ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H DENGAN
PERSALINAN PERVAGINAM DI RUANG INTRANATAL
CARERSUD KOTA MAKASSAR

OLEH:
Nurul Fadila,S.Kep

14420202075

CILAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI

NERSFAKULTASKESEHATANMASYAR
AKATUNIVERSITASMUSLIMINDONESI
A
2021
 PENGKAJIANINTRANATAL

NamaMahasiswa: Nurul Fadila TglPengkajian: 02 Juli 2021

NIM:14420202075 RS/Ruangan :RSUDMAKASSAR/INC

DATAUMUM
Inisialklien :Ny.H (40th) NamaSua :Tn.I(46th)
mi
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :PNS
Pendidika : SMA Pendidik : S1
an
Agama :Islam Agama :Islam
Sukubangs :Makassar
a
Status :Kawin
Alamat :Pamajengan Moncongloe

DATAUMUMKESEHATAN
TB/BB : 153 cm/ 69 kg
BBsebelumhamil : 63kg
Masalahkesehatankhusus : TidakAda
Obat-obatan :Coral Calsium, Dopamet,Caloma
Alergi(obat/makanan/bahantertentu) : Tidak
adakhusus :Tidakada
Alatbantuyangdigunakan :Tidakada
FrekuensiBAB/BAK : BAB:
1x/hariBAK:4-
6x/hari
MasalahBAB/BAK : Tidakada
Kebiasaan waktutidur : Tidur Siang : Pukul 13.00 -
14.00TidurMalam:Pukul21.00-
05.00
DATAUMUMKEBIDANAN
Kehamilansekarangdirencanakan :Tidak

StatusObstetri : G3P2 A1

HPHT :16Oktober 2020

Taksiranpartus : 23Juli 2021
Mengikutikelasprenatal :Tidak

JumlahkunjunganANC padakehamilan ini : 9

kaliMasalahkehamilansekarang :Tidak ada
RencanaKB : KBSuntik
Pelajaranyangdiinginkansaatini :
Relaksasi/pernafasan/manfaatASI/caramemberiminumbotol/senamnifas/metodeKB/p
erawatanperineum/perawatanpayudara/lain-lain,jelaskan:Relaksasidanpernapasan
karena klien merasakan sangat nyeri ketika kontraksi muncul dan
kadangmeneransebelum waktunya serta menganjurkan minum air putih.
Setelahbayi lahir, siapa yangdiharapkan membantu: Suami

I. RIWAYATPERSALINANSEKARANG
KeluhanUtama:Nyerihebatareaperuttembuskebelakangdisertaidenganpengeluaranl
endircampurdarah.
Mulaipersalinan (kontraksi) tanggal/jam: 04Juli 2021 Pukul 08.00
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam): 04Juli 2021 Pukul 11.30
Keadaankontraksi : Frekuensi: 2x/10menit,
Durasi :20-25detik
Kualitas :
KuatDenyutjantungjanin :Frekuensi. :145x/menit
Kualitas :Kuat
Irama :Teratur
PemeriksaanFisik
Kenaikan BBselamahamil : ± 6kg
TTV : TD: 170/110 mmHg, N: 100x/i,S: 36,00C, P:20x/i
KepaladanLeher : Normal
Jantung : Kesannormal,tidakadabunyitambahan
Paru-paru : Kesannormal,tidakada suaranapastambahan
Payudara : Simetriskiri-kanan,areolahitam,putingmenonjol
Abdomen :
TFU:30cm,lingkarperut:101LeopoldI
: TFU30 cm
LeopoldII : Puki
LeopoldIII : Bokong
LeopoldIV :

BDP(BawahDasarPanggul)Ekstremitas : Edema
Reflex : Normal
VTPertama : Pukul03.46oleh Bidan
Hasil : Pembukaanserviks7cm
Porsio : Lunak/tipis
Ketuban : Pecah (04 Juli 2021 diIGDBersalin),warna:
Bening
PenurunanKepala : Hodge I-II
Laboratorium
HB 14.0gr/dl
:
WBC H 20.5 ul
:
RBC 5.12
:
II. DATAPSIKOSOSIAL
 Penghasilankeluargasetiapbulan : ± 2.000.000/bulan
 Perasaanklienterhadap kehamilansekarang : Senang
 Perasaansuamiterhadap kehamilansekarang : Senang
LAPORANPERSALINAN
I. PengkajianAwal
Tanggal : 04 Juli 2021

TD : 170/110 mmHg
N : 100 x/i
S : 36,00C
P : 20 x/i
Pemeriksaan Palpasi Abdomen

LeopoldI : TFU 30
cmLeopoldII :

PunggungKiriLeopoldIII :
Kepala
LeopoldIV : BDP(BawahDasarPanggul)
VTKedua : Pukul04.00oleh Bidan
Hasil : Pembukaanservikscm
Porsio : Lunak/tipis
Ketuban :

PecahPenurunanKepala : HodgeI-II
PemeriksaanPerineum : Perineum menebal,tegang
DilakukanKlisma : Tidak
PengeluaranPervaginam:

Lendir+darahPerdarahanPervaginam :
Tidak
KontraksiUterus : Frekuensi:2x/10menit
Durasi:20-
25detikKualitas:K
uat
DenyutJantungJanin : Frekuensi:136 x/i
Kualitas:Jelas
StatusJanin : Janinhidup, tunggal,presentasi kepala

KalaPersalinan
KalaI
Mulaipersalinan : 04 Juli 2021
Tandadangejala : Klien
mengeluhnyeriperutbagianbawahtembusbelakangdanterasasepertitertekandiareape
rineumdisertaidenganpengeluaranlendircampurdarah,tampakmeringiskesakitan,
diaphoresis, dan memegang area yangsakit
LamakalaI : 27 jam (08.00-11.00)
Keadaanpsikososial : Klien tampak gelisah, tegang, dan selalu
menanyakankapanbayinyalahirdanapakahmasihlam
a
Porsio : Lunak/tipis
Ketuban : Pecah (04Juli 2021 diIGDBersalin), Warna:
Bening
TTV : TD: 130/80 mmHg, N: 116 x/i,S: 36,00C, P: 20x/i
Kebutuhankhususklien : Penanganannyeri danmotivasi
Tindakan : Memberikan support pada ibu, memonitor HIS
jikanyeritimbul,mengajarkanlatihanpernapasan,me
nganjurkan klien untuk miring,
menganjurkanklienuntuk makandan
minumyangcukup dan mengajarkan keluarga
pasien massase pinggang
Pengobatan : Oksitoksin ½ amp
 Observasikemajuanpersalinan:
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket
04 Juli 2021
03.56 2x/10’,20-25” 145x/m VT : 7 cm
05.29 2x/10’,20-25” 136x/m
06.00 150x/m
2x/10’,20-25”
06.30 152x/m
2x/10’,22-30”
07.48 150x/m VT : 7 cm
2x/10’,20-25”
08.12 150x/m
08.20 2x/10’,20-25” 142x/m
08.42 2x/10’,20-25” 140x/m
10.05 2x/10’,20-25” 140x/m VT : 8 cm

Analisis Data

Data Subjektif Data Objektif Masalah

Keperawatan
1. Pasien merasakan sangat nyeri 1. Kala I : Pasien nampak Nyeri akut
ketika kontraksi muncul dan kadang meringis kesakitan, berhubungan
meneran sebelum waktunya diaphoresis dan memegang dengan kontraksi
2. Pasien mengatakan merasakan nyeri area yang sakit
hebat area perut tembus ke belakang 2. Kala I : Pasien tampak
disertai dengan pengeluaran lendir gelisah, tegang dan selalu
campur darah menanyakan kapan
3. Pasien juga mengatakan banyak bayinya lahir dan apakah
lendir yang keluar dari vagina sejak masih lama
masih di rumah 3. Pasien berposisi
4. Kala I : Pasien mengeluh nyeri perut meringankan nyeri
bagian bawah tembus belakang dan 4. Nyeri Skala 8 NRS
terasa seperti tertekan di area TD: 130/80 mmHg, N: 116
perineum disertai dengan x/i,S: 36,00C, P: 20x/i
pengeluaran lendir campur darah.
 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Intervensi
Rasional
Keperawatan
Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
N Nyeri akut
Observasi 1. Mengetahui tingkat skala
berhubungan dengan
1. Identifikasi skala nyeri nyeri
kontraksi
2. Identifikasi respon nyeri non 2. Melihat tingkat nyeri yang
verbal dirasakan pasien
Terapeutik 3. Tindakan alternatif selain
1. Berikan teknik obat medis
nonfarmakologis untuk 4. Menginformasikan cara
mengurangi rasa nyeri pelaksanaan relaksasi

Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Mengidentifikasi
SeMinggu 04 Juli 2021 ErNyeri akut berhubungan S: S : Pasien mengatakan
skala nyeri
dengan kontraksi nyeri ketika kontraksi
Hasil:
datang
Skala nyeri 8
O : pasien tampak
NRS (berat)
meringis, pasien
2. Mengidentifikasi
berposisi meringankan
respons nyeri
nyeri, skala nyeri 8,
non verbal
TD: 130/80 mmHg, N:
Hasil:
116 x/i,S: 36,00C, P:
Pasien tampak
20x/i
meringis dan
A : Masalah belum
berposisi
teratasi
meringankan
P : Lanjutkan
nyeri dengan
intervensi
miring kiri dan
memegang tiang
infus O:
 3. Memberikan
teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Hasil :
mengajarkan
tehnik relaksasi
nafas dalam

KalaII
Kala IIdimulai : 04Juli2021 , Pukul: 11.30
TTV : TD: 140/80 mmHg, N: 100 x/i,S: 36,00C, P: 18x/i
Tandadangejala : Klienmengatakanperutbagianbawahsemakin
sakitdansemakinseringdatangnyadisertaidorongan
untukmengedan,wajahnampakmeringis, uterus
teraba membulat, ketegangan
ototmeningkat,diaphoresis
LamakalaII : 30 menit (11.00 – 11.30)
Keadaanpsikososial : Klien tampakgelisah,diaphoresisdanmeringis
kesakitansambilmeneran,klienmenanyakanapakahb
ayinyasudah lahir
Kebutuhankhusus : Carameneran yangbaikdanbenar
Tindakan : Memberikan support agar berkuat
Perineum : Ruptur derajat 2
Bondingibu danbayi : Baik,dilakukan prosedur covid
TTVbayi : TD: 140x/m, S: 36,00C, P: 36 x/i
Pengobatan : Inj.Oxytocin

CatatanKelahiran
 Bayilahir
Jeniskelamin
APGARScore
Antropometri
28 Cm
Karakteristik khususbayi
Kaputsuksadaneum/cephalhematoma: Tidak ada
Anus
Perawatantalipusat
Analisis Data
Data Subjektif
1. Pasien merasakan sangat
nyeri ketika kontraksi muncul
dan kadang meneran sebelum
waktunya
2. Pasien mengatakan
merasakan nyeri hebat area
perut tembus ke belakang
disertai dengan pengeluaran
lendir campur darah
3. Pasien juga mengatakan
banyak lendir yang keluar
dari vagina
4. Kala II : Pasien mengatakan
perut bagian bawah sakit dan
semakin seringnya datang
disertai dorongan untuk
mengedan.
Intervensi Keperawatan
: Pukul 11.30
: Laki-laki
: 10
: BB:2.400gr,PB:46cm,LK:30cm, LD
:Berlubang
:Diikatdandibungkusdengankasaste
ril
Data Objektif Masalah Keperawatan
1. Kala II : Wajah nampak Nyeri melahirkan
meringis, uterus teraba berhubungan dengan
membulat, ketegangan otot pengeluaran janin
meningkat, diaphoresis
2. Kala II : Pasien tampak
gelisah, dan meringis
kesakitan sambil meneran.
3. Kala II (Fase dari dilatasi
serviks lengkap 10 cm-hingga
bayi lahir)
4. Ruptur derajat 2
5. Partus Aterm, respon
menangis, jenis kelamin laki-
laki.
BB:2.400gr,PB:46cm,LK:30,
TD: 140x/m, S: 36,00C, P: 36 x/i
 Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Intervensi Rasional
Terapi Relaksasi Terapi Relaksasi
Minggu,04 Juli 2021 NNyeri melahirkan
Observasi 1. Menginformas
berhubungan dengan
1. Identifikasi ikan cara
pengeluaran janin
penurunan tingkat pelaksanaan
nyeri, relaksasi
ketidakmampuan 2. Kemampuan
berkonsentrasi, atau menuntaskan
gejala lain yang aktivitas
mengganggu meningkat
kemampuan kognitif 3. Keluhan nyeri
2. Identifikasi teknik menurun
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
3. Identifikasi
ketersediaan,
kemampuan dan
penggunaan teknik
sebelumnya
4. monitor respon
terhadap terapi
relaksasi
5. Periksa ketegangan
otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan
suhu
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan
suhu ruang nyaman
2. Berikan informasi
tertulis tentang
 persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
3. Gunakan pakaian
longgar
4. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgesik atau
tindakan medis lain.
Edukasi
1. Demonstrasi kan dan
latih teknik relaksasi
2. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
3. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
4. jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih

Implementasi dan Evalausi

Diagnosa
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
 Keperawatan
1. Mengidentifikasi
Minggu, 04 Juli Nyeri melahirkan S : Pasien mengatakan nyeri
ketersediaan,
2021 berhubungan
O : pasien tampak meringis,
kemampuan dan
dengan
pasien berposisi
penggunaan teknik
pengeluaran janin
meringankan nyeri, Ruptur
sebelumnya
derajat 2
Hasil : pasien
Partus Aterm, respon
mampu melakukan
menangis, jenis kelamin laki-
tehnik relaksasi
laki.
nafas dalam
BB:2.400gr,PB:46cm,LK:30,
2. Periksa ketegangan
TD: 140x/m, S: 36,00C, P: 36
otot, frekuensi nadi,
x/i P: 18x/i A : Masalah
tekanan darah dan
belum teratasi
suhu
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : TD: 140/80
mmHg, N: 100 x/i,S:
36,00C, P: 18x/i
3. Mengunakan
pakaian longgar
Hasil : pasien
menggunakan
pakaian longgar
4. Mendemonstrasi
kan dan latih teknik
relaksasi
Hasil : pasien
mengikuti arahan
 KalaIII
Kala IIIdimulai : 04 juli2019 , Pukul: 12.00
TTV : TD: 140/80 mmHg, N: 100x/i,S: 36,00C, P: 18
x/i
Tandadangejala : Klienmengatakanmasihnyeripadaperutbagian
bawah dan jalan lahir, masih ada dorongan
untukmengedan,adasemburandarahdantalipusatme
manjang
Plasentalahir : Pukul 12.00
Caralahirplasenta :

SpontanKarakteristikplasenta
Diameter : ±15 cm
Ketebalan : ±2 cm
Panjangtali pusat : ± 50 cm
Insersiotalipusat : Sentralis
Kelainan : Tidakada
Perdarahan :
±20mlKarakteristikdarah
: Berwarnamerahsegar
Keadaanpsikososial : Klien tampak lebih tenang
Ketubankhusus : Mengembalikantenagaibu
Tindakan : Menganjurkan ibu makan dan minum
cukupPengobatan : Tidak ada
Analisis Data

Data Subjektif Data Objektif Masalah

Keperaw
atan
1. KalaIII :Pasien mengatakan Nyeri
1. Kala III :
masihnyeripadaperutbagianbawahdanjalanlahir,masih melahirk
Ada
adadoronganmengedan an
semburan
berhubun
darah dan
gan
talipusatm
dengan
 pengelua
emanjang
ran
2. TD: 140/80
mmHg, N: plasenta

100 x/i,S:
36,00C, P:
18x/i
3. Skala
Nyeri 7

Intervensi Keperawatan

Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Intervensi Rasional

Manajemen Nyeri MANAJEMEN
Minggu,04 Juli 2021 N Nyeri melahirkan
Observasi NYERI
berhubungan dengan
1. Identifikasi skala 1. Mengetahui
pengeluaran plasenta
nyeri tingkat skala
2. Identifikasi respon nyeri
nyeri non verbal 2. Melihat tingkat
Terapeutik nyeri yang
1. Berikan teknik dirasakan pasien
nonfarmakologis 3. Tindakan
untuk mengurangi alternatif selain
rasa nyeri obat medis
4. Menginformasik
an cara
pelaksanaan
relaksasi

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa
Hari/Tang Implementasi Evaluasi
Keperawa
gal
tan
 1. Mengidentifi
Minggu, Nyeri S: S : Pasien mengatakan
kasi
04 Juli melahirka masihnyeripadaperutbagianbawahdanjalanlahir,masihada
skala
2021 n doronganmengedan
nyeri
berhubung O : Ada semburan darah dan talipusatmemanjang, TD:
Hasil:
an dengan 140/80 mmHg, N: 100 x/i,S: 36,00C, P: 18x/i , Skala Nyeri 7
Skala nyeri 7
pengeluara A : Masalah belum teratasi
2. Mengidentifi
n plasenta P : Lanjutkan intervensi
kasi respons
nyeri non
verbal
Hasil:
Pasien
tampak
meringis dan
berposisi
meringankan
nyeri dengan
miring kiri
dan
memegang
tangan
ibunya
3. Memberikan
teknik
nonfarmakol
ogi untuk
mengurangi
rasa nyeri
Hasil :
mengajarkan
tehnik
relaksasi
nafas dalam
 KalaIV
KalaIVdimulai : 04Juli2021 , Pukul: 12.30
TTV : TD: 13/70 mmHg, N: 80 x/i,S: 36,90C, P: 20
x/i
Kontraksiuterus : Frekuensi:2x/10 menit
Durasi:20-25detik
Kualitas: Kuat

Perdarahan : ± 20ml
Karakteristik : Merahsegar
Tandadangejala : Klien mengeluh lelah dan merasa tidak
mempunyaitenaga,tampaklesudanmembutuhkanist
irahat
Tindakan : Hecting perineum. Periksa fundus tiap 15
menitpadajampertamadanpemeriksaanTD,nadi,ka
ndung kemih dan perdarahan setiap 15 menitdan
30 menit padajam kedua, Aff Oksigen, Aff
Kateter
 Analisis Data

Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan

Ketidaknyamanan
1. Kala IV : Pasien mengeluh lelah 1. Pasien
pasca partum
danmerasatidakpunyatenaga,tampakles nampak lelah
berhubungan dengan
udan membutuhkanistirahat 2. TD: 130/70
mmHg, N: 80 trauma perineum

x/i,S: 36,90C, selamapersalinandan

P: 20x/i melahirkan

Intervensi Keperawatan

Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Intervensi Rasional

Ketidaknyamanan pasca Perawatan Pasca
Minggu,04 Juli 2021 1. Memantaupenge
Melahirkan
partum berhubungan luaranlokiaabnor
Observasi mal
dengan trauma
1. Monitor lokia 2. Mengidentifika
perineum
2. Periksaperineumata silukaakibatrob
selamapersalinandan
urobekan
ekanpersalinan
melahirkan
3. Identifikasiadanya
3. Mengetahuiha
masalahadaptasips
mbatanpsikolog
ikologisibupostpar
isyangdirasakan
tum
pasien
Terapeutik
4. Menjagaistirahat
1. Berikankenyamana pasien
npadaibu
5. Menambahpeng
Edukasi
etahuanpasiente
1. Ajarkancarameraw
ntangcaramera
atperineum
watperineumya
yangtepat
ngtepat

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa
Hari/Ta Implementasi Evaluasi
Keperawata
nggal
n
 Ketidaknya S : Pasien mengeluh lelah
1. Memonitor lokia
Ming manan danmerasatidakpunyatenag
Hasil : ada lokia
gu, pasca a,tampaklesudan
2. Memeriksaperineumataurobekan
04 partum membutuhkanistirahat
Hasil : hecting perinium
Juli berhubunga O : Pasien nampak lelah,
3. Mengidentifikasiadanyamasalahadapt
n dengan TD: 130/70 mmHg, N: 80
2021 asipsikologisibupostpartus
trauma x/i,S: 36,90C, P: 20x/i
Hasil : tidak ada gangguan psikologis A : Masalah belum teratasi
perineum
pasca melahirkan P : Lanjutkan intervensi
selamapersa
4. Memberikankenyamananpadaibu
linandan
Hasil : pasien nampak istirahat
melahirkan
5. Mengajarkancaramerawatperineum
yangtepat
Hasil : pasien memahami cara merawat
perinium