FORMAT PENGKAJIAN KMB

Format Pengkajian KMB

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

TanggalPengkajian     : 9 Januari 2011                       NamaMahasiswa        :

TanggalMasuk            : 2 Desember 2010                  NIM                            :
Jam Masuk                  : 08.00 wib                              TandaTangan             :
Ruangan/Kelas            : Bedah (CH)/I.3
NomorKamar             : I.3
NomorRegistrasi        : 616358
DiagnosaMedis          : Ca. Rectum

1.      DATA BIOGRAFI
BiodataPasien
a.       NamaPasien                     : Tn. A
b.      Tempat/TanggalLahir       : 40 thn
c.       Status Perkawinan                        : kawin
d.      Agama                               : islam
e.       SukuBangsa                     : Indonesia
f.       Bahasa Yang Dipakai       : Melayu (Indonesia)
g.      PendidikanTerakhir          : SMA
h.      Pekerjaan                           : Tani
i.        AlamatRumah                  : Desa Sungai Lilin

BiodataPenanggungJawab
a.       Nama                                 : Tn. R
b.      Umur                                 : 25 Tahun
c.       Pendidikan                                    : SMA
d.      Pekerjaan                           : Buruh
e.       Hubungandenganpasien  :AnakKandung

2.      ALASAN MASUK RS:

KliendatangkeRumahSakit RSUD dengankeluhanpadawaktubuang air
besaedisertaidarahsegardanterkadangterdapatberwarnahitam dank lien
jugamenyatakankadangdisertaimualsertamuntah, dandisertainafsumakanjadiberkurang,
lemasdanjugaadaganggua BAB berupadiarebahkanterkadangsusahataupunsulituntuk BAB.
Fesespasienterdapatdarahdancairansepertidiare (BAB) keluardarah.
3.      RIWAYAT KESEHATAN

a.       RiwayatKesehatanSekarang
1.)    KeluhanUtama:......................................................
2.)    RiwayatKesehatanSekarang( PORST)
Pasienmengeluhbuang air
besarterdapatdarahdisertaimuntahpasietampaklemasdandisertainyeripada abdomen.TekanDarah
110/90, nadi 83x/menit. Pola BAB 6 kali/1hari.

b.      RiwayatKesehatanMasaLalu
1.)    Penyakitberat yang pernahdialami    : tidakadapenyakit yang pernahdialami.
2.)    Penyakitkronis yang pernahdialami  :tidakadapenyakit yang pernahdialami
3.)    Alergi                                                  : tidakadaterdapatalergi
4.)    Imunisasi                                             : -
5.)    Kebiasaanmakanobat-obat                : tidakada
6.)    Operasi yang pernahdialami               : tidakpernahmengalamioperasi

c.       RiwayatKesehatanKeluarga
1.)    Susunananggotakeluarga (buat genogram 3 generasi)
2.)    Penyakit yang pernahdideritakeluarga
3.)    Penyakit yang dideritakeluarga
4.)    Hubungankekeluargaandenganpasien

4.      KEBIASAAN SEHARI-HARI

SEBELUM SAAT SAKIT

SAKIT
a.       Nutrisi a.       Nutrisi
3xsehari Polamakan 2xsehari
(polamakan) Minum 6-8 gelassehari
6-8 Porsimakanhanyasetengah
gelassehariminum
Habissatuporsi b.      Istirahat/Tidur
(makan) Tidurhanya 4 jam malam

b.      Istirahat/Tidur c.       Eliminasi
Normal Pola Bab 6xper hari
PolaBak 4xper hari
 c.       Eliminasi Konsitensitinjacairbercampurdarah
Pola Bab 2x sehari
Bakkuranglebih d.      Aktifitas
3xsatu hari Lebihbanykberbaring di tempattidur
Konsintensitinjaker
as e.       Personal Higiene
Klienhanyasekedarmembersihkanataumengelapsebagiantubuhnyade
d.      Aktifitas nganhandukbasah, namunpolasikatgigimenjadi 2x satuhari,
Bekerjabersawah dibantudengankeluarga.

e.       Personal Higiene
Biasanyapasienma
ndi 3xsehari,
dansikatgigisetiap
mandi.

5.      DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPRITUAL

a.       Persepsiterhadappenyakit           : pasienberharapsakitnyadapatdisembuhkan
b.      Suasanahati/perasaan                   : pasienterlihattenangdansabar
c.       DayaKonsentrasi                          : pasienmampuberkonsentrasi
d.      Memori (dayaingat)                     : pasienmampumengingathal-hal yang penting
e.       Orientasi                                        : pasienmampuberorientasidenganlingkungan
f.       Mekanismekoping                        : pasienmampumempertahankankemampuandiri
g.      Konsepdiri                                  
1.)    Gambarandiri                        : pasienmampumenggambarkanperasaannya
2.)    Hargadiri                                : pasienmasihmemilkihargadiridenganbaik
3.)    Ideal diri                                 : pasienberusahauntuk bias sembuh
4.)    Identitasdiri                           : pasiensadarbahwadirinyalagisakit
5.)    Penampilanperan                    : pasien bias diajakkomunikasidenganbaik
h.      Data Sosial                                    : pasiendapatbersosialisasidengnperawatdan yang lain
i.        Data Spritual                                 : pasienselaluingatdenganallahdanberdoa

6.      PEMERIKSAAN FISIK
a.       PenampilanUmum           
1.)    Tingkat Kesadaran                  : compus mentis GCS: 6E:F4M:4
2.)    TinggiBadan                          : 170 cm
3.)    BeratBadan                            : 65 kg
4.)    Ciri-ciriTubuh             : tinggi, berisi
5.)    Lain-lain                                  : -        
b.      Tanda-tanda vital 
1.)    Tekanandarah                         : 110/90 mmHg
2.)    DenyutNadi                           : 62 x per menit
3.)    Suhu                                        : 360 C
4.)    Pernafasan                               : 19 x per menit
                       
c.       Kepaladanwajah
1.)    Struktur                                   : simetris
2.)    Rambut                                   : tumbuhmeratadibagiankepala
3.)    KulitKepala                            : bersih
4.)    Wajah                                      : bulattelur
5.)    Keluhan                                   : -

d.      Mata
1.)    Ketajaman                               : normal, pasienmampumelihatdenganjelas
2.)    Kelopak Mata                         : tidakada edema dansianosis
3.)    Schelera                                   : iterik
4.)    Pupil                                        : reflekterhadapcahaya
5.)    Konjugtiva                              : anemis, terlihatpucat
6.)    Pergerakan Bola Mata             : mampumengikutiarahpandang yang ditentukanperawat
7.)    Lapanganpandang                  : normal 60/60
8.)    RefleksKornea                       : normal jikadiberirangsangan
9.)    Peradangan                             : tidakadaperadangan yang dirasakan
10.)                        Alat Bantu                  : tidakada yang digunakan
11.)                        Keluhan                       : tidakadakeluhanpadamata

e.       Hidung
1.)    Struktur                                   : simetris
2.)    Fungsipenciuman                   : baik, mampumenciumsemua aroma disekitarnya
3.)    Membranmukosa                    : lembab
4.)    Sinus frontalis                         : baik
5.)    Sinus Maksilaris                      : baik
6.)    Perdarahan                              : tidakadapendarahan
7.)    Keluhan                                   : tidakadakeluhan

f.       Telinga
1.)    Struktur                                   : simetris
2.)    Fungsi                                     : baik
3.)    Ceruman                                  : dikit
4.)    CairanTelinga                         : tidakada
5.)    TelingaDalam                         : normal
6.)    TelingaLuar                            : normal
7.)    Alat Bantu                              : tidakmenggunakanalatbantu
8.)    Keluhan                                   : tidakadakeluhan

g.      MulutdanKerongkongan
1.)    Keadaanbibir                          : lembab
2.)    KeadaanGusi                         : baik
3.)    Keadaangigi                           : sedikitkotor
4.)    Keadaanlidah                         : sedikitkotor
5.)    Kemampuanbicara                 : kurang
6.)    Fungsimengunyah                  : normal
7.)    Fungsimenelan                       : sedikitsulit
8.)    Fungsimengecap                    : adaperubahantidkabisamerasakandenganbaik
9.)    Kerongkongan                                    : baik
10.)                        Suara                           : Pelandanterdengarlemas
11.)                        Keluhan                       : tidakada

h.      Leher
1.)    Struktur                                   : simetristidakadaperadangan
2.)    Trakea                                     : tidakadaperadangan
3.)    Kelenjar Thyroid                     : normal tidakadapembengkakkan
4.)    Pena Jugularis                         : membendung
5.)    KelenjarGetahBening           : tidakadapembengkakkan
6.)    Keluhan                                   : tidakada

i.        Dada
1.)    Struktur                                   : simetris
2.)    Payudara                                 : tidakdikaji
3.)    Aksila                                      : normal tidakadabenjolan edema sianosis
4.)    Pernafasan                              
a.       PolaNafas                         : regular
b.      FrekuensiNafas                : 19 x per menit
c.       KualitasNafas                  : normal
d.      BunyiNafas                      : Vesikuler
e.       PenggunaanOtot              : tidakada
f.       Pernafasantambahan        : -
g.      Batuk                                : tidakadabatuk
h.      Sputum                              : tidakada sputum
i.        Keluhan lain                      : tidakadakeluhan
5.)    Cardivaskuler                          :
a.        Ukuranjantung          : tidakdikaji
b.      DenyutJantung           : 83 x per menit
c.       BunyiJantung             : tidakadakelainan (S1S2)
d.      Palpitasi                       : tidakpalpitasi
e.       Edema                         : tidakada edema (pembengkakkan)
f.       Sianosis                       : tidakadasianosis (kebiruan)
g.      Keluhanlainnya          : tidakadakeluhan

j.        Abdomen                                      :
1.)    Struktur              : simetris
2.)    BisingUsus        : normal (11-12 x per menit)
3.)    KeluhanHepar   : normal
4.)    Keadaanlambung: tidakdikaji
5.)    KeadaanGinjal  :tidakdikaji
6.)    Kandungkemih :tidakdikaji
7.)    NyeriTekan       : pasiennyeritekanpada abdomen
8.)    Benjolan             : terdapatbenjolanpada abdomen
9.)    Kembung           : tidakadakembung
10.)      Ascites                        : tidakadapenumpukancairan
11.)      Keluhan lain    : terdapatnyeri

k.      Genitalia
1.)    Laki-laki
a.       Struktur                             : tidakdikaji
b.      Rambut pubis                    : tidakdikaji
c.       Scrotum                             : tidakdikaji
d.      Penis                                  : tidakdikaji
e.       Tentis                                : tidakdikaji
f.       Seksualitas                                    : tidakdikaji
g.      KelainanSeksual               : tidakdikaji
h.      Keluhanlainnya                : tidakdikaji

2.)    Wanita
a.       Struktur                             : tidakdikaji
b.      Rambut Pubis                    : tidakdikaji
c.       Libiamayora                     : tidakdikaji
d.      Libiaminora                      : tidakdikaji
e.       OrivisumUretra                : tidakdikaji
f.       Vagina                               : tidakdikaji
g.      Keputihan                         : tidakdikaji
h.      Peradangan                       : tidakdikaji
i.        Penggunaanalat KB         : tidakdikaji
j.        Keluhan lain                      : tidakdikaji

l.        Rectum
1.)    Struktur                                   : tidak normal
2.)    Pigmentasi                               : coklat
3.)    Hemaroit                                 : adaterdapatbenjolan
4.)    Ekskoriasi                                : kental
5.)    Abses                                      : banyak
6.)    Kistaatau Massa                     : tidakada
7.)    Keluhan                                   : nyeri

m.    Esteremitas
1.)    Atas
a.       Struktur                             : simetris
b.      Kekuatanotot                   : lemah
c.       Tonus Otot                        : normal kembalidalam 4 detik
d.      Rentanggerak                   : terbatas
e.       Kecacatan                         : tidakadakecacatan
f.       Nyeri                                 : tidakadanyeripadaestremitas
g.      TromaAtauFactur            : tidakadatromaataufactur
h.      Persedian                           : normal, bentuksendi normal
i.        Deformitas                                    : normal, tidakdeformitas
j.        Kejang                               : tidakadakejang
k.      GangguanMotorik (Kelumpuahan) : Tidakadagangguan
l.        Pemasangan infuse            : terpasangsebelahkanan RL 20 tetes per menit
m.    Lain-lain                            : -

2.)    Bawah
a.       Struktur                       : simetris
b.      Kekuatanotot             : lemah
c.       Tonus otot                   : normal kembalidalam 5 detik
d.      Keterbatasabgerak     : tidakada
3.)     
n.      Punggung
o.      Kulit

           
7.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

8.      PROGRAM PENGOBATAN MEDIS

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

9.      CATATAN TAMBAHAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
ANALISIS DATA
DATA PENYEBAB MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No SDKI SIKI SLKI

CATATAN KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA CATATAN

TTD
JAM KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
 TUGAS INDIVIDU

MAHASISWA SETELAH DIPAHAMI FORMAT INI, FORMAT TENTANG KBM, MUNGKIN MASIH KURANG
LENGKAP COBA CARI TAMBAHAN – TAMBAHAN YANG BELUM MASUK KE DALAM FORMAT INI,
KEMUDIAN LANJUTKAN DENGAN MENCARI FORMAT ;

1. ANAK
2. BAYI
3. KELUARGA
4. MATERNITAS
5. KOMUNITAS
6. JIWA
7. KGDMB

SELAMAT BEKERJA

TUGAS INI DIKIRIM KE EMAIL TANGGAL 8 MEI 2021 PUKUL 23.59 WIB