan petunjuk
kerja silia, umum
cairan tubuh 10. Gunakan
statis, kateter
perubahan intermiten
sekresi pH, untuk
perubahan menurunkan
peristaltik) infeksi
13. Penyakit kronik kandung
kencing
11. Tingkatkan
intake nutrisi
12. Berikan
terapi
antibiotik bila
perlu

Infection
Protection (
proteksi terhadap
infeksi )
1. Monitor
tanda gejala
infeksi
sistemik dan
lokal
2. Monitor
hitung
granulosit,
WBC
3. Monitor
kerentanan
terhadap
infeksi
4. Batasi
 50

pengunjung
5. Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
6. Pertahankan
teknik
asepsis pada
pasien yang
beresiko
7. Pertahankan
teknik isolasi
k/p
8. Berikan
perawatan
kulit pada
area
epidema
9. Inspeksi kulit
dan
membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase
10. Inspeksi
kondisi luka /
insisi bedah
11. Dorong
masukkan
nutrisi yang
cukup
12. Dorong
masukan
cairan
13. Dorong
istirahat
14. Instruksikan
pasien untuk
minum
antibiotik
sesuai resep
15. Ajarkan
pasien dan
 51

keluarga
tanda dan
gejala infeksi
16. Ajarkan cara
menghindari
infeksi
17. Laporkan
kecurigaan
infeksi
 3.4 Implementasi dan Evaluasi

Nama : Tn. M

Umur : 86 Tahun

Diagnosa : Beurger Disease

Hari/tgl No Dx Jam Tujuan/Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi

Senin, 25 1 08.00 Kriteria Hasil : Pain Management S : Pasien mengatakan

November Wib  Lakukan pengkajian nyeri pada daerah jari kaki
2019  Mampu mengontrol nyeri nyeri secara kiri
(mengetahui penyebab nyeri, komprehensif
mampunmenggunakan tehnik termasuk lokasi, O : Pasien terlihat
non farmakologin untuk karakteristik, durasi, meringis kesakitan skala
mengurangi nyeri) frekuensi, kualitas nyeri 4
 Melaporkan bahwa nyeri dan faktor
10.00 berkurang dengan menggunakan presipitasi A : Masalah belum
Wib manajemen nyeri  Observasi reaksi teratasi
 Mampu mengenali nyeri (skala, nonverbal dari
intensitas, frekuensi, dan tanda ketidaknyamanan P : Intervensi dilanjutkan
12.30 nyeri)  Gunakan tehnik
Wib  Menyatakan rasa nyaman komunikasi
setelah nyeri berkurang vital sign terapeutik untuk

52
 dalam rentang normal mengetahui
14.50 pengalaman nyeri
Wib pasien
 Kaji kultur yang
mempengaruhi
respon nyeri
 Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
 Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain
tentang ketidak
efektifan kontrol
nyeri masa lampau
 Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
17.00 nyeri seperti suhu
Wib ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor
18.00 presipitasi nyeri
Wib  Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan

53
 interpersonal)
20.00  Kaji tipe dan
Wib sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
tehnik non
farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Kolaborasi dengan
22.00 dokter jika ada
Wib keluhan dan
tindakan nyeri
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi

54
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
 Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri dan
cara pemberian
analgesik
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)

55
2 08.00 Kriteria Hasil : Pressure Management S : klien mengaku tidak
Wib  Anjurkan pasien bisa mengganti balutan
 Integritas kulit yang baik bisa untuk menggunakan sendiri
dipertahankan (sensasi, pakaian longgar
10.00 elastisitas, temperatur, hidrasi,  Hindari kerutan O : Ekstremitas klien
Wib pigmentasi) pada tempat tidur tampak tidak normal
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Jaga kebersihan
 Perfusi jaringan baik kulit agar tetap A : masalah belum teratasi
 Menunjukkan pemahaman dalam bersih dan kering
13.00 proses perbaikan kulit dan  Mobilisasi pasien P : Intervensi dilanjutkan
Wib mencegah terjadinya cedera (ubah posisi pasien)
berulang setiap dua jam
 Mampu melindungi kulit dan sekali
mempertahankan kelembaban  Monitor kulit akan
kulit dan perawatan alami adanya kemerahan
16.00  Menunjukkan terjadinya proses  Oleskan lotion atau
Wib penyembuhan luka minyak/baby oil
pada daerah yang
18.00 tertekan
Wib  Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
21.00  Monitor status
Wib nutrisi pasien
 Memandikan pasien
dengan sabun dan
air hangat
 Kaji lingkungan dan

56
06.00 peralatan yang
Wib menyebabkan
tekanan
 Observasi luka:
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik, warna
cairan, granulasi,
07.30 jaringan nekrotik,
Wib tanda-tanda infeksi
lokal, formasi
traktus
 Ajarkan pada
keluarga tentang
luka dan perawatan
luka
 Kolaborasi ahli gizi
pemberiandiae
TKTP, vitamin
 Cegah kontiminasi
feses dan urin
 Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi
tekanan pada luka

57
3 08.45 Kriteria Hasil : Infection control (Kontrol S : Klien mengatakan
Wib infeksi) nyeri pada bagian kaki
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Bersihkan sinistra
infeksi lingkungan setelah
 Mendeskripsikan proses dipakai pasien lain O : klien mengatakan nyeri
10.00 penularan penyakit, factor yang  Pertahankan teknik seperti ditusuk-tusuk
Wib mempengaruhi penuluran serta isolasi benda tajam klien tampak
penatalaksanaan nya  Batasi pengunjung lemas
 Menunjukkan kemampuan untuk bila perlu
mencegah timbulnya infeksi  Instruksikan pada A : Masalah belum teratasi
 Jumlah leukosit dalam batas pengunjung untuk
normal mencuci tangan P : Intervensi dilanjtkan
10.55  Menunjukkan perilaku hidup saat berkunjung dan
Wib sehat setelah berkunjung
meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun
antimikrobia untuk
13.00 cuci tangan
Wib  Cuci tangan setiap
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
 Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
13.35 pelindung
Wib  Pertahankan

58
14.05 lingkungan aseptik
wib selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
14.45 petunjuk umum
Wib  Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake
15.00 nutrisi
Wib  Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
16.45 infeksi)
Wib  Monitor tanda gejala
infeksi sistemik dan
lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
18.00 terhadap infeksi
Wib  Batasi pengunjung

59
19.30  Saring pengunjung
Wib terhadap penyakit
menular
 Pertahankan teknik
asepsis pada
pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep

60
  Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur
positif

Hari/Tgl No Dx Jam Tujuan/Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi

Selasa 26 1 08.30 Kriteria Hasil : Pain Management S : Pasien mengatakan

November Wib  Lakukan pengkajian nyeri sudah berkurang
2019  Mampu mengontrol nyeri nyeri secara
(mengetahui penyebab nyeri, komprehensif O : Keadaan umum
mampu menggunakan tehnik termasuk lokasi, Composmentis Skala
non farmokologi untuk karakteristik, durasi, nyeri, 3 TTV 150/80
10.00 mengurangi nyeri) frekuensi, kualitas mmHg HR 70 x/i RR 24
Wib  Melaporkan bahwa nyeri dan faktor x/i
berkurang dengan menggunakan presipitasi
manajemen nyeri  Observasi reaksi A : Masalah belum
13.00  Mampu mengenali nyeri (skala, nonverbal dari teratasi
Wib intensitas, frekuensi dan tanda ketidaknyamanan
nyeri)  Gunakan teknik P : Intervensi
15.00  Menyatakan rasa nyaman komunikasi dilanjutkan

61
Wib setelah nyeri berkurang terapeutik untuk
 Vital sign dalam dalam rentang mengetahui
normal pengalaman nyeri
pasien
 Kaji kultur yang
18.00 mempengaruhi
Wib respon nyeri
 Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
 Evaluasi bersama
22.00 pasien dan tim
Wib kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
 Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
06.00 kebisingan
Wib  Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri

62
 (farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal)
 Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
tehnik non
farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat

63
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih
dari satu
 Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri dan
cara pemberian
analgesik
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek

64
 samping)

2 08.00 Kriteria Hasil : Pressure Management S : Pasien mengaku

Wib tidak bisa mengganti
 Integritas kulit yang baik bisa  Anjurkan pasien balutan sendiri
dipertahankan (sensasi, untuk
elastisitas, temperatur, hidrasi, menggunakan O : Ekstremitas klien
18.00 pigmentasi) pakaian yang tampak tidak normal
Wib  Tidak ada luka/lesi pada kulit longgar
 Perfusi jaringan baik  Hindari kerutan A : Masalah belum
 Menunjukkan pemahaman dalam pada tempat tidur teratasi
18.15 proses perbaikan kulit dan  Jaga kebersihan
Wib mencegah terjadinya cedera kulit agar tetap P : Intervensi
berulang bersih dan kering dilanjutkan
 Mampu melindungi kulit dan  Mobilisasi pasien
20.00 mempertahankan kelembaban (ubah posisi pasien)
Wib kulit dan perawatan alami setiap dua jam
 Menunjukkan terjadinya proses sekali
penyembuhan luka  Monitor kulit akan
adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau
05.00 minyak baby oil

65
Wib pada daerah yang
tertekan
 Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
 Monitor status
nutrisi pasien
 Memandikan pasien
dengan sabun dan
air hangat
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan
tekanan
 Observasi luka:
lokasi,dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik, warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi
07.30 traktus
Wib  Ajarkan pada
keluarga tentang
luka dan perawatan
luka
 Kolaborasi ahli gizi

66
 pemberian diae
TKTP, vitamin
 Cegah kontaminasi
feses dan urin
 Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi
tekanan pada luka
3 08.00 Kriteria Hasil : Infection control (Kontrol S : Klien mengatakan
Wib infeksi) nyeri yang dirasakan
 Klien bebas dari tanda dan  Bersihkan mulai sedikit berkurang
gejala infeksi lingkungan setelah
 Mendeskripsikan proses dipakai pasien lain O : klien mengatakan
penularan penyakit, factor yang  Pertahankan teknik nyeri seperti di tusuk-
mempengaruhi penularan serta isolasi tusuk benda tajam
penatalaksanaannya  Batasi pengunjung sudah mulai
 Menunjukkan kemampuan untuk bila perlu menghilang, kesadaran
mencegah timbulnya infeksi  Instruksikan pada klien composmentis
10.00  Jumlah leukosit dalam batas pengunjung untuk
Wib normal mencuci tangan A : Masalah teratasi
 Menunjukkan perilaku hidup saat berkunjung sebagian
sehat dan setelah
berkunjung P : Intervensi
meninggalkan dilanjutkan
pasien
 Gunakan sabun

67
 antimikrobia untuk
cuci tangan
 Cuci tangan setiap
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
13.00  Gunakan baju,
Wib sarung tangan
sebagai alat
pelindung
 Pertahankan
16.00 lingkungan aseptik
Wib selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter
intemiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu

68
 Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
18.00  Monitor tanda dan
Wib gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Pertahankan teknik
asepsis pada
pasien yang
21.00 beresiko
Wib  Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase

69
  Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukkan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
06.00 resep
Wib  Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejela infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur
positif

07.30Wib

70
Hari/Tgl No Dx Jam Tujuan/Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi

Rabu 27 1 14.00 Kriteria Hasil : Pain Management S : pasien mengatakan nyeri

November Wib  Lakukan pengkajian sudah hilang.
2019  Mampu mengontrol nyeri nyeri secara
(mengetahui penyebab nyeri, komprehensif O : Klien tampak lebih rileks
mampu menggunakan tehnik termasuk lokasi,
15.00 non farmakologi untuk karakteristik, durasi, A : Masalah teratasi
Wib mengurangi nyeri) frekuensi, kualitas
 Melaporkan bahwa nyeri dan faktor P : Intervensi selesai
berkurang dengan presipitasi
menggunakan manajemen nyeri  Observasi reaksi
16.00  Mampu mengenali nyeri (skala, nonverbal dari
Wib intensitas, frekuensi dan tanda ketidaknyamanan
nyeri)  Gunakan tehnik
 Menyatakan rasa nyaman komunikasi
17.30 setelah nyeri berkurang Vital terapeutik untuk
Wib sign dalam rentang normal mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
 Kaji kuultur yang
18.00 mempengaruhi
Wib respon nyeri
 Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
19.00  Evaluasi bersama
Wib pasien dan tim

71
 kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
 Kontrol lingkungan
yang dapat
20.00 mempengaruhi
Wib nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal)
 Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
tehnik non
farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi

72
 nyeri
 Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih
dari satu
 Tentukan pilihan

73
 analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri dan
cara pemberian
analgesik
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala ( efek
samping)
2 08.00 Kriteria Hasil : Pressure Management S : klien mengaku sudah
Wib  Anjurkan pasien bisa mengganti balutan
 Integritas kulit yang baik bisa untuk sendiri
dipertahankan (sensasi, menggunakan
elastisitas, temperatur, hidrasi, pakaian yang O : Ekstremitas klien tampak
10.00 pigmentasi) longgar normal
Wib  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Hindari kerutan
 Perfusi jaringan baik pada tempat tidur A : Masalah teratasi
 Menunjukkan pemahaman  Jaga kebersihan
13.00 dalam proses perbaikan kulit kulit agar tetap P : Intervensi dihentikan

74
Wib dan mencegah terjadinya bersih dan kering
cedera berulang  Mobilisasi pasien
 Mampu melindungi kulit dan (ubah posisi
mempertahankan kelembaban pasien) setiap dua
kulit dan perawatan alami jam sekali
 Menunjukkan terjadinya proses  Monitor kulit akan
penyembuhan luka adanya kemerahan
16.00  Oleskan lotion atau
Wib minyak/baby oil
pada daerah yang
tertekan
 Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
 Monitor status
nutrisi pasien
18.00  Memandikan
Wib pasien dengan
21.00 sabun dan air
Wib hangat
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang
06.00 menyebabkan
Wib tekanan
 Observasi luka:
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik, warna

75
 cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
07.30 tanda-tanda infeksi
Wib lokal,formasi traktus
 Ajarkan pada
keluarga tentang
luka dan perawatan
luka
 Kolaborasi ahli gizi
pemberian diae
TKTP, vitamin
 Cegah kontiminasi
feses dan urin
 Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi
tekanan pada luka
3 08.00 Kriteria Hasil : S : Pasien mengatakan nyeri
Wib Infection Control sudah berkurang
 Klien bebas dari tanda dan (Kontrol infeksi)
gejala infeksi O : Pasien mengatakan
 Mendeskripsikan proses  Bersihkan nyeri seperti ditusuk-tusuk
penularan penyakit, factor yang lingkungan setelah benda tajam sudah tidak
10.00 mempengaruhi penularan serta dipakai pasien lain dirasakan
Wib penatalaksanaannya  Pertahankan teknik
 Menunjukkan kemampuan untuk isolasi A : Masalah teratasi

76
 mencegah timbulnya infeksi  Batasi pengunjung
 Jumlah leukosit dalam batas bila perlu P : Intervensi selesai
normal  Intruksikan pada
 Menunjukkan perilaku hidup pengunjung untuk
13.00 sehat mencuci tangan
Wib saat berkunjung
dan setelah
berkunjung
meninggalkan
14.00 pasien
Wib  Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
 Cuci tangan setiap
sebelum dan
15.00 sesudah tindakan
Wib keperawatan
 Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung diri
16.00  Pertahankan
Wib lingkungan aseptik
selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV
perifer dan line
18.00 central dan

77
Wib dressing sesuai
dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter
19.30 intermiten untuk
Wib menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)

 Monitor tanda dan

gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Pertahankan teknik

78
 asepsis pada
pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Inspeksi kondisi
luka / insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara

79
 menghindari infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur
positif

80
 BAB 4

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang kesenjangan

antara tinjauan teoritis dan tinjauan kasus yang ditemukan dalam

melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan

Thromboangitis Obliterans/Beurger Disease diruang Rindu B2B

RSUP.H.Adam Malik Medan mulai tanggal 25 November 2019.

Kesenjangan dalam asuhan keperawatan diartikan sebagai

ketidaksesuaian antara teori dan kenyataannya dalam praktek sesuai

dengan Asuhan Keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa,

intervensi, implementasi dan evaluasi.

Dibawah ini, penulis akan membahas satu persatu dari tahap-

tahap proses Keperawatan.

4.1 Tahap Pengkajian

Adapun kesenjangan yang penulis temukan anata tinjauan teoritis

keperawatan dengan tinjauan keperatan kasus adalah :

1. Pada kasus kemungkinan thrombosis vena dalam perlu

dilakukan pengkajian dengan mengkaji tanda-tanda vital

seperti: adanya nyeri tekanan pada kaki, peningkatan suhu,

81
 82

kemerahan, pembengkakan/hormon. Pada kasus tidak

ditemukan adanya tanda hormone dari hasil pengkajian

tersebut dapat disimpulkan bahwa thrombosis vena dalam

tidak terjadi.

2. Namun, pada pengkajian di temukan adanya nyeri yang

berhubungan burger diseases pada bagian kaki,

ketidakmampuan pasien dalam melakukan mobilitas fisik yang

disebabkan oleh luka burger dan nyeri karena luka.

4.2 Tahap Diagnosa

Dalam tahap perumusan diagnosa keperawatan, penulis

menemukan tiga pada tinjauan kasus dan lima diagnosa pada

tinjauan teoritis. Adapun diagnosa yang muncul pada teoritis tetapi

tidak muncul pada tinjauan kasus adalah:

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan nyeri

ditandai dengan produksi nyeri meningkat, tidur tidak nyenyak.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kerusakan

transport oksigen melalui alveolar dan atau mebran kapiler.

4.3 Tahap Intervensi

Dalam tahap intervensi ini peneliti berusaha semampunya

dalam melaksanakan tahap perencanaa sesuai dengan masalah yang

dihadapi pasien dan merencanakan tindakan untuk mengatasi.

 83

Dalam tahap perencanaan penulis tidak menemukan kesenjangan

antara teori dengan kasus.

4.4 Tahap Implementasi

Pada tahap implementasi, penulis dapat melakukan sesuai

rencana tindakan, hal ini karena adanya kerja sama yang baik antara

pasien, keluarga, perawat dan dokter dengan penulis sehingga

pelaksanaan dapat dilakukan sesuai perencanaan.

4.5 Tahap Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan,

dimana terjadi umpan balik dari tindakan yang dibutuhkan. Evaluasi

yang telah diciptakan dalam tujuan memulai perubahan serta kemajuan

telah dicapai dari respon pasien setelah menjalani tindakan

keperawatan maka dapat hasil bahwa :

Adapun diagnosa yang teratasi yaitu :

1. Diagnose 1 : Masalah teratasi, karena klien mengatakan nyeri

sudah berkurang.

2. Diagnose 2 : Masalah teratasi, karena klien mengaku sudah

bisa menggantikan balutan sendiri.

3. Diagnose 3 : Masalah teratasi, karena klien nyeri sudah

berkurang.
 BAB 5

PENUTUP

Setelah penulis menguraikan tinjauan teoritis, melaksanakan

asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan Thromboangitis

obliterans diruangan Rindu B2B RSUP. H. Adam Malik selama tiga

hari mulai dari tanggal 25 Novemeber 2019. Maka penulis dapat

mengambil kesimpulan dan memberikan saran yang dapat diambil

sebagai bahan perbandingan dalam meningkatkan pelayanan

kesehatan.

5.1 Kesimpulan

Adapun kesimpulan penulis dalam melaksanakan asuhan

keperawatan adalah sebagai berikut :

Pada tahap ini, pengkajian data dilakukan dengan teliti dengan

menyeluruh sebab memperoleh data-data klien, penulis melakukan

pengkajian secara langsung kepada klien dengan melakukan

observasi dan wawancara langsung. Namun, ada beberapa data

yang ada pada tinjauan teoritis tetapi tidak ditemukan pada tinjauan

kasus.

Pada tahap ini dapat ditegakkan diagnosa berdasarkan masalah

yang dihadapi klien, sehingga pada tinjauan kasus ada tiga diagnosa

85
 86

keperawatan yang ditemukan dan pada tinjauan teoritis ada lima

diagnosa yang ditemukan.

Ketiga diagnosa yang di angkat pada tinjauan kasus semua

terdapat pada tinjauan teoritis. Untuk membuat perencanaan yang

tepat, perencanaan harus dibuat sesuai dengan tujuan dalam

mengatasi masalah klien. Maka sangat dibutuhkan adanya kerjasama

dan komunikasi yang baik antara klien, keluarga dan tim kesehatan

lainnya.

Dalam melaksanakan suatu tindakan keperawatan, maka harus

ada pedoman yang tidak terlepas dari tujuan yang ditetapkan.

Sehingga perencanaan yang telah disusun dapat dilaksanakan

dengan adanya kerjasama antara penulis, klien, keluarga dan tim

kesehatan lainnya. Maka tujuan yang telah diterapkan akan

terlaksana dengan baik.

Pada tahap ini, penulis menemukan hasil yang optimal, dimana

penulis dapat mengatasi dua diagnosa, dan dua diagnosa masalah

sebagian teratasi.

5.2 Saran

Setelah membahas dan memperhatikan masalah-masalah yang di

hadapi di dalam perawatan klien dengan penyakitnya Beurger

Disease, maka dapat di berikan saran sebagai berikut :

 87

5.11 Kepada Klien

Diharapakan agar klien mempertahankan kekebalan tubuh dan

menerapkan hidup sehat serta melakukan pemeriksaan rutin guna

untuk mencegah tejadinya komplikasi yang seharusnya dapat di

cegah.

5.2.2 Kepada Keluarga

Diharapkan kepada keluarga agar dapat mempertahankan

asuhan keperawatan yang telah di berikan sehingga keluarga

mampu memberikan dorongan dan dukungan kepada klien.

5.2.3 Kepada Perawat

Dalam memberikan asuhan keperawatan sebaiknya kita

sebagai tenaga kesehatan selalu menggunakan komunikasi dan

perilaku yang baik sehingga dapat terjalin kerjasama yang baik

antara klien, anggota keluarga, dan perawat demi tercapainya tujuan

yang diharapkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Aplikasi Asuhan Keperawatan bedasarkan NANDA NIC-NOC 2012

Suratan, S.Kep. M.Kep dan Lusianah, S.Kep, M.Kep

Brtunner, Sudadarth. 2015 Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC

https:// Jurnal . untad . ac. Id / 12044-38051-1-SM . pdf (diakses pada

February 2019)

https:// Juke, Kedokteran . unila. Ac. Id (diakses pada 2017)

https:// Jurnal . Um – Palembang – ac. Id / 2016 / 03 / defenisi

Thromboangitis Obliterans (diakses oleh H. Hernawan pada maret

2016)

Ramin Mohammad . Original report : An Iranian Scoring system for

Diagnosing Buerger’s Disease . Tehran University of Medical

Sciences . 2014 : 52 (1) : 60-56

https:// pdfs . Semantic Scholar . org /

8938b177c33bb2df8f5e4b0abafb21f88b4 (diakses pada maret

2017)

https:// pdfs lib . ui . ac . id / FkUi . 2014 (diakses pada 2019)

 Riwayat Hidup Penulis

A. Data Pribadi

Nama : Khalida Mutia

Tempat/ Tanggal Lahir : Suaq Bakung, 06 September 1997

Agama : Islam

Nama Ayah : Aidial. S.H

Nama Ibu : Dasrita

Anak Ke : 1 ( Satu ) / Tunggal

Alamat : Suaq Bakung, Kluet Selatan

No Telepon : 082368529605

B. Riwayat Pendidkan Formal

Tahun 2002 – 2010 : SD Negeri no. 3 Kandang

Tahun 2010 – 2013 : SMP Negeri 1 Kluet Selatan

Tahun 2013 – 2015 : SMA Negeri 1 Kluet Selatan

 LEMBAR BIMBINGAN

Nama : Khalida Mutia

NIM : 1714401005

Judul KTI : Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan

Thromboangitis Obliterans di Ruang Rindu

B2B RSUP Haji Adam Malik Medan.

Pembimbing : Budiana Yazid, S.kep, Ns, M.kep

No Hari/tanggal Materi bimbingan Paraf

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Medan, Juli 2020

Sekretaris Prodi DIII Keperawatan
STIKes Flora Medan

Nurul Haflah, S.kep, Ns.