SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Monica Ratu Leo
Tempat/Tgl.Lahir : Palembang/06 Oktober 1999
NIM : 01031381823168
Fakultas : Fakultas Ekonomi Universitas Sriwijaya
Program Studi : Akuntansi
IPK Terakhir : 3.73
Anak ke : 2 dari 2 Bersaudara
No. Hp/E-mail : 0821-7578-9612/monicaratuleo@gmail.com
Pekerjaan orang tua : PNS
Penghasilan orang tua/bulan : Rp. 9.696.200
Status tempat tinggal : Milik Sendiri
Nama Beasiswa yang diusulkan : Beasiswa Karya Salemba Empat (KSE) Univeristas Sriwijaya 2021

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat ini tidak sedang menerima beasiswa atau dalam
proses pengusulan beasiswa dari sumber lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia menerimas sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari
sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat
yang saya lakukan.
Dibuat di : Kayuagung
Pada tanggal : 27 April 2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai
6000

MONICA RATU LEO

NIM. 01031381823168
Mengetahui
Wakil Dekan Bid. Kemahasiswaan & Alumni
Fakultas Ekonomi Universitas Sriwijaya,

Drs. H. Dian Eka, M.M

NIP 196101061990031002