PRUlink investor account

HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Nama Tertanggung ALI Jenis Kelamin Pria/Perokok

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 41 (01-Jan-1976) Mata Uang IDR

Premi Tunggal Rp 12,000,000 Nomor SPAJ/Polis

Uang Pertanggungan Rp 15,000,000
Biaya Asuransi* Rp 5,700
ALOKASI DANA INVESTASI
100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund

(Manfaat Asuransi, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses
penerbitan Polis/kontrak asuransi yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Kelas Pekerjaan, Mata Uang
Polis dan Jenis Dana Investasi)

RINGKASAN MANFAAT
(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan
mengikat)

-U1L1 PRUlink investor account Apabila Tertanggung meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan sebesar Uang
Pertanggungan PIA dan Nilai Tunai, apabila ada.Apabila Tertanggung menderita Cacat Total dan Tetap
akan dibayarkan Uang Pertanggungan PIA, maksimum sebesar Rp 2 miliar per jiwa. Apabila Manfaat
Asuransi Cacat Total dan Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PIA.
Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:
Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang
Pertanggungan PIA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PIA
Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan
PIA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PIA Apabila Tertanggung hidup sampai dengan
Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

* Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun berjalan dan
juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk.
Ilustrasi ini harus ditandatangani oleh Calon Pemegang Polis dan Agent/FSC, dilengkapi dengan lembar keterangan produk (Pre-printed quotation) dan dilampirkan
pada proposal.
Disajikan ANTONIUS DHANI SWASTIKO ADITYA
Tanggal 22-Dec-2016 11:27:47
Kode Agen/FSC 02041745

17030720 SQS v1.6.5.1 [4-Nov-2016 Agency] 6bWM21U9 Hal 1/ 7

PRUlink investor account
ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT - PRUlink Rupiah Equity Fund

Total Manfaat Kematian/Cacat Total dan Tetap
Estimasi Nilai Tunai
termasuk Estimasi Nilai Tunai
Usia Top Up Penarikan pada akhir tahun polis
Awal pada akhir tahun polis
(Tahun) (Rp)
Tahun (Rp)
#
(Rp) (Rp) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
(000) (000) (000) (000) (000) (000) (000) (000)
1 41 904,000 913,575 957,079 1,000,582 928,575 972,079 1,015,582
2 42 84,000 875,114 968,640 1,066,516 890,114 983,640 1,081,516
3 43 84,000 834,723 981,350 1,142,333 849,723 996,350 1,157,333
4 44 84,000 792,307 995,326 1,229,517 807,307 1,010,326 1,244,517
5 45 84,000 747,764 1,010,693 1,329,771 762,764 1,025,693 1,344,771
6 46 84,000 700,987 1,027,589 1,445,055 715,987 1,042,589 1,460,055
7 47 84,000 651,864 1,046,167 1,577,625 666,864 1,061,167 1,592,625
8 48 84,000 600,277 1,066,595 1,730,071 615,277 1,081,595 1,745,071
9 49 84,000 546,101 1,089,056 1,905,374 561,101 1,104,056 1,920,374
10 50 84,000 489,206 1,113,752 2,106,961 504,206 1,128,752 2,121,961
11 51 84,000 429,454 1,140,905 2,338,772 444,454 1,155,905 2,353,772
12 52 84,000 366,700 1,170,757 2,605,340 381,700 1,185,757 2,620,340
13 53 84,000 300,791 1,203,578 2,911,874 315,791 1,218,578 2,926,874
14 54 84,000 231,571 1,239,664 3,264,371 246,571 1,254,664 3,279,371
15 55 84,000 158,875 1,279,342 3,669,725 173,875 1,294,342 3,684,725
16 56 84,000 82,526 1,322,970 4,135,864 97,526 1,337,970 4,150,864
17 57 86,340 1,454,940 4,755,901 101,340 1,469,940 4,770,901
18 58 90,323 1,600,083 5,468,920 105,323 1,615,083 5,483,920
19 59 94,480 1,759,716 6,288,866 109,480 1,774,716 6,303,866
20 60 98,820 1,935,285 7,231,775 113,820 1,950,285 7,246,775
21 61 103,356 2,128,390 8,316,098 118,356 2,143,390 8,331,098
22 62 108,086 2,340,769 9,563,032 123,086 2,355,769 9,578,032
23 63 113,014 2,574,348 10,996,966 128,014 2,589,348 11,011,966
24 64 118,149 2,831,242 12,645,946 133,149 2,846,242 12,660,946
25 65 123,498 3,113,781 14,542,226 138,498 3,128,781 14,557,226
26 66 129,070 3,424,528 16,722,899 144,070 3,439,528 16,737,899
27 67 134,872 3,766,298 19,230,620 149,872 3,781,298 19,245,620
28 68 140,917 4,142,196 22,114,449 155,917 4,157,196 22,129,449
29 69 147,213 4,555,630 25,430,795 162,213 4,570,630 25,445,795
30 70 153,759 5,010,340 29,244,522 168,759 5,025,340 29,259,522
35 75 190,918 8,063,067 58,814,123 205,918 8,078,067 58,829,123
40 80 236,410 12,977,307 118,286,636 251,410 12,992,307 118,301,636

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi**
PRUlink Rupiah Equity Fund 5% 10 % 15 %
Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 1.75% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi Anda (jika pengajuan Anda disetujui).

# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun.

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil
investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

Disajikan ANTONIUS DHANI SWASTIKO ADITYA

Tanggal 22-Dec-2016 11:27:47
Kode Agen/FSC 02041745

17030720 SQS v1.6.5.1 [4-Nov-2016 Agency] Hal 2/ 7

PRUlink investor account
ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT - RINGKASAN

Total Manfaat Kematian/Cacat Total dan Tetap
Estimasi Nilai Tunai
termasuk Estimasi Nilai Tunai
Usia Top Up Penarikan pada akhir tahun polis
Awal pada akhir tahun polis
(Tahun) (Rp)
Tahun (Rp)
#
(Rp) (Rp) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
(000) (000) (000) (000) (000) (000) (000) (000)
1 41 904,000 913,575 957,079 1,000,582 928,575 972,079 1,015,582
2 42 84,000 875,114 968,640 1,066,516 890,114 983,640 1,081,516
3 43 84,000 834,723 981,350 1,142,333 849,723 996,350 1,157,333
4 44 84,000 792,307 995,326 1,229,517 807,307 1,010,326 1,244,517
5 45 84,000 747,764 1,010,693 1,329,771 762,764 1,025,693 1,344,771
6 46 84,000 700,987 1,027,589 1,445,055 715,987 1,042,589 1,460,055
7 47 84,000 651,864 1,046,167 1,577,625 666,864 1,061,167 1,592,625
8 48 84,000 600,277 1,066,595 1,730,071 615,277 1,081,595 1,745,071
9 49 84,000 546,101 1,089,056 1,905,374 561,101 1,104,056 1,920,374
10 50 84,000 489,206 1,113,752 2,106,961 504,206 1,128,752 2,121,961
11 51 84,000 429,454 1,140,905 2,338,772 444,454 1,155,905 2,353,772
12 52 84,000 366,700 1,170,757 2,605,340 381,700 1,185,757 2,620,340
13 53 84,000 300,791 1,203,578 2,911,874 315,791 1,218,578 2,926,874
14 54 84,000 231,571 1,239,664 3,264,371 246,571 1,254,664 3,279,371
15 55 84,000 158,875 1,279,342 3,669,725 173,875 1,294,342 3,684,725
16 56 84,000 82,526 1,322,970 4,135,864 97,526 1,337,970 4,150,864
17 57 86,340 1,454,940 4,755,901 101,340 1,469,940 4,770,901
18 58 90,323 1,600,083 5,468,920 105,323 1,615,083 5,483,920
19 59 94,480 1,759,716 6,288,866 109,480 1,774,716 6,303,866
20 60 98,820 1,935,285 7,231,775 113,820 1,950,285 7,246,775
21 61 103,356 2,128,390 8,316,098 118,356 2,143,390 8,331,098
22 62 108,086 2,340,769 9,563,032 123,086 2,355,769 9,578,032
23 63 113,014 2,574,348 10,996,966 128,014 2,589,348 11,011,966
24 64 118,149 2,831,242 12,645,946 133,149 2,846,242 12,660,946
25 65 123,498 3,113,781 14,542,226 138,498 3,128,781 14,557,226
26 66 129,070 3,424,528 16,722,899 144,070 3,439,528 16,737,899
27 67 134,872 3,766,298 19,230,620 149,872 3,781,298 19,245,620
28 68 140,917 4,142,196 22,114,449 155,917 4,157,196 22,129,449
29 69 147,213 4,555,630 25,430,795 162,213 4,570,630 25,445,795
30 70 153,759 5,010,340 29,244,522 168,759 5,025,340 29,259,522
35 75 190,918 8,063,067 58,814,123 205,918 8,078,067 58,829,123
40 80 236,410 12,977,307 118,286,636 251,410 12,992,307 118,301,636

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi**
PRUlink Rupiah Equity Fund 5% 10 % 15 %
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun.
** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil
investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-hal penting" di halaman terakhir.

Disajikan ANTONIUS DHANI SWASTIKO ADITYA

Tanggal 22-Dec-2016 11:27:47
Kode Agen/FSC 02041745

17030720 SQS v1.6.5.1 [4-Nov-2016 Agency] Hal 3/ 7

PRUlink investor account
ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)
Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi

Catatan:
Dana Investasi Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *
Sejak
diluncurkan 2011 2012 2013 2014 2015
PRUlink Rupiah Managed Fund 12.71 10.70 8.82 -8.22 14.51 -4.37
PRUlink Rupiah Equity Fund 17.58 1.14 10.39 -2.54 26.97 -19.4
PRUlink Rupiah Fixed Income Fund 9.95 17.71 10.25 -13.51 10.43 0.98
PRUlink Rupiah Cash Fund 7.45 5.16 4.43 5.09 7.36 6.82
PRUlink Rupiah Managed Fund Plus 12.65 6.33 9.26 -4.28 19.42 -10.05
PRUlink US Dollar Fixed Income Fund 6.24 6.61 12.00 -10.74 12.74 -2.07
PRUlink Rupiah Indonesia Greater China Equity Fund 3.54 - - - 24.81 -12.05
PRUlink US Dollar Indonesia Greater China Equity Fund -8.56 - - - 22.29 -20.69
PRUlink Rupiah Equity Fund Plus 0.41 - - - - -13.3
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund -5.94 - - - - -

* Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.
Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.4, 5, 6 dan 14 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

Disajikan ANTONIUS DHANI SWASTIKO ADITYA

Tanggal 22-Dec-2016 11:27:47
Kode Agen/FSC 02041745

17030720 SQS v1.6.5.1 [4-Nov-2016 Agency] Hal 4/ 7

PRUlink investor account
HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING
1. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:

Tahun 1 Tahun 2 >=

Alokasi Biaya Akuisisi Alokasi Biaya Akuisisi
Premi Tunggal 95% 5% - -
Top-up Premi Tunggal (jika ada) 95% 5% 95% 5%
2. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:
a. Biaya administrasi sebesar Rp5.000/USD 0,5 per bulan selama berlakunya asuransi.
b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.
3. Nilai Tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.

4. Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan
rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.
5. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dana investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-
masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi
tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

6. Besarnya Nilai Tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari
dana investasi PRUlink.

7. Jumlah minimum Top-up Premi Tunggal Rp.1.000.000,-/USD 250.

8. Minimum Penarikan: Rp.1.000.000,-/USD 250. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.12.000.000,-/USD 1500.

9. Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 100.000,-/USD 15 per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5
(lima) kali dalam setiap tahun Polis.
10. Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2.000.000,-/USD 500. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar
minimum Rp.2.000.000,-/USD 500. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari Rp.2.000.000,-/USD 500 maka Pemegang Polis
harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut.
11. Untuk setiap Penarikan atau Penebusan Polis, Pemegang Polis akan dikenakan pajak penghasilan atas kelebihan Nilai Tunai terhadap Total
Premi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya
sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik Indonesia dari waktu ke waktu.

12. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku
bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.

13. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.

14. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis),
akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas.

15. Harga Unit yang digunakan pada Premi Tunggal akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi
Tunggal di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ
atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi Tunggal di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

16. PRUlink investor account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi.

17. PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

18. Kami akan menganalisa pengajuan asuransi jiwa Anda. Dalam hal Anda sudah pernah mempunyai satu (atau lebih) pengajuan asuransi jiwa
dengan jenis yang sama maka kami berhak meminta pemeriksaan kesehatan.

Disajikan ANTONIUS DHANI SWASTIKO ADITYA

Tanggal 22-Dec-2016 11:27:47
Kode Agen/FSC 02041745

17030720 SQS v1.6.5.1 [4-Nov-2016 Agency] Hal 5/ 7

PRUlink investor account
HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Nama Calon Pemegang Polis ALI

(sesuai Kartu ID)
Pekerjaan** ENTR Wiraswasta (Pengusaha)

Instansi/Departemen SWASTA
Bidang Usaha DG Distributor/ penjual grosir lainnya

Jabatan/Pangkat/Golongan MGR Manager

Nama Calon Pembayar Premi (sesuai Kartu ID) ALI

Pekerjaan** ENTR Wiraswasta (Pengusaha)

Instansi/Departemen SWASTA
Bidang Usaha DG Distributor/ penjual grosir lainnya

Jabatan/Pangkat/Golongan MGR Manager

Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar Premi per Bulan ** E Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta
Nama Calon Tertanggung ALI
(sesuai Kartu ID/Akta lahir)
Usia Tahun Berikutnya 41 (01-Jan-1976)
Jenis Kelamin Pria / Perokok
Pekerjaan** ENTR Wiraswasta (Pengusaha)

Kelas Pekerjaan** 2
Instansi/Departemen SWASTA
Bidang Usaha DG Distributor/ penjual grosir lainnya

Jabatan/Pangkat/Golongan MGR Manager

Total Penghasilan Rutin Calon Tertanggung per Bulan ** E Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta

Nomor SPAJ / Polis

ALOKASI DANA INVESTASI
PREF 100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund
Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Life 1 (Rp)
Meninggal 15,000,000
Additional CC 0
Besarnya UP 15,000,000
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* NM
Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:
Meninggal 15,000,000
Additional CC 0
ACC-CC 0
Total CC 0
TPD 15,000,000
ADD/AD 0
Fakultatif untuk manfaat* Tidak Fakultatif

Disajikan ANTONIUS DHANI SWASTIKO ADITYA

Tanggal 22-Dec-2016 11:27:47
Kode Agen/FSC 02041745 Tanda Tangan Calon
Tanda Tangan Agen/FSC Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini

17030720 SQS v1.6.5.1 [4-Nov-2016 Agency] Hal 6/ 7

PRUlink investor account
HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

* Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain
yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah ketentuan tersebut.
**Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan
SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi.

DESKRIPSI PEKERJAAN
Wiraswasta (Pengusaha) Pengusaha adalah orang yang mengatur dan menjalankan usaha, serta mengambil resiko yang
mungkin dihadapi.

Disajikan ANTONIUS DHANI SWASTIKO ADITYA

Tanggal 22-Dec-2016 11:27:47
Kode Agen/FSC 02041745 Tanda Tangan Calon
Tanda Tangan Agen/FSC Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030720 SQS v1.6.5.1 [4-Nov-2016 Agency] Hal 7/ 7