1.

Pengkajian

NO URAIAN KASUS 1

1 IDENTITAS
Nama An. A.A
Tanggal lahir, umur 27 Agustus 2019,6 bulan,
Jenis Kelamin Laki-laki
Tanggal dan jam
masuk RS 22 Februari 2020 pukul 16.00

Jalan Antasari
Alamat

Orang tua, rekam medis

Sumber informasi
kejang demam
Diagnosa medis
2 RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat
Keperawatan
Sekarang
1) Keluhan Demam
utama

2) Riwayat Ibu pasien mengatakan anaknya

penyakit masih panas, sudah tidak berak cair
sekarang lagi dan sudah tidak muntah, suhu
An.A.A 38,5˚C, nadi
110x/menit,Respiratory Rate (RR)
20x/menit.

b. Riwayat
Keperawatan
Sebelumnya
1) Riwayat

1
 kesehatan
yang lalu
a) Penyakit Ibu pasien mengatakan pernag
yang mengalami demam, kejang pada
pernah saat pasien berusia 3 bulan kejang
diderita terjadi sebanyak 3 kali dan lama
kejang nya 5 menit.

b) Operasi Tidak pernah

c) Alergi Tidak ada

2) Riwayat BCG, DPT 2x, polio 3x, dan

Imunisasi Hepatitis B

3) Riwayat
kelahiran
a) Pre Natal Ibu pasien mengatakan 3 bulan
pertama kehamilan merasa mual
yang hebat

Ibu pasien mengatakan anaknya

b) Natal lahir cukup bulan, caesar, dengan
berat badan lahir (BBL) 3500 gram

Ibu pasien mengatakan anaknya

c) Post Natal minum ASI dan juga susu formula
BMT.

c. Riwayat
Kesehatan
Keluarga
1) Penyakit yang Ibu pasien mengatakan tidak ada

2
 pernah anggota keluarga yang mengidap
diderita oleh penyakit keturunan, dan juga tidak
anggota ada anggota keluarga yang
keluarga menderita penyakit kejang demam.

2) Lingkungan Ibu pasien mengatakan tinggal di

rumah dan tempat padat penduduk, dan kurang
komunitas ventilasi.

3) Perilaku yang Ibu klien mengatakan tidak ada yang

mempengaru merokok di rumah,
hi kesehatan

4) Persepsi
keluarga Ibu pasien mengatakan penyebab
tentang kejang pada anaknya karena diare.
penyakit anak

d. Riwayat Nutrisi
1) Nafsu makan Ibu pasien mengatakan sebelum
sakit nafsu makan anaknya baik,
saat sakit nafsu makan anaknya
berkurang dan mengalami muntah.

2) Pola makan Ibu pasien mengatakan anaknya

hanya minun ASI dan susu formula

3) Minum Ibu klien mengatakan anaknya

minum susu BMT 60 cc/hari, dan

3
 ASI
Berat badan 4,5 kilogram (kg),
Berat badan ideal 7kg,

e. Riwayat
pertumbuhan
dan
perkembangan
1) BB 4,5 kg
TB 62 cm
LK 38 cm
LD 31 cm
LLA 12 cm

2) Motorik halus Menggenggam

3) Motorik kasar Duduk

4) Kognitif dan Menyebut anggota tubuh

bahasa

5) Tahap
perkembanga
n psikososial

6) Tahap
perkembanga
n
psikoseksual

7) Dampak
hospitalisasi
bagi anak dan Pasien berpisah dengan kakak nya.
orang tua

4
 f. Genogram

Keterangan :
: perempuan
:
laki-laki

: klien

:tinggal serumah

3 OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK

Keadaan Umum Lemah

TD
Suhu 38,5˚C

Nadi 102x/menit

RR 20 x/menit

a. Pernapasan
1) Bentuk dada Normal

2) Pola napas 20x/menit

Irama
Jenis Tidak teratur
Bunyi
napas vesikuler

5
 3) Retraksi otot
bantu napas tidak ada

4) Perkusi Sonor
thoraks

5) Alat bantu Tidak

pernapasan

6) Batuk Tidak

b. Kardiovaskuler
1) Nyeri dada Tidak ada

2) Irama Regular
Jantung

3) Pulsasi Kuat

4) Bunyi jantung S1, S2 tunggal

5) Capilary refill
time (CRT) <3 detik

6) Cyanosis Tidak ada

7) Clubing Tidak ada

Finger

c. Persarafan
1) Kesadaran Compos mentis

2) GCS E: 4 V:5 M:6

3) Reflek
a) Menghisa Tidak diperiksa
p
b) Menoleh Tidak diperiksa
c) Menggeng
gam Tidak diperiksa
d) Babinsky
e) Moro
f) Patella Tidak diperiksa

4) Kejang Tidak diperiksa

6
 5) Kaku kuduk Tidak diperiksa

d. Genitourinaria
1) Bentuk alat Tidak ada
kelamin

2) Urethra Normal

3) Kebersihan
alat kelamin Normal

4) Frekuensi Bersih
kemih

5) Produksi urin 5x ganti pampers

6) Eliminasi urin Normal

e. Pencernaan
1) Mulut

Mukosa Kering

Bibir Normal

Lidah Bersih

Kebersihan Bersih
rongga mulut

Kebiasaan
gosok gigi

Caries gigi Tidak ada

Asesoris gigi Tidak ada

2) Tenggorokan Normal

3) Abdomen Tidak ada mual atau muntah

Peristaltik 12x/menit
usus

7
 BAB 2x/hari

Konsistensi Lembek

Warna
Kuning

Pemakaian
obat Tidak memakai obat pencahar.
pencahar

f. Muskuloskeletal
dan Integumen
1) Kemampuan
(ROM) lengan Tidak bebas karena terpasang infus

2) Kekuatan 5
otot/tonus
otot
Tidak ada
3) Fraktur
Tidak ada
4) Dislokasi
Normal
5) Kulit
Hangat
6) Akral
Baik
7) Turgor
Basah
8) Kelembaban
Tidak ada
9) Oedema
Bersih
10)Kebersihan

g. Penginderaan
1) Mata

Pupil
Isokor
Releks
cahaya Positif
Konjunctiva Merah muda

8
 Sklera Tidak ikterik

Palpebra Tidak oedema

Pergerakan Normal
bola mata

Alat bantu Tidak ada

Secret mata Tidak ada

2) Hidung

Septum Ada

Mukosa Pucat

3) Telinga Normal

Bentuk Normal

Ketajaman Normal
pendnegaran

4) Perasa/lidah Normal

5) Peraba/kulit

h. Endokrin
1) Pembesaran
kelenjar tiroid Tidak

2) Pembesaran Tidak
kelenjar tiroid

3) Hiperglikemia Tidak

4) Hipoglikeia Tidak

4 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a.Labtoratorium 22 februari 2020

Hematologi

9
 1) Hemoglobin 8,5
2) Hematokrit 24
3) Eritrosit 3,19
4) Lekosit 11,200
-Segmen 56,5
-Limfosit 40,3
-Monosit 3,2
5) Trombosit 303,000
6) MCV 76,5
7) MCH 26,6
8) MCHC 34,8
9) PDW 11,3
10)MPV 10,4
11)P- LCR 26,7
12)PCT 0,3
13)RDW-CV 14,7
14)RDW-GD 42,8

5 THERAPY

a. Ampicilin 3 x 200 mg IV
b. Cortidex 1 mg extra IV
c. Paracetamol drop 4 x 0,5 ml
d. infus ringer laktat 20 tetes per
menit

10