SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Nomor Telp/HP :
Alamat :

Selaku oran tua/wali* dari :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Semester :

Dengan ini menyatakan menyetujui dan memberikan izin / tidak menyetujui dan tidak
memberikan izin *) kepada anak kami tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan proses
pembelajaran tatap muka di kampus / praktik di lahan praktik *) dengan mematuhui protokol
kesehatan ketat demi mencapai kompetesi sebagai mahasiswa pendidikan tinggi vokasi
kesehatan pada semester Genap Tahun Akademik 2020/2021. Saya mendukung dan tidak akan
menyalahkan pihak manapun serta akan bertanggung jawab atas segala yang terjadi
berhubungan dengan kesehatan anak saya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, dan tanpa
ada palsaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................,........................20
21
Orang Tua/Wali *)

Materai
Rp. 6.000

......................................................

*) Coret yang tidak perlu