FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

NAMA : ANDITA WAHYUNINGTIAS

NIM.PO.71.24.1.19.051
TINGKAT 1 REGULER B

DOSEN PEMBIMBING :
Rohaya, SPd,SKM,M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

PRODI D III PALEMBANG
2020
 DOKUMENTASI SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Rumah Bersalin : Sejahtera no. RM :

Tanggal : 29 Mei 2013 Jam : 17.30 Wib Oleh : Bidan

Pengumpulan Data
Biodata
Nama Klien : Ny. D
Umur : 28 thn
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Cinta Kasih, No. 38
Nama Suami : Tn. M
Umur : 30 thn
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Cinta Kasih, No. 38
Anamnesis (data subjektif)

1. Alasan kunjungan saat ini : Kunjungan ulang

2. Keluhan : tidak ada
3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama : umur 12 tahun
b. Teratur/tidak teratur : teratur
c. Siklus : 30 hari
d. Lamanya : 7 hari
e. Banyaknya : 3 x ganti pembalut
f. Sifat darah : encer
g. Warna darah : merah
h. Dismenore : tidak ada
4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu G:2 P:1 A:0
No Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong Bayi
. lahi/ Kehamilan Persalian Persalinan Ibu Bayi PB/BB/JK Keadaan
Umur
anak
1. 3-3- Aterm Spontan Klinik - - Bidan 50cm/3200 Sehat/
2011/ Bersalin gr/LK hidup
2 thn
2. H A M I L I N I

5. Riwayat kehamilan ini

a. Hari Pertama Haid Terakhir : 21 Desember 2012
b. Tafsiran tanggal persalinan : 28 September 2013
c. Keluhan
 Trimester I : mual dan muntah
 Trimester II : tidak ada
 Trimester III :-
 d. Gerakan anak pertama kali : bulan April
e. Frekuensi gerakan janin dalam 24 jam terakhir: 10 – 18 kali, teratur
f. Keluhan yang dirasakan selama kehamilan:
 Rasa lelah : √
Tidak ada Ada
 Mual dan muntah yang berlebihan : Tidak ada Ada
 Nyeri perut : Tidak ada Ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada Ada
 Penglihatan kabur : Tidak ada Ada
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada Ada
 Rabas/rasa gatal pada vagina &vulva : Tidak ada Ada
 Pengeluaran cairan pervagina : Tidak ada Ada
 Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada Ada
 Edema : Tidak ada Ada
g. Pola istirahat:
 Siang : kira – kira 2 jam
 Malam : kira – kira 7 – 8 jam
h. Pola eliminasi:
 BAB : 1 x sehari
 BAK : > 5 x sehari
i. Aktivitas sehari – hari:
 Seksualitas : 2 x seminggu
 Pekerjaan : pekerjaan Ibu rumah tangga spt memasak, dll
j. Imunisasi TT:
TT1 : belum didapatkan
TT2 :-
k. Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik 1 bulan
6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita
 Penyakit jantung : Tidak ada Ada
 Penyakit ginjal : Tidak ada Ada
 Penyakit asma,TBC/paru : Tidak ada Ada
 Penyakit hepatitis : Tidak ada Ada
  Penyakit DM : Tidak ada Ada
 Penyakit hipertensi : Tidak ada Ada
 Penyakit epilepsi : Tidak ada Ada
 Lain – lain : Tidak ada Ada
b. Riwayat penyakit keluarga
 Penyakit jantung : Tidak ada Ada
 Penyakit hipertensi : Tidak ada Ada
 Penyakit DM : Tidak ada Ada
 Gamelli : Tidak ada Ada
 Lain – lain : Tidak ada Ada
7. Riwayat sosial dan ekonomi
 Status perkawinan : sah
 Kawin usia : 25 tahun
 Dengan suami usia : 27 tahun
 Lamanya : 3 tahun
 Kehamilan ini : direncanakan
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini : baik
 Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan : ada, baik
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
 Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : baik
 Pola makan/minum
 Frekuensi makan sehari : 3 x sehari
 Jenis makanan yg dimakan
 Pagi : nasi goreng + 1 gelas susu
 Siang : nasi + ikan + sayur + buah
 Malam : nasi + ikan + sayur
 Minum : ± 8 gelas/hari
 Perubahan makan yang dialami : tidak ada
 Kebiasaan merokok : √ Tidak ada Ada
 Minuman keras : Tidak ada Ada
 Mengonsumsi obat terlarang : Tidak ada Ada

Pemeriksaan fisik (data objektif)

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Kompos mentis
b. Keadaan Emosional : Stabil
c. TB : 165 cm
d. BB sebelum hamil : 47 kg
e. BB sesudah hamil : 52 kg
f. Lila : 26 cm
2. Tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Denyut nadi : 80 x/menit
c. Pernafasan : 24x/menit
d. Suhu : 360C
3. Kepala
a. Kulit kepala : bersih
b. Distribusi rambut : merata
c. Wajah
 Edema : tidak ada
 Kloasma gravidarum: tidak ada
 Pucat : tidak ada
4. Mata
a. Konjungtiva : tidak pucat/anemis
b. Sklera mata : tidak ikterus
c. Edema palpebra : tidak ada
5. Hidung
a. Polip : tidak ada
b. Rabas : tidak ada
6. Mulut
a. Lidah : bersih
b. Stomatitis : tidak ada
c. Karies gigi : tidak ada
d. Epulis pada gusi: tidak ada
e. Tonsil : tidak ada peradangan
f. Faring : tidak ada peradangan
7. Telinga
a. Serumen : tidak ada
b. Rabas : tidak ada
8. Leher
a. Luka bekas operasi : tidak ada
b. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
c. Pembuluh limfe : tidak ada pembesaran
9. Aksila
Pembesaran getah bening : tidak ada
10. Dada
a. Mammae : simetris
b. Areola mammae : hiperpigmentasi
c. Papilla/puting susu : menonjol
d. Benjolan : tidak ada
e. Rabas dari puting susu : tidak ada
11. Abdomen
a. Pembesaran : ada
b. Linea : nigra
c. Striae : lipide dan alba
d. Bekas luka operasi : tidak ada
e. Edema : tidak ada
f. Pergerakan janin : ada
g. Bentuk : simetris
Pemeriksaan khusus kebidanan
a. Kontraksi : tidak ada
b. Palpasi uterus
 Leopold I : teraba bundar, lunak, tidak melenting di fundus seperti ciri –
ciri
dari bokong janin, TFU 3 jari dibawah pusat
 Leopopld II : pada bagian perut sebelah kanan teraba panjang, keras dan
memapan ciri- ciri dari punggung janin, di sebelah kiri teraba
bagian – bagian kecil janin dan ada daerah yg kosong ciri –
ciri
 ekstremitas janin
 Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting di
atas
simfisis ciri – ciri kepala janin
 Leopold IV : tangan konvergen berarti bagian terbawah janin belum
memasuki
PAP
c. Auskultasi
 Punktum maksimum: kuadran kanan bawah pusat
 Frekuensi : 144 x/menit
 Interval : 12 – 12 – 12, teratur
d. TBJ : (TFU – 13) x 155 = (25 cm – 13) x 155 = 1860 gr
12. Pemeriksaan panggul luar
a. Distansia Spinarum : 26 cm
b. Distansia Kristarum : 30 cm
c. Konjugata Eksterna : 20 cm
d. Lingkar Panggul : 90 cm
13. Genetalia (vulva dan vagina)
a. Rabas : tidak ada
b. Varises : tidak ada
c. Warna : livide
d. Bekas luka di perineum: tidak ada
e. Lain – lain : tidak ada
14. Punggung dan Pinggang (periksa ketuk: kosta, vertebrata,angel, tendernes =kuat)
Posisi tulang belakang : lordosis
Nyeri : tidak ada
15. Anus : tidak ada hemoroid
16. Ektremitas
a. Edema pada tangan/jari : tidak ada
b. Edema ekstremitas bawah : tidak ada
c. Varises : tidak ada
d. Refleks patella : ada (+) kiri/kanan
17. Pemeriksaan penunjang:
a. Hb : 11gr%
b. Protein urine : tidak ada protein urine
c. Glukosa urine : tidak ada glukosa urine
d. Golongan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Analisis
Diagnosa : ibu scundigravida dengan usia kehamilan 22 minggu 4 hari, anak
hidup,
tunggal, intra uterin, puka, keadaan ibu dan janin baik, keadaan jalan
lahir baik.
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada
Masalah potensial : tidak ada
Tindakan segera : tidak ada

Penatalaksanaan
1. Memberikan informasi kepada ibu tentang pemeriksaan yang dilakukan, yaitu:
a. Keadaan umum : Baik
b. Usia kehamilan : 22 minggu 4 hari
c. Tafsiran tanggal bersalin : 28 September 2013
d. Tekanan darah : 110/80 mmHg
e. Denyut nadi : 80 x/menit
f. Pernapasan : 24 x/menit
g. Suhu : 36oC
h. DJJ : 144 x/menit
i. TBJ : 1860 gr
j. Punggung janin berada disebelah kanan perut ibu
2. Memberikan penyuluhan kesehatan tentang:
a. Bodi mekanik ibu hamil
Menjelasakan kepada ibu pengertian bodi mekanik pada ibu hamil yaitu suatu sikap
tubuh yang baik untuk menyesuaikan perubahan tubuh pada ibu hamil terutama
 tulang punggung yang mengalami lordosis. Gunanya untuk membentuk aktivitas
sehari – hari yang aman dan nyaman selam kehamilan, dan menghindari keluhan
sakit punggung dan kram kaki ketika tidur pada malam hari. Beberapa hal yang harus
diperhatikan adalah :
 Pakailah sepatu dengan hak yang rendah/tanpa hak dan jangan terlalu sempit
 Posisi tubuh saat mengangkat beban, yaitu dalam keadaan tegak dan pastikan
beban terfokus pada lengan
 Tidur dengan posisi kaki ditinggikan
 Bangun dari posisi tidur yaitu miring kearah punggung janin kemudian tangan
menahan ditempat tidur atau meraih pegangan yang dapat menopang tubuh untuk
bangun
 Duduk dengan posisi punggung tegak
 Hindari duduk atau berdiri terlalu lama ( ganti posisi secara bergantian untuk
mengurangi ketegangan otot)
b. Gizi pada ibu hamil
- Menjelaskan bahwa pemenuhan gizi pada ibu hamil sangat penting untuk
pertumbuhan janin dan kesehatan ibu selama hamil, menyiapkan cadangan zat
gizi untuk ibu dan bayi, dan menjaga kesehatan yang optimum gizi untuk bayi.
- Menjelaskan prinsip pemenuhan gizi pada ibu hamil, yaitu gizi seimbang artinya
kecukupan gizi selama kehamilan yaitu karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan
mineral terpenuhi. Tambahan energi selama kehamilan sekitar 285 – 300
kalori/hari (2-3 piring) terutama pada trimester 2 dan 3.
- Menjelaskan manfaat dan sumber gizi, yaitu
o Pemenuhan karbohidrat, manfaatnya sebagai sumber energi yang dapat
diperoleh dari sumber makanan gandum, beras, kentang, singkong, ubi jalar,
jagung dan gula.
o Protein bermanfaat untuk membantu dalam memperbesar dan menguatkan
uterus, kelenjar susu, dan jaringan lain, mendukung saat kehamilan,
mempersiapkan saat menyusui. Sumbernya dari daging sapi, ayam,
ikan/makanan laut lainnya, telur, susu, tempe, dan kacang – kacangan.
o Kebutuhan sumber serat dan vitamin ( A, B, C dan D) untuk mempermudah
ekskresi dan meningkatkan kekuatan otot, sumber vitamin bagi tubuh serta
 penambah cairan tubuh didapat dari sumber makanan sayur - sayuran dan buah
– buahan.
o Kebutuhan cairan selama hamil 2,5 – 3 liter/ hari untuk mencegah dehidrasi
dan konstipasi. Jenis mineral yaitu : kalsium, fe, asam folat
- Menjelaskan permasalahan yang mungkin muncul akibat kekurangan nutrisi
selama hamil.
o Pada janin : lahir prematur, lahir meninggal, gangguan pertumbuhan janin,
bayi lahir selamat tetapi ada hambatan pertumbuhan setelah kelahiran
o Pada ibu : anemia, penurunan daya tahan tubuh, perdarahan selama kehamilan
dan persalinan.
c. Kebutuhan Fe pada ibu hamil
- Menjelaskan perubahan yang terjadi pada ibu hamil menyebabkan meningkatnya
kebutuhan zat besi karena selama kehamilan terjadi pengenceran darah yang
normal/fisiologis (hemodilusi). Manfaat zat besi adalah untuk membentuk sel
darah merah yang sangat dibutuhkan oleh ibu hamil guna mencegah terjadiya
anemia selama kehamilan.
- Menjelaskan kebutuhan/ dosis tablet zat besi selama hamil yaitu 90 tablet selama
kehamilan. Efek samping tablet zat besi yaitu akan timbul rasa mual, susah buang
air besar dan warna tinja hitam kecoklatan. Tablet zat besi sebaiknya diminum
pada malam hari menjelang tidur untuk mengurangi efek mual. Diminum dengan
air putih dan bersamaan dengan vitamin C/ buah yang mengandung vitamin C.
Jangan meminum tablet zat besi dengan teh, kopi atau susu karena dapat
menhambat penyerapannya. Simpan tablet zat besi ditempat tertutup dan kering,
jauh dari sumber panas dan matahari.
- Menjelaskan makanan yang mengandung zat besi : sayuran yang berwarna hijau
tua, daging berwarna merah, hati, dan kacang – kacangan.
d. Tanda – tanda bahaya kehamilan
- Menjelasakan tanda – tanda bahaya kehamilan:
o Perdarahan per vagina
o Keluar cairan dari vagina
o Sakit kepala yang hebat
o Ada masalah penglihatan/ penglihatan kabur
o Bengkak pada wajah, tangan dan tungkai
 o Nyeri perut yang hebat
o Bayi kurang bergerak seperti biasanya
- Menganjurkan ibu segera menghubungi tenaga kesehatan yaitu bidan atau dokter
apabila mengalami salah satu dari tanda bahaya tersebut.
3. Memberikan terapi sederhana sesuai kondisi kesehatan ibu:
o Laktas : 2 x 1 tablet/hari
o Tablet Fe : 1 x 1 tablet/hari
o Vit C : 2 x 1 tablet/hari
o B Com : 1 x 1 tablet/hari
4. Menganjurkan ibu mengikuti senam hamil di klinik yang menyediakan fasilitas senam
ibu hamil. Menjelaskan manfaat senam hamil yaitu melancarkan sirkulasi darah, nafsu
makan bertambah, pencernaan menjadi lebih baik, dan tidur menjadi lebih nyenyak.
5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang dua minggu yang akan datang