A.

KONSEP MEDIS

1. Pengertian

Kolik Abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus

sepanjang traktus intestinal, Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang

menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya

normal. (Amin Huda. 2020)

Colic Abdomen adalah rasa nyeri pada perut yang sifatnya hilang

timbul dan bersumber dari organ yang terdapat dalam abdomen (perut). Hal

yang mendasari hal ini adalah infeksi pada organ di dalam perut (mencret,

radang kandung empedu, radang kandung kemih), sumbatan dari organ

perut (batu empedu, batu ginjal). (Hidayat. 2021)

Kolik abdomen merupakan nyeri yang dapat terlokalisasi dan

dirasakan seperti perasaan tajam. Mekanisme terjadinya nyeri ini adalah

karena sumbatan baik parsial ataupun total baik organ tubuh berongga atau

organ yang terlibat tersebut dipengaruhi peristaltik. (Andarmoyo, S. 2020)

Kolik abdomen adalah nyeri perut yang kadang timbul secara tiba-

tiba dan kadang hilang dan merupakan variasi kondisi dari yang sangat

ringan sampai yang bersifat fatal. (Amin Huda. 2020).

2. Anatomi Fisiologi

Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut

sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk

menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi,

menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian

makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari

tubuh. Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring),

kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem

pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran

pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.

Gambar 2.1 Anatomi system pencernaan

a. Mulut

Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan

air pada manusia. Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya

merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di

anus.

Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian

dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh

organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif

sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan

oleh saraf olfaktorius di hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai

macam bau. Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan

di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian

kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan

membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim

pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi

dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang

bakteri secara langsung.  Proses menelan dimulai secara sadar dan

berlanjut secara otomatis.

b. Tenggorokan (Faring)

Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan.

Berasal dari bahasa yunani yaitu Pharynk. Skema melintang mulut,

hidung, faring, dan laring Didalam lengkung faring terdapat tonsil

 (amandel) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar

limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak

bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang

rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang, Keatas

bagian depan berhubungan dengan rongga hidung, dengan perantaraan

lubang bernama koana, keadaan tekak berhubungan dengan rongga

mulut dengan perantaraan lubang yang disebut ismus fausium

c. Kerongkongan (Esofagus)

Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang

dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung.

Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses

peristaltik. Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6 tulang

belakang. Menurut histologi. Esofagus dibagi menjadi tiga bagian:

1) Bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka)

2) Bagian tengah (campuran otot rangka dan otot halus)

3) Serta bagian inferior (terutama terdiri dari otot halus).

d. Lambung

Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk

seperti kandang keledai. Terdiri dari 3 bagian yaitu: Kardia, Fundus,

Antrum

Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui

otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam
 keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke

dalam kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan,

yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan

enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat

penting Lendir, Asam klorida (HCl), Prekursor pepsin (enzim yang

memecahkan protein).

e. Usus halus (usus kecil)

Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan

yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan

pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui

vena porta.

1) Usus dua belas jari (Duodenum)

Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus

yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus

kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian

terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir

di ligamentum Treitz.

2) Usus Kosong (jejenum)

Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum)

adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari

(duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa,

panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah
 bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan

digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium.

3) Usus Penyerapan (illeum)

Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus.

Pada sistem pencernaan manusia, ini memiliki panjang sekitar 2-4 m

dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh

usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit

basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam

empedu.

f. Usus Besar (Kolon)

Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara

usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari

feses. Usus besar terdiri dari :

1) Kolon asendens (kanan)

2) Kolon transversum

3) Kolon desendens (kiri)

4) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)

g. Usus Buntu (Sekum)

Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, “buta”) dalam

istilah anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus

penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar. Organ ini

ditemukan pada mamalia, burung, dan beberapa jenis reptil. Sebagian

 besar herbivora memiliki sekum yang besar, sedangkan karnivora

eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau seluruhnya

digantikan oleh umbai cacing.

h. Umbai Cacing (Appendix)

Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus

buntu. Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai

cacing. Apendisitis yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan

membentuk nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis (infeksi

rongga abdomen).

i. Rektum dan Anus

Rektum (Bahasa Latin: regere, “meluruskan, mengatur”) adalah

sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon

sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat

penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja

disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika

kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul

keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding

rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu

sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi.

Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke

usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika

 defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan

pengerasan feses akan terjadi.

j. Pankreas

Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua

fungsi utama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa

hormon penting seperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior

perut dan berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari).

k. Hati

Hati merupakan sebuah organ yang terbesar di dalam badan

manusia dan memiliki berbagai fungsi, beberapa diantaranya

berhubungan dengan pencernaan. Organ ini memainkan peran penting

dalam metabolisme dan memiliki beberapa fungsi dalam tubuh termasuk

penyimpanan glikogen, sintesis protein plasma, dan penetralan obat. Dia

juga memproduksi bile, yang penting dalam pencernaan. Istilah medis

yang bersangkutan dengan hati biasanya dimulai dalam hepat- atau

hepatik dari kata Yunani untuk hati, hepar.

l. Kandung Empedu

Kandung empedu (Bahasa Inggris: gallbladder) adalah organ

berbentuk buah pir yang dapat menyimpan sekitar 50 ml empedu yang

dibutuhkan tubuh untuk proses pencernaan. Pada manusia, panjang

kandung empedu adalah sekitar 7-10 cm dan berwarna hijau gelap –

bukan karena warna jaringannya, melainkan karena warna cairan empedu

 yang dikandungnya. Organ ini terhubungkan dengan hati dan usus dua

belas jari melalui saluran empedu.

3. Etiologi

Adapun yang menjadi penyebab dari kolik abdomen yaitu :

a. Secara mekanis :

1) Adhesi (pertumbuhan bersatu bagian-bagian tubuh yang berdekatan

karena radang)

2) Karsinoma

3) Volvulus (penyumbatan isi usus karena terbelitnya sebagian usus di

dalam usus)

4) Obstipasi (konstipasi yang tidak terobati)

5) Polip (perubahan pada mukosa hidung)

6) Striktur (penyumbatan yang abnormal pada duktus atau saluran)

b. Fungsional (non mekanik)

1) Ileus paralitik (Keadaan abdomen akut berupa kembung distensi

usus tidak dapat bergerak)

2) Lesi medula spinalis (Suatu kerusakan fungsi neurologis yang

disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas)

3) Enteritis regional

4) Ketidak seimbangan elektrolit

5) Uremia (Kondisi yang terkait dengan penumpukan urea dalam darah

karena ginjal tidak bekerja secara efektif) (Reeves, 2019).

4. Klasifikasi

Kolik abdomen visceral adalah berasal dari organ dalam, visceral

dimana intervasi berasal dari saraf memiliki respon terutama terhadap

distensi dan kontraksi otot, bukan karena iritasi lokal, robekan atau luka

karakteristik nyeri visceral diantaranya sulit terlokalisir, tumpul, samar, dan

cenderung beralih ke area dengan struktur embrional yang sama.

Pada garis besarnya sakit perut dapat dibagi menurut datangnya

serangan dan lamanya serangan, yaitu akut atau kronik (berulang), yang

kemudian dibagi lagi atas kasus bedah dan non bedah (pediatrik).

Selanjutnya dapat dibagi lagi berdasarkan umur penderita, yang di bawah 2

tahun dan di atas 2 tahun, yang masing-masing dapat dikelompokkan

menjadi penyebab gastrointestinal dan luar gastrointestinal.

Konsep yang klasik membagi sakit perut berulang ke dalam 2

golongan: organik (fungsional) dan psikogenik (psikosomatik). Biasanya

harus dicari dulu penyebab organik, bila tidak ditemukan bisa dipikirkan

kemungkinan penyebab psikogenik . Cara pendekatan seperti ini tentu akan

banyak memakan waktu dan biaya. Pada umumnya batu empedu dapat

dibagi menjadi 3 tipe, yaitu :

a. Tipe kolesterol.

b. Tipe pigmen empedu.

c. Tipe campuran.
 Batu kolesterol terjadi akibat gangguan hati yang mengekskresikan

kolesterol berlebihan hingga kadarnya diatas nilai kritis ke larutan kolesterol

dalam empedu.

Tipe pigmen biasanya akibat proses hemolitik atau investasi E. Coli

ke dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi

bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi Kristal kalsium bilirubin.

(Amin Huda. 2020)

5. Patofisiologi

Colic abdome adalah gangguan pada aliran normal usus seoanjang

traktus intestinal. Rasa nyeri pada perut yang sifatnya hilang timbul dan

bersumber dari organ yang terdapat dalam abdomen. Hal yang mendasari

adalah infeksi dalam organ perut (diare, radang kandung empedu, radang

kandung kemih). Sumbatan dari organ perut (batu empedu, batu ginjal).

Akut abdomen yaitu suatu kegawatan abdomen yang dapat terjadi karena

masalah nyeri abdomen yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung kurang daari

24 jam. Colic abdomen terkait pada nyeri perut serta gejala seperti muntah,

konstipasi, diare, dan gejala gastrointestinal yang spesifik. Pada kolik

abdomen nyeri dapat berasal dari organ dalam abdomen, termasuk nyeri

viseral. Dari otot lapisan dinding perut. Lokasi nyeri perut abdomen

biasanya mengarah pada lokasi organ yang menjadi penyebab nyeri

tersebut. Walupun sebagian nyeri yang dirasakan merupakan perjalanan dari

 tempat lain. Oleh karena itu, nyeri yang dirasakan bisa merupakan lokasi

dari nyeri tersebut atau sekunder dari tempat lain.(Gilroy: 2019)

6. Manifestasi Klinis

a. Mekanika sederhana – usus halus atas

 Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi,

muntah empedu   awal, peningkatan bising usus (bunyi gemerincing

bernada tinggi terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus

minimal.

b. Mekanika sederhana – usus halus bawah

Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat,muntah – sedikit

atau tidak ada kemudian mempunyai ampas, bising usus dan bunyi

“hush” meningkat, nyeri tekan difus minimal.

c. Mekanika sederhana – kolon

Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir,

kemudian terjadmuntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan

difus minimal.

d. Obstruksi mekanik parsial

Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn.

Gejalanya kram nyeri abdomen, distensi ringan dan diare.

e. Strangulasi
 f. Gejala berkembang dengan cepat; nyeri parah, terus menerus dan

terlokalisir; distensi sedang; muntah persisten; biasanya bising usus

menurun dn nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi

berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar.

7. Komplikasi

a. Kolik ureter ( tersumbatnya aliran-aliran dari ginjal ke usus )

b. Kolik biliaris

c. Kolik intestinal (obstruksi usus, lewatnya isi usus yang terhalang)

d. Gangren

Gangren adalah borok yang disebabkan karena kematian sel/jaringan.

Gangren kandung  empedu, saluran empedu dan pankreas diawali oleh

infeksi pada organ-organ tersebut.

e. Sepsis

Sepsis adalah menyebarnya agen infeksi (misalnya bakteri) ke seluruh

tubuh melalui peredaran darah. Sepsis berat dapat menimbulkan syok,

dimana tekanan darah turun.

f. Fistula

Fistula adalah saluran abnormal yang terbentuk antara dua organ. Batu

empedu mengerosi dinding kandung empedu atau salurang empedu,

menimbulkan saluran baru ke lambung, usus dan rongga perut.

g. Peritonitis
 Peritonitis adalah radang rongga perut, disebabkan karena rongga perut

yang steril terkontaminasi oleh cairan empedu melalui suatu fistula ke

rongga perut.

h. Ileus

Ilues dapat terjadi karena batu menyumbat isi usus. Dapat terjadi bila

batu berukuran cukup  besar.(Amin huda: 2020)

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Sinar x abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus

b. Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau

lipatan sigmoid yang tertutup.

c. Penurunan kadar serum natrium, kalium dan klorida akibat muntah;

peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis

dan peningkatan kadar serum amilase karena iritasi pankreas oleh

lipatan usus.

d. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis

metabolik. (Amin huda: 2020)

9. Penatalaksanaan

a. Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

b. Terapi Na+, K+, komponen darah

c. Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan interstisial

d. Dekstrosa dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan intraseluler

e. Dekompresi selang nasoenteral yang panjang dari proksimal usus ke

area penyumbatan selang dapat dimasukkan dengan lebih efektif dengan

pasien berbaring miring ke kanan.

f. Implementasikan pengobatan unutk syok dan peritonitis.

g. Hiperalimentasi untuk mengoreksi defisiensi protein karena obstruksi

kronik, ileus paralitik atau infeksi.

h. Reseksi usus dengan anastomosis dari ujung ke ujung.

i. Ostomi barrel-ganda jika anastomosis dari ujung ke ujung terlalu

beresiko.

j. Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan

mendekompresi usus dengan reseksi usus yang dilakukan sebagai

prosedur kedua. (Amin huda: 2020)

.
B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Hal-hal yang perlu diperhatikan saat mengkaji di pasien (Hayati

Budi A. 2019) :

a. Identitas Pasien

 Nama

 Usia

 Pendidikan terakhir

 Agama

 Suku

 Status perkawinan

 Pekerjaan

 Diagnosa medis

 Alamat

b. Indentitas penanggung jawab

 Nama

 Usia

 Pendidikan terakhir

 Agama

 Suku

 Hubungan dengan pasien

  Pekerjaan

 Alamat

c. Riwayat Keperawatan

a) Keluhan utama

b) Riwayat penyakit sekarang

c) Riwayat penyakit dahulu

d) Riwayat penyakit keluarga

d. Pola fungsional

a) Pola napas

b) Pola nutrisi

c) Pola elimanasi

d) Pola aktivitas

e) Pola istirahat dan tidur

f) Pola berpakaian

g) Pola personal hygiene

h) Pola aman nyaman

i) Pola komunikasi

j) Pola spiritual

e. Genogram

f. Pengkajian fisik (head to toe)

2. Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa keperawatan menurut The North American Nursing

Diagnosis Association (NANDA) adalah suatu penilalan klinis tentang

respon individu, keluarga. atau kornunitas terhadap masalah kesehatan atau

proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan

memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai

tujuan dimana perawat bertanggung gugat.

Menurut Amin Huda, 2015 diagnosa keperawatan yang lazim

muncul pada kasus Kolik Abdomen adalah:

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (peningkatan

kontraksi organ)

b. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaphoresis

c. Resiko cidera berhubungan dengan orientasi efektif , penurunan

hemoglobin, trombositopeni, hipoksia jaringan

d. Resiko infeksi berhubungan dengan proses inflamasi

e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri karena tarikan,

kontraksi berlebihan.
 3. Penyimpangan KDM

KOLIK ABDOMEN

Apendisitis akut Kehamilan ektopik

Kolesistitis akut Hernia strangulate Aneurisma yang pecah
Pancreatitis akut Hernia inkarserata Pendarahan limpa, hati
Volvulus usus Perforasi organ dalam

Peradangan Perdarahan
Obstruktif

Hambatan pasase dalam Peningkatan

RESIKO INFEKSI
organ regangan/tarikan, organ,
kontraksi berlebih

Mual, muntah Peningkatan tekanan intra

Merangsang peritoneum
luminer
viseral
RESIKO
DEFISIT VOLUME
CAIRAN Penurunan aliran darah Nyeri viseral

Hipoksia jarinagn dinding GANGGUAN RASA

saluran NYAMAN NYERI

Peningkatan metabolism
anaerob

Penumpukan asam laktat

NYERI

Gelisah gerak paksa

RESIKO CIDERA
4. Rencana Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (peningkatan

kontraksi organ)

Tabel 2.1 Intervensi nyeri akut

Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi
(NIC)
Paint level Manajemen Nyeri
Pain control Definisi : mengurangi nyeri
Comfort level dan menurunkan tingkat nyeri
Criteria hasil: yang dirasakan pasien.
1. Mengenali faktor penyebab Intervensi :
2. Mengenali onset (lamanya 1. lakukan pengkajian nyeri
sakit) secara komprehensif
3. Menggunakan metode termasuk lokasi,
pencegahan karakteristik, durasi,
4. Menggunakan metode frekuensi, kualitas dan
nonanalgetik untuk faktor presipitasi
mengurangi nyeri 2. gunakan teknik komunikasi
5. Menggunakan analgetik terapeutik untuk
sesuai kebutuhan mengetahui pengalaman
6. Mencari bantuan tenaga nyeri pasien
kesehatan 3. kaji kultur yang
7. Melaporkan gejala pada mempengaruhi respon
tenaga kesehatan 4. evaluasi pengalaman nyeri
8. Menggunakan sumber- masa lampau
sumber yang tersedia 5. kontrol lingkungan yang
9. Mengenali gejala-gejala dapat mempengaruhi nyeri
nyeri seperti suhu ruangan,
 pencahayaan dan
kebisingan
6. kurangi faktor presipitasi
7. berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
8. evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
9. tingkatkan istirahat
10. kolaborasikan dengan
dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
ANALGETIC
ADMINISTRATION
1. tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
3. pilih analgetik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika
pemberian lebih dari satu
4. tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
b. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaphoresis

Tabel 2.2 Intervensi Resiko deficit volume cairan

Tujuan dan kriteria hasil
(NOC)
Fluid balance
Hydration
Nutritional status
Intake
criteria hasil:
1. Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
2. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
3. Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
         Monitor status nutrisi
Intervensi
(NIC)
Fluid management
1. Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
2. Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
3. Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika
diperlukan
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan
makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
6. Lakukan terapi IV
7. Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
8. Dorong masukan oral
9. Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
10. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
11. Tawarkan snack (jus buah,
 buah segar)
12. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
13. Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi

c. Resiko cidera berhubungan dengan orientasi efektif , penurunan

hemoglobin, trombositopeni, hipoksia jaringan

Tabel 2.3 Intervensi resiko cidera

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

(NOC) (NIC)
Risk control Environment Management
criteria hasil: (Manajemen lingkungan)
1. Klien terbebas dari cedera
1. Sediakan lingkungan yang
2. Klien mampu menjelaskan
aman untuk pasien
cara/metode untukmencegah
2. Identifikasi kebutuhan
injury/cedera
keamanan pasien, sesuai
3. Klien mampu menjelaskan
dengan kondisi fisik dan
factor resiko dari
fungsi kognitif  pasien dan
lingkungan/perilaku personal
riwayat penyakit terdahulu
4. Mampumemodifikasi gaya
pasien
hidup untukmencegah injury
3. Menghindarkan lingkungan
5. Menggunakan fasilitas
yang berbahaya (misalnya
kesehatan yang ada
memindahkan perabotan)
6. Mampu mengenali perubahan
4. Memasang side rail tempat
status kesehatan
tidur
5. Menyediakan tempat tidur
 yang nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang
cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
11. Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
12. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit

d. Resiko infeksi berhubungan dengan proses inflamasi

Tabel 2.4 Intervensi resiko infeksi

 Tujuan dan kriteria hasil
(NOC)
Immune status
Knowledge: infection control
Risk control
criteria hasil:
1. tidak didapatkan infeksi
berulang
2. tidak didapatkan tumor
3. status rspirasi sesuai yang
diharapkan
4. temperatur badan sesuai yang
diharapkan
5. tidak didapatkan fatigue
kronis
6. reaksi skintes sesuai paparan
7. Mendeskripsikan proses
penularan penyakit
Intervensi
(NIC)
Kontrol infeksi
Definisi: meminimalkan
mendapatkan infeksi dan
transmisi agen infeksi
Intervensi :
1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
5. Gunakan sabun anti mikroba
untuk cuci tangan
6. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
7. Gunakan universal precaution
dan gunakan sarung tangan
selma kontak dengan kulit
yang tidak utuh
8. Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
9. Berikan terapi antibiotik bila
perlu
10. Observasi dan laporkan
tanda dan gejal infeksi
 seperti kemerahan, panas,
nyeri, tumor
11. Kaji temperatur tiap 4 jam
12. Catat dan laporkan hasil
laboratorium, WBC
13. Istirahat yang adekuat
14. Kaji warna kulit, turgor dan
tekstur, cuci kulit dengan
hati-hati
15. Ganti IV line sesuai aturan
yang berlaku
16. Pastikan perawatan aseptik
pada IV line
17. Pastikan teknik perawatan
luka yang tepat
18. Berikan antibiotik sesuai
autran
19. Ajari pasien dan keluarga
tanda dan gejal infeksi dan
kalau terjadi melaporkan
pada perawat
20. Ajarkan klien dan anggota
keluarga bagaimana
mencegah infeksi

e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri karena tarikan

berlebihan

Tabel 2.5 intervensi gangguan rasa nyaman

 Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Ansiety Anxiecty Reduction (Penurunan
Fear leavel kecemasan)
Sleep deprivation 1. Gunakan pendekatan yang
Comfort, readiness for menyenangkan
enchanced 2. Nyatakan dengan jelas
Kriteria hasil: harapan terhadap pelaku
1. Mampu mengontrol pasien
kecemasan 3. Jelaskan semua prosedur dan
2. Status lingkungan yang apa yang disarankan selama
nyaman prosedur
3. Mengontrol nyeri 4. Pahami perspektif pasien
4. Kualitas tidur dan istirahat terhadap situasi stres
adekuat 5. Temani pasien untuk
5. Agresi pengendalian diri memberikan keamanan dan
6. Respon terhadap pengobatan mengurangi rasa takut
7. Control gejala 6. Dorong keluarga untuk
8. Status kenyamanan menemani anak
meningkat 7. Identifikasi tingkat
9. Dapat mengontrol ketakutan kecemasan
10. Support social 8. Bantu pasien mengenai
11. Keinginan untuk hidup situasi yang menimbulkan
kecemasan
9. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
10. Intruksikan pasien
menggunakn teknik relaksasi
 11. Berikan obat untuk
mengurangi keceamasan
(Amin huda: 2015)

5. Implementasi

Implementasi merupakan kegiatan dari tahap proses keperawatan,

implementasi mencakup empat aspek yaitu observasi, tindakan mandiri,

health education (HE), dan kolaborasi. Implementasi yang dilaksanakan

sesuai dengan intervensi yang telah ditetapkan dan disesuaikan dengan

situasi dan kondisi klien.

6. Evaluasi

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (peningkatan

kontraksi organ) teratasi.

b. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan

diaphoresis

c. Resiko cidera berhubungan dengan orientasi efektif , penurunan

hemoglobin, trombositopeni, hipoksia jaringan teratasi.

d. Resiko infeksi berhubungan dengan proses inflamasi teratasi.

e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri karena tarikan,

kontraksi berlebihan teratasi