Ananda Prastuti Sutrisno

Nama : Ny. E (P)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
No. MR : 01-02-03
MEDIKAL BEDAH
Tanggal Lahir/usia: 09-01-1968 (53 th)

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Ruang : Bedah Wanita, Tgl. MRS : 7-04-2021, Tgl. Pengkajian: 10-04-2021, Pukul : 10.00 WIB
)
A. PENGKAJIAN
DATA DASAR
Kesadaran:  CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
TTV: TD : 124/61 mmHg, N : 98 X/mnt, S : 36,5◦C, P : 18 X/mnt, Nyeri:  Ya □Tidak
Gol Darah: A, Rh:......., TB: 150 cm, BB: 35 kg (Aktual) LILA...........
Penanggung jawab: Tn. F (suami) Pembiayaan: BPJS
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Keluhan Utama : nyeri di perut dan tempat BABnya / anus. BAB keluar seperti batu kerikil
berlendir kadang berdarah.
Lama Keluhan: sejak 3 bulan yang lalu
Diagnosis Medis: CA Recti

1. Riwayat Kesehatan
1) RKS
Klien masuk rumah sakit melalui poli RSUD lalu dirujuk ke RSUP dengan keluhan
utama klien terasa nyeri diperut dan tempat BABnya/anus. Klien mengeluh BAB
keluar seperti batu kerikil berlendir kadang berdarah, sejak 3 bulan yang lalu. Pada
saat pengkajian, klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri dan anusnya nyeri
terasa sepert ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi yang tidak
menentu, nyeri bertambah saat berpindah posisi. Klien mengatakan tadi pagi ia BAB,
fesesnya seperti batu kerikil dan berlendir tetapi tidak berdarah. Klien juga
mengatakan nafsu makannya menurun, dan BB nya menurun drastic dari 40 kg
menjadi 35 kg.
2) RKD
 Klien mengatakan jarang makan sayur dan sering menahan BAB. BAB tidak teratur
setiap harinya. Klien mengatakan tidak ada riwayat sakit hipertensi dan penyakit
DM.
3) RKK
Klien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit tumor atau kanker
sepertinya. Klien juga mengatakan tidak ada riwayat anggota keluarga yang
mempunyaki penyakit hipertensi dan DM.
Genogram

Ket: O : perempuan,
□ : laki-laki,
† : meninggal,
: pasien
X : meninggal
dengan ...........

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan

Klien mengatakan tidak mengetahui tentang faktor risiko penyebab penyakitnya.

Klien menyerahkan pengobatannya kepada tim medis dirumah sakit dan klien
bersedia mengikuti instruksi tim medis untuk pengobatan selanjutnya.

b. Pola Nutrisi/Metabolisme

Sebelum sakit, klien mengatakan jarang makan sayur. Klien minum air putih kurang
lebih 8 gelas perhari. Pada saat pengkajian, klien mengatakan kurang nafsu makan
karena nyeri yang dirasakan membuatnya tidak nyaman. Diet yang diberikan oleh RS
tidak habis, nasi dimakan sebagian, lauk tidak habis, sayur hanya dimakan sekali
sendok, namun buah dimakan habis oleh klien. Klien mengatakan mengalami
perubahan berat badan pada 6 bulan terakhir, berat ia sekarang 35 kg dengan tinggi
badan 150 cm. IMT : 15,56 (berat badan kurang).
 Sebelum sakit
Makan Pagi: (Jarang sarapan)
Lontong sayur / nasi goreng
Makan Siang:
Nasi + lauk (sayur jarang)
Makan Malam:
Nasi + lauk (sayur jarang)
Selama dirawat : MB 1500 kkal (tinggi serat)
Makan Pagi:
½ porsi nasi + ½ lauk + 1 sdm sayur + buah
Makan Siang:
½ porsi nasi + ½ lauk + 1 sdm sayur + buah
Makan Malam:
½ porsi nasi + ½ lauk + 1 sdm sayur + buah

c. Pola Eliminasi: Keluhan : Nyeri pada saat BAB

Pola Defekasi Pola Urinasi
Frekwensi: 1 Konsistensi: seperti batu Frekwensi: 4-6 kali, Konsistensi: cair
kerikil dan berlendir Warna: kuning, Bau: -
Warna: coklat kehitaman, Bau: - Banyaknya: kurang lebih 1500 cc
Banyaknya: - Alat bantu: tidak ada
Stoma: tidak ada
Lain-lain : -

d. Pola Aktivitas /Olah Raga: Keluhan : klien mengatakan karena nyeri yang ia rasakan semua
kegiatan dan kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
Kemampuan Perawatan Diri: (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang lain, 3 =
Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di Tempat Tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja √
 Memasak √
Pemeliharaan rumah √
ALAT BANTU: √ Tdak ada ___Kruk ___Pispot ditempat tidur ___Walker___Tongkat
___Belat/Mitela ___Kursi roda. Kekuatan Otot : 555 555
555 555

e. Pola Istirahat Tidur:

Sebelum sakit, klien mengatakan tidurnya cukup, sehari sekitar 6-8 jam. Saat sakit,
klien mengatakan ia sulit tidur karena nyeri dan cemas yang ia rasakan, pada malam
hari ia tidur hanya sekitar 4 jam. Klien juga mengatakan ketika ia bangun dari tidur
badannya tidak segar.

f. Pola Kognitif –Persepsi

Tidak ada gangguan pada penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba dan perasa
pasien. Klien mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu menjawab sesuai
dengan pertanyaan yang ditanyakan. Klien sehari-hari menggunakan bahsa Indonesia
dan Bahasa daerah.

Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada perut sebelah kiri dan anusnya.
P : Nyeri karena adanya tumor pada rectum. Nyeri bertambah saat berpindah posisi.
Nyeri menggangu tidur.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : Nyeri pada perut sebelah kiri dan anus.
S : Skala nyeri 7.
T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi yang tidak menentu.

g. Pola Peran Hubungan

Klien adalah seorang ibu rumah tangga. Klien mengatakab system pendukungnya
adalah keluarganya. Selama dirumah sakit, klien dijaga oleh anak, adik, dan suaminya.

h. Pola Seksualitas/Reproduksi:
Klien mengatakan tidak ada masalah seksual atau reproduksinya.

i. Pola Koping-Toleransi Stres:

Klien mengatakan tidak ada masalah finansial dikarenakan klien menggunakan BPJS.
Klien mengatakan jika ada masalah selalu cerita ke suami ataupun ke anaknya. Saat
ini, klien mengatakan cemas, karena memikirkan operasi yang akan dijalaninya. Klien
merasa khawatir operasinya nanti akan gagal.
j. Pola Keyakinan-Nilai
Klien beragam islam. Pasien mengatakan tidak ada pantangan pengobatan dalam
agamanya. Klien mengatakan sebelum sakit ia mengikuti pengajian ibu-ibu di
lingkungannya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik:
Hasil Colonoscopy (08-04-2021) : Kesan : CA Recti

Laboratorium:

- Hemoglobin menurun
- Hematokrit menurun
- Trombosit meningkat
- Eosinofil meningkat
- Neotrofil batang menurun
 PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran KU : Sedang
Tanda Vital TD : 124/61 mmHg S : 36,5oC
N : 98 x/i P : 18 x/i
Kulit Warna kulit merata, edema (-), lesi (-), CRT < 2 detik.
Leher Simetris kiri-kanan, nyeri tekan (-), edema (-), lesi (-), teraba nadi
Trakea karotis
Karotid Bruit Carotid bruit teraba
Vena Pembesaran vena jugularis (-)
Kelenjar Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Tiroid Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Lainnya Mata : Inspeksi : ukuran pupil 2mm/2mm, reaksi pupil +/+, isokor,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Terdapat luka pada
kelopak mata kiri. Fungsi penglihatan baik. Palpasi : tidak ada edema
palpera.
Mulut : Inspeksi : mulut simetris, mukosa bibir kering, terdapat karies
gigi, tidak ada perdarahan, tidak ada sianosis.
Dada Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada penggunaan otot bantu
nafas
Palpasi : fremitus kiri dan kanan
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : vesikuler kiri dan kanan, wheezing (-/-), ronchi (-/-).
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Auskultasi : reguler, murmur (-), bising (-).
Abdomen Inspeksi : tidak membuncit, asites (-).
Palpasi : nyeri tekan ada, hepar dan limfa tidak teraba.
Perkusi : Tympani
Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 12 x/i
Muskuloskeletal/Sendi Kekuatan otot :
555 555
555 555
 Nodus Limfe Pembengkakan nodus limfe (-)
Neurologi Kesadaran : Composmentis
Status Mental/GCS GCS 15 (E4M6V5)
Saraf Kranial N1 : kemampuan membedakan bau tidak terganggu
N2 : tidak ada gangguan pada lapang pandang
N3, N4, N6 : bola mata bergerak kesegala arah, pupil mengecil saat diberi
rangsangan cahaya
N5 : mampu menggerakkan rahang kesemua sisi, mampu mengunyah
makanan
N7 : mampu tersenyum,mampu menjulurkan lidah dan mampu
membedakan gula dan garam
N8 : tidak ada gangguan pendengaran
N9 : mampu membedakan rasa asam dan manis
N10 : tidak ada gangguan menelan
N11 : mampu menggerakan bahu saat diberi tahanan, ekstremitas
bawah mengalami kelemahan
N12 : lidah dapat bergerak kesegala sisi
Motoris Tidak ada masalah pada motoris pasien.
Sensoris Tidak ada masalah pada sensoris pasien.
Ekstremitas Atas : kulit teraba hangat, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, tangan
kanan terpasang IVFD RL
Bawah : kulit teraba hangat.
Payudara Tidak ada masalah.
Genitalia Tidak ada masalah.
Rectal Kemerahan.
Lokasi Luka/nyeri/injuri*:

Keterangan:*Diarsir bagian tubuh

yang mengalami. Apabila luka
dilengkapi dengan ukuran & jenis
luka
Penatalaksanaan Medis:
Tanggal:
08-04-2021 Metronidazol 3x500 mg
Eritromicyn 4x500 mg
KALNEX 3x1 mg
Vit. K 1x1 mg
 ANALISA DATA

NO
DATA ETIOLOGI PROBLEM
/TGL
1. DS : Infiltrasi Tumor Nyeri Kronis
- Klien mengeluh bahwa ia
merasakan nyeri pada perut
sebelah kiri dan anusnya.
- P : Nyeri karena adanya tumor pada
rectum. Nyeri bertambah saat
berpindah posisi. Nyeri menggangu
tidur.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : Nyeri pada perut sebelah kiri dan
anus.
S : Skala nyeri 7.
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
dengan durasi yang tidak menentu.

DO :
- Klien tampak meringis
- Klien gelisah
- Klien tidak mampu menuntaskan
aktivitas
- Pola tidur klien berubah
2. DS : Kurangnya Asupan Defisit Nutrisi
- Pasien mengatakan nafsu makan Makanan
menurun
- Pasien mengatakan BB nya turun
dalam 6 bulan terakhir, dari 40 kg ke
35 kg
 DO :
- Diet yang diberikan oleh RS tidak
habis, nasi dimakan sebagian, lauk
tidak habis, sayur hanya dimakan
sekali sendok, namun buah
dimakan habis oleh klien
- Berat badan pasien menurun 12,5%
(dari 40 kg ke 35 kg)
- IMT : 15,56 (berat badan kurang)
- Membran mukosa kering
3. DS : Kekhawatiran Ansietas
- Klien mengatakan cemas, karena Mengalami
memikirkan operasi yang akan Kegagalan
dijalaninya
- Klien merasa khawatir operasinya
nanti akan gagal
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak cemas
- Klien sulit tidur
 RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri kronis b.d infiltrasi Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
tumor Kriteria hasil : Observasi
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
- Meringis menurun karakteristik, durasi,
- Gelisah menurun frekuensi, kualitas,
- Kesulitan tidur menurun intensitas nyeri
- Nafsu makan membaik - Identifikasi skala nyeri
- Pola tidur membaik - Identifikasi nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan startegi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Defisit nutrisi b.d Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
kurangnya asupan Kriteria hasil : Observasi
makanan - Porsi makanan yang - Identifikasi status nutrisi
dihabiskan - Identifikasi alergi dan
- Berat badan membaik intoleransi makanan
- Indeks massa tubuh - Identifikasi kebutuhan
(IMT) membaik kalori dan jenis nutrient
- Frekuensi makan - Identifikasi perlunya
membaik penggunaan selang
- Nafsu makan membaik nasogastric
- Membran mukosa - Monitor asupan makanan
membaik - Monitor berat badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi
3. Ansietas b.d Tingkat Ansietas Terapi Relaksasi
kekhawatiran mengalami Kriteria hasil : Observasi
kegagalan - Verbalisasi khawatir - Identifikasi penurunan
akibat kondisi yang tingkat energi,
dihadapi menurun ketidakmampuan
- Perilaku gelisah menurun berkonsentrasi, atau
- Pola tidur membaik gejala lain yang
mengganggu
kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
- Monitor respons
terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujaun, manfaat,
batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
(mis. Music, meditasi,
 napas dalam, relaksasi
otot progresif)
- Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
- Anjurkan mengambil
posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
- Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi
 PATOFISIOLOGI PENYAKIT

Faktor makanan (klien kurang

makan sayur dan suka
menahan BAB)

Massa feses keras dan terlalu

lama di usus dan rektum

Perubahan bakteri di usus

sehingga memecah garam
empedu

Karsinogen

Terjadi kerusakan DNA

Mitosis

Pertumbuhan liar sel ganas

Ca. Rektum

Respon refluks Adanya massa di Rencana

usus dan rektum pembedahan

Rasa penuh di
Anoreksia
perut
MK : Ansietas

BB turun
Kram abdomen

MK : Defisit Nutrisi MK : Nyeri kronis